深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)

1、為了提高護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率 為0,確實(shí)提高根底護(hù)理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護(hù)理管理小組。一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護(hù)理管理小組組長(zhǎng)：于倩倩副組長(zhǎng)：尤寒月成 員：姜姝 尤寒月 陳瓊楊建榮唐家媛二、工作方案、制定工作職責(zé)，明確分工1、根據(jù)我院具體工作實(shí)際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分工管理， 小組成員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。二、標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓評(píng)估及上報(bào)工作1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)深靜脈血栓評(píng)估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。2、鼓勵(lì)深靜脈血栓上報(bào)，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防措施及上報(bào)工作。3、標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓上報(bào)流程，副組

2、長(zhǎng)每月底統(tǒng)計(jì)科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報(bào) 護(hù)理部。4、根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過(guò)干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。三、強(qiáng)化科內(nèi)護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理1、加強(qiáng)組員自身學(xué)習(xí)，跟進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理新理念并及時(shí)分享和更新。2、提高護(hù)士收集案例意識(shí)，對(duì)深靜脈血栓護(hù)理的成功案例進(jìn)行全員分享三、職責(zé)：1、對(duì)全科護(hù)士有針對(duì)性的舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)講座及培訓(xùn)。2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進(jìn)行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)工作。4、對(duì)科室深靜脈血栓護(hù)理管理進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括： 1評(píng)估深靜脈血栓預(yù) 防、處理措施的可行性、落實(shí)情況及預(yù)防。 2深靜脈血栓

3、的記錄情況。5、小組成員應(yīng)做到： 1督查護(hù)士對(duì)患者評(píng)估分值是否正確，評(píng)估預(yù)防措施 實(shí)施情況 2指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)工作。 3假設(shè)發(fā)生 深靜脈血栓小組成員及時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況 , 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。6、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的深靜脈血栓護(hù)理方法。7、護(hù)士長(zhǎng)每天查看深靜脈血栓病人 , 起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。8、每月統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意 見(jiàn)，催促落實(shí)并有工作紀(jì)錄。概念的理解靜脈血栓栓塞癥 是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥肺栓塞PTE的最常見(jiàn)類型，引

4、起 PTE的血栓主要來(lái)源于DVT DVT與 PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成DVT :指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜 脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)。1856年德國(guó)病理學(xué)家提出深靜脈血栓形成的三大因素即“Virchow三聯(lián)征：血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變。DVT的機(jī)理：血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢?；顒?dòng)受限或癱瘓，靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，cvc瓣膜置換，動(dòng)脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷。凝血功能改變：麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激

5、活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸?血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。?血栓形成過(guò)程中，首先是白細(xì)胞的聚集，其次是血小板，隨著血小板與血管 內(nèi)膜接觸時(shí)機(jī)的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。? 血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長(zhǎng)蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或 血栓與靜脈壁粘連并逐漸機(jī)化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。? 血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深 靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致 :1、 大面積栓塞 50%的肺循環(huán)：-嚴(yán)重缺氧-心血管功能衰竭- 死亡2、有病癥的非大面積栓塞：-呼吸衰竭3、無(wú)病癥P

6、E;-肺動(dòng)脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1 、中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。 臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫 脹明顯，皮溫及體溫均升高。? Homa ns征陽(yáng)性：即為患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈 時(shí)，腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉 而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，弓I起小腿肌肉深部疼痛Homa nS征陽(yáng)性? Neuhofs 征陽(yáng)性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs 征陽(yáng)性 即腓腸肌壓迫試驗(yàn) 。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白股白腫和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；假設(shè)繼續(xù)開(kāi)展、肢體極度腫脹而壓迫下肢

7、動(dòng)脈并出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡、 皮膚溫度明顯降低并呈青紫色 股青腫如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈壞疽。 DVT的預(yù)防-根本預(yù)防11、評(píng)估： 高危人群，責(zé)任護(hù)士做好宣教。2、保護(hù)好下肢血管： 防止反復(fù)穿刺，盡量縮短扎止血帶時(shí)間，輸注刺激性強(qiáng) 或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護(hù)好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作： 輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補(bǔ)液： 時(shí)間、方法、劑量、液量，防止血液黏度增加。DVT的預(yù)防-根本預(yù)防21、有效抬高患肢： 2030 度，膝關(guān)節(jié)屈膝 15 度。不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊 枕，以免影響小腿深靜脈回流。2

