腦梗塞一例分享

1、病史病史病史特點病史特點: 1. 51歲男性，既往糖尿病史、飲酒史。歲男性，既往糖尿病史、飲酒史。 2. 主訴：頭暈主訴：頭暈8小時余，加重并行走不穩(wěn)、視物不全小時余，加重并行走不穩(wěn)、視物不全4 小時余。小時余。 3. 患者訴晨起后頭沉、過門時左肩易撞門框，并且自感思維混患者訴晨起后頭沉、過門時左肩易撞門框，并且自感思維混沌、打牌時反應(yīng)遲鈍，易出錯牌。后在騎摩托車過程中摔倒，左沌、打牌時反應(yīng)遲鈍，易出錯牌。后在騎摩托車過程中摔倒，左側(cè)顳部（眶周）著地，且左側(cè)面部及肢體明顯擦傷。側(cè)顳部（眶周）著地，且左側(cè)面部及肢體明顯擦傷。 4. 入院查體：血壓入院查體：血壓111/77mmHg ，神志清楚，言

2、語流利，高級，神志清楚，言語流利，高級皮層功能正常，眼動充分，雙眼向左同向偏盲，左側(cè)肢體共濟運皮層功能正常，眼動充分，雙眼向左同向偏盲，左側(cè)肢體共濟運動笨拙，上肢危重，余（動笨拙，上肢危重，余（-）。）。 頭顱CT診斷：是否為卒中？起病方式、臨床癥狀、診斷：是否為卒中？起病方式、臨床癥狀、體征等體征等 支持。支持。 缺血性卒中：頭顱缺血性卒中：頭顱CT排除出血，支持。排除出血，支持。 腦挫裂傷：摔傷在發(fā)病之后，故與癥腦挫裂傷：摔傷在發(fā)病之后，故與癥狀無關(guān)，但不排除摔傷后有腦挫裂傷情況同狀無關(guān)，但不排除摔傷后有腦挫裂傷情況同時存在。時存在。 故起病時診斷以缺血性卒中為主。故起病時診斷以缺血性卒中

3、為主。 危險因素：糖尿病史明確。危險因素：糖尿病史明確。 病因：大動脈粥樣硬化？病因：大動脈粥樣硬化？ 小血管病變？小血管病變？ 心源性？心源性？ 其他原因？其他原因？ 不明原因？不明原因？ 結(jié)合病史及目前所有輔助檢查考慮大動結(jié)合病史及目前所有輔助檢查考慮大動脈粥樣硬化可能性大（頭顱脈粥樣硬化可能性大（頭顱CT示部分病示部分病灶靠近腦葉）。灶靠近腦葉）。 發(fā)病機制：發(fā)病機制： 考慮動脈考慮動脈動脈栓塞（頭顱動脈栓塞（頭顱CT示有流域性病灶）。示有流域性病灶）。 混合機制不排除（發(fā)病當日天混合機制不排除（發(fā)病當日天氣炎熱，入院時測動態(tài)血壓有時偏低水氣炎熱，入院時測動態(tài)血壓有時偏低水平，故不排除合

4、并低灌注）平，故不排除合并低灌注） 治療：治療： 溶栓：超過時間窗同時患者有腦溶栓：超過時間窗同時患者有腦外傷病史，故不支持。外傷病史，故不支持。 抗栓、他汀、腦保護、適當補抗栓、他汀、腦保護、適當補液。液。 危險因素干預(yù)：血糖調(diào)整。危險因素干預(yù)：血糖調(diào)整。 監(jiān)測生命體征、嚴密觀察病情監(jiān)測生命體征、嚴密觀察病情變化。變化。1. 注意遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。注意遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。 病情變化病情變化 患者于入院當日夜間凌晨三點左右發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢患者于入院當日夜間凌晨三點左右發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，上肢明顯，左手不能持物，上下肢近體無力，上肢明顯，左手不能持物，上下肢近端肌力端肌力3-4級，遠端級，遠端2-3級

