中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病-.ppt

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病真菌、螺旋體、寄生蟲感染CNS真菌感染人類真菌病有以下四個類型：n表淺真菌病n深部或全身真菌病n機會性感染真菌病n亞急性真菌病血行播散炎癥膿腫肉芽腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染n隱球菌感染n念珠菌感染n曲 霉 病新型隱球菌性腦膜炎Cryptococcus meningitisn深部真菌病中最常見的類型n為新型隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致n侵犯腦膜（或腦實質(zhì)）的亞急性或慢性炎癥n以亞急性或慢性顱內(nèi)壓增高為主要臨床特征機體免疫力降低病因與發(fā)病機制n致病菌致病菌：新型隱球菌（是一種溶組織酵母型真菌，易 于干燥的堿性和富含氮質(zhì)土壤中繁殖）n傳染源傳染源：含有致病菌的塵土是人類新型隱球菌感染

2、的 主要傳染源n發(fā)病機制發(fā)病機制：n誘發(fā)因素誘發(fā)因素：機體免疫力低下致病菌塵埃呼吸道帶莢膜的致病性隱球菌，于肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)性病灶血循播散CNS炎性肉芽腫病理n肉眼肉眼：腦腫脹、腦膜充血，蛛網(wǎng)膜下腔可見膠凍狀滲出物膠凍狀滲出物n鏡下鏡下：化膿性病變化膿性病變（早期）：$軟腦膜滲出，大量單核細胞及淋巴細胞侵潤，滲出物積聚在蛛網(wǎng)膜下腔$小血管內(nèi)皮炎，出現(xiàn)局部組織缺血及軟化，于基底核和丘腦形成多發(fā)性小囊腫和膿腫炎性肉芽腫炎性肉芽腫（晚期）：多發(fā)性腦膜及腦實質(zhì)內(nèi)局灶性肉 芽腫 臨床表現(xiàn)n年齡及性別年齡及性別：3060Yn致病條件：致病條件：1、病史：Tumor、慢性消耗性疾病、免疫功能低下、大 劑量使用抗

3、生素或免疫抑制劑；2、養(yǎng)鴿及與鴿糞密切接觸史n起病方式起病方式：緩慢起病、間歇性頭痛，低熱n臨床癥狀臨床癥狀：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激征n病程病程：病情遷延，易誤診輔助檢查n血液：血液：早期正常；晚期出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等n腦脊液檢查腦脊液檢查：v壓力350mmH2o，vcell在500106/L以內(nèi)，以單核細胞增高為主，生化：Pr高達12g/L，Glu、CL早期正常，晚期降低，v細菌學檢查：墨汁染色可檢新型隱球菌墨汁染色可檢新型隱球菌；細菌培養(yǎng)n影像檢查：影像檢查：CT：腦腫脹、腦積水MRI：除上述表現(xiàn)外，有廣泛腦膜增強信號診斷要點n亞急性、慢性起病的頭痛患者，伴有低熱、惡亞急性、慢性起病的

4、頭痛患者，伴有低熱、惡心、嘔吐及腦膜刺激征心、嘔吐及腦膜刺激征n腰穿證實顱內(nèi)壓增高，腰穿證實顱內(nèi)壓增高，CSF呈腦膜炎改變，呈腦膜炎改變，CSF涂片墨汁染色發(fā)現(xiàn)大量帶莢膜的新型隱球涂片墨汁染色發(fā)現(xiàn)大量帶莢膜的新型隱球菌菌n影像學檢查可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)散在的局限性炎癥影像學檢查可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)散在的局限性炎癥或廣泛的腦膜增強反應(yīng)或廣泛的腦膜增強反應(yīng)n注意患者的既往病史、用藥史及動物接觸史注意患者的既往病史、用藥史及動物接觸史鑒別診斷n結(jié)核性腦膜炎n細菌性腦膿腫n腦 囊 蟲 病n癌 性 腦 膜 病治療n抗真菌藥物治療抗真菌藥物治療：1、兩性霉素B（首選藥）2、5FC3、氟康唑n對癥治療對癥治療：1、降低

5、顱內(nèi)壓2、處理不良反應(yīng)3、保證熱量及營養(yǎng)鞘內(nèi)注射兩性霉素Bn總計量20mgn0.05-0.1mg 0.25mg 0.75mg 1mg,2-3次/wn具體用法：0.05-0.1mg+地塞米松25mg混合于5ml注射用水中，抽出5ml腦脊液混合，以1/5推入椎管內(nèi)，反復多次之后將藥物全部注入椎管內(nèi)。5FC50100mg/kg,以生理鹽水配成1的溶液靜滴，Qd或分四次口服氟康唑n50-100mg靜點，Qdn100-200mg,p.o,bid停藥標準n療程3個月以上nCSF涂片或培養(yǎng)連續(xù)4次陰性預(yù)后n病死率：2530n留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥鼻眼腦型毛霉菌病mucormycosis概述n由毛霉目真

6、菌中的毛霉菌感染所致的急性或慢性真菌病n人類感染一般首先侵犯鼻腔、肺部或皮膚，經(jīng)局部擴散或血行播散后累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)n嚴重的真菌感染n患病率僅次于新型隱球菌腦膜炎病因與發(fā)病機制n毛霉菌為廣泛存在于自然界中的腐生菌，為條件致病菌，導致人和動物感染主要為毛霉屬和根霉屬n其孢子可通過呼吸道、消化道和皮膚粘膜進入人體，在鼻腔、鼻旁竇或眼眶周圍軟組織中繁殖，侵犯血管導致血管閉塞引起周圍組織壞死和化膿性改變n易發(fā)生于免疫功能低下、長期使用廣譜抗生素和免疫抑制劑的患者病理n血管壁壞死和毛