8、、病情觀察： 評(píng)估下肢腫脹程度和足背 A 搏動(dòng)，顏色，皮溫，感覺(jué)有無(wú)疼痛。 定時(shí)對(duì)雙下肢周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng) /4 、對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者DVT的預(yù)防-根本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣 : 防止久坐久站，多飲水，多活動(dòng)下肢 2、戒煙、酒DVT的預(yù)防-物理預(yù)防? 優(yōu)點(diǎn)： 1、減少出血的并發(fā)癥 2、解決 Virchow 三聯(lián)征的三個(gè)因素：凝血功能改變、 保護(hù)血管壁、防止血液淤滯。梯度壓力襪 (TED)： 稱抗血栓襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉。興梯度壓力為18、14

9、、8、10、8 mmHg血流增加了 138%梯度壓力襪(TED):測(cè)患者小腿肚周長(zhǎng)、大腿根周長(zhǎng)、腿長(zhǎng)選擇大小適宜的長(zhǎng) 腿襪； 確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如；每日檢查適合程度； 不要向下 翻折；每日脫下時(shí)間 30min。TED使用考前須知：三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè)，確保正確的T.E.D.尺寸 選擇，以保證最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥： 預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的 復(fù)發(fā)禁忌癥：?在腿部有以下疾患的a皮炎；b靜脈結(jié)扎剛手術(shù)后；c壞疽；d皮膚移植? 嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。? 充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。? 嚴(yán)重的腿部畸形

10、不能適宜穿著。? 腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。? 對(duì)產(chǎn)品的材料過(guò)敏。 間歇式充氣加壓裝置 IPC IPC 即壓力抗栓泵采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加 240%時(shí)最正確的壓力梯度是踝部 45mmHg 小腿 40 mmHg 大腿 30 mmHg興預(yù)防Virchow '三聯(lián)征的兩大因素：血液淤滯和血液凝結(jié)。DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防? 常用藥物 ? 有普通肝素 ? 低分子肝素 ? 阿司匹林、華法林、 ? 中藥DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防低分子肝素 (LMWH) - 抗凝治療的首選藥物? 抗凝作用強(qiáng)；? 出血發(fā)生率低； ? 生物利用度高； ? 臨床應(yīng)用平安； ? 副作用 少。DVT的治療? DVT

11、的治療方法有制動(dòng)、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等；?溶栓及抗凝是治療DVT的主要方法。? 制動(dòng)：主要為臥床休息和抬高患肢， 臥床休息以制動(dòng)， 防止血栓脫落繼發(fā) PTE，患肢位置宜高于心臟平面 2030cm膝關(guān)節(jié)放于510°微屈曲位，時(shí)間一般為 10d 左右，開(kāi)始下床時(shí)均穿彈力襪或彈力繃帶。? 溶栓治療 : 一旦明確診斷， 立即應(yīng)用有效的溶栓藥物， 主要應(yīng)用尿激酶 (UK) 及重組鏈激酶 (r -SK) 。 3d ( 特別是 24 h) 以內(nèi)的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶 栓的最好適應(yīng)證。? 抗凝治療:低分子肝素鈉注射液： 0.3ml 低分子肝素鈉皮下注射，每日 2次， 間隔

12、12小時(shí)， 57 d 的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑 3-6 個(gè)月成為目前 公認(rèn)的初始治療方案。皮下注射：？部位：臍上下5cm臍周左右10cm?手法：局部皮膚捏起，形成皺折? 進(jìn)針：垂直進(jìn)針 1cm? 按壓：干棉球壓迫 5 分鐘 ? 宣教：左右交替注射DVT的治療評(píng)估表 ： 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表? 體重指數(shù) BMI Body Mass Index 即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切 相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。?體重指數(shù)BMI二體重kg/身高m2深靜脈血栓DVT Autar評(píng)分表住院號(hào)：科室：病區(qū)：年齡：床號(hào)：年齡相關(guān)周歲評(píng)分體型 / 肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)

13、 2)1 . 10-300體型BMI評(píng)分2. 31-4011.體重缺乏16-1803. 41-5022.體重適中20-2514. 51-6033.超重26-3025. 61-7044.肥胖31-4036. >7055.過(guò)度肥胖>404運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類能走動(dòng)0口服避孕藥：評(píng)分運(yùn)動(dòng)受限需要輔助工具120-35 歲1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限需他人協(xié)助2>35歲2輪椅3激素替代治療2完全臥床4懷孕及產(chǎn)褥期3易栓癥4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分評(píng)分工程僅限術(shù)前評(píng)分1 .小手術(shù)<30分鐘1頭部損傷12擇期大型手術(shù)2胸部損傷13.急診大手術(shù)3脊柱損傷24.胸部手術(shù)3盆

14、腔損傷35.婦科手術(shù)3下肢損傷46 腹部手術(shù)37 .泌尿外科手術(shù)、38.神經(jīng)外科手術(shù)39 骨科手術(shù)腰部以下4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)工程評(píng)分評(píng)分評(píng)估說(shuō)明潰瘍性結(jié)腸炎1入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。紅血球增多癥2評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)打 “V,評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；靜脈曲張3總分：慢性心臟疾病3評(píng)估人：護(hù)士簽名急性心肌堵塞4日期：護(hù)理記錄日期惡性腫瘤活性5腦血管意外6DVT病 史7評(píng)估方案預(yù)防策略評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分類低危：走動(dòng)+梯度彈力襪< 10低?？谥形＃禾荻葟椓σm+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)11-14中?？诟呶＃禾荻葟椓σm+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)> 15高?？陬A(yù)防措施：1、根本措施：抬高患肢、踝關(guān)

15、節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒酒戒煙、多飲水、保持大 便通暢、早下床活動(dòng)。都能做到口局部做到口不能做到口2、 物理措施：間歇充氣加壓裝置使用口拒絕使用 口3、 藥物措施：低分子肝素皮下注射口華法林口服口深靜脈血栓DVT評(píng)估流程:I恵看入陳.I責(zé)任護(hù)士筑費(fèi)進(jìn)彳T DVT鳳險(xiǎn)評(píng)怙*|高危+ J(告知床位醫(yī)生井對(duì)事屬迸行宜教|塞屬整曙DVT預(yù)防皆知書.|1探據(jù)評(píng)宦世行相應(yīng)的 m-r預(yù)陸捕施 IDVT的護(hù)理 1.觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的溫度、色澤和感覺(jué)，每日測(cè)量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑相比擬，以判斷療效，測(cè)量應(yīng)注意平面

16、誤差，可分別在髕骨上緣15cm脛骨結(jié)節(jié)下緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差。2.抬高患肢：患肢高于心臟平面 20-30cm,以利于靜脈回流，減輕水腫。3. 臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。4保持大便通暢，防止用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。5. 疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。6. 止痛措施前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄。7. 用藥護(hù)理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況8. 觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血情況9. 定時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，出凝血時(shí)間。10. 每次用藥后應(yīng)記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑11. 假設(shè)出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)

17、助處理，包括立即 停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時(shí)輸新鮮血。12. 尿激酶 / 鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥物，使用時(shí) 應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥 預(yù)防栓塞? 臥床休息：急性期絕對(duì)臥床 10-14 天，禁 止按摩。? 肺栓塞：假設(shè)患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等，立即平臥、給予高濃 度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。DVT病人的健康教育? 保護(hù)靜脈 長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，防止在同一部位反復(fù)穿刺。? 服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)、便血、血尿等及時(shí)就診。?防止穿緊身褲，防止久坐久站；多飲水、多活動(dòng)下肢，可以防止DVT的復(fù)發(fā)? 加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水， 大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便? 定時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生。 ? 術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可以預(yù)防 DVT 的發(fā)生，小腿肌肉 -腓腸肌泵被稱為人體“第二心臟 ，緩解期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 可獲得良好的效果踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢血栓治療儀 ?飲食宜清淡、低脂、低糖、 低膽固醇、 高蛋白、高熱量、 高維生素，以免增加血液粘度， 而致疾病復(fù)發(fā)。? 糾 正某些不良生活習(xí)慣：戒煙、減肥、體育鍛煉、防止長(zhǎng)途旅行車、飛機(jī) 、 經(jīng)