5、，病理征未引出。級，病理征未引出。思考思考 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生（患者無全腦癥狀遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生（患者無全腦癥狀 及腦膜刺激癥狀、顱高壓癥狀等，故可能性偏及腦膜刺激癥狀、顱高壓癥狀等，故可能性偏 小，但不能完全排除）。小，但不能完全排除）。 再梗塞或梗塞面積擴大：夜間靜態(tài)加重再梗塞或梗塞面積擴大：夜間靜態(tài)加重 無顱高壓表現(xiàn)，但新出現(xiàn)癥狀與發(fā)病癥狀不為無顱高壓表現(xiàn)，但新出現(xiàn)癥狀與發(fā)病癥狀不為 同一血管分布區(qū)受損表現(xiàn)，常規(guī)一元論不好解同一血管分布區(qū)受損表現(xiàn)，常規(guī)一元論不好解 釋，值得推敲。釋，值得推敲。 怎么辦？怎么辦？ 進一步影像學檢查進一步影像學檢查頭顱頭顱MRI（其對短時間內(nèi)梗塞及出血均（其

6、對短時間內(nèi)梗塞及出血均可有提示，故首選）可有提示，故首選）頭顱頭顱MRI頭顱頭顱MRA頸動脈彩超頸動脈彩超 頭顱頭顱CT分析：分析：頭顱頭顱MRI示：右側(cè)顳頂枕葉腦梗塞（急性）示：右側(cè)顳頂枕葉腦梗塞（急性） 雙側(cè)小腦半球及底節(jié)區(qū)腦梗雙側(cè)小腦半球及底節(jié)區(qū)腦梗頭顱頭顱CT示：示： 雙側(cè)小腦半球，底節(jié)區(qū)，右雙側(cè)小腦半球，底節(jié)區(qū)，右 側(cè)枕葉腦梗塞（排除顱內(nèi)血腫）。頭顱MRI病灶可完全解釋臨床癥狀及體征，但不能用一元論解釋。思考：思考： 怎么用一元論解釋頭顱怎么用一元論解釋頭顱MRI病灶分布特病灶分布特 點？點？ 如果為二元論（大腦中動脈、大腦后動如果為二元論（大腦中動脈、大腦后動 脈病變）解釋，那么病

7、因是什么？脈病變）解釋，那么病因是什么？ 復(fù)習腦部解剖知識：復(fù)習腦部解剖知識： （患者經(jīng)治療三天后偏盲癥狀基本緩解）（患者經(jīng)治療三天后偏盲癥狀基本緩解）解剖解剖視覺傳導(dǎo)通路解剖：視覺傳導(dǎo)通路解剖：總結(jié)：總結(jié)： 結(jié)合臨床情況及解剖情況，頂葉角回、結(jié)合臨床情況及解剖情況，頂葉角回、 顳中回后部及枕葉之間在解剖上無明確界限，顳中回后部及枕葉之間在解剖上無明確界限，而枕葉同時有大腦中動脈的顳枕動脈（供應(yīng)顳而枕葉同時有大腦中動脈的顳枕動脈（供應(yīng)顳上回后部及枕葉的背側(cè)面）及大腦后動脈的頂上回后部及枕葉的背側(cè)面）及大腦后動脈的頂枕動脈（供應(yīng)楔葉、舌回、枕極）、距狀溝動枕動脈（供應(yīng)楔葉、舌回、枕極）、距狀溝動脈（供應(yīng)枕葉背側(cè)面、距狀溝以后部分），故脈（供應(yīng)枕葉背側(cè)面、距狀溝以后部分），故用一元論解釋，考慮為大腦中動脈供血區(qū)（優(yōu)用一元論解釋，考慮為大腦中動脈供血區(qū)（優(yōu)勢可能性大）或患者視野缺損癥狀為顳葉缺血勢可能性大）或患者視野缺損癥狀為顳葉缺血所致。所致。危險因素：糖尿病危險因素：糖尿病病因：大動脈粥樣硬化病因：大動脈粥樣硬化發(fā)病機制：混合機制發(fā)病機制：混合機制（動脈（動脈-動脈栓塞及低動脈栓塞及低 灌注血栓清除能力下降）灌注血栓清除能力下降）依據(jù)：頭顱依據(jù)：頭顱MRI存在流存在流域性病灶且病灶多在內(nèi)域性病灶且病灶多在內(nèi)分水嶺區(qū)域，呈串珠樣。分水嶺區(qū)域，呈串珠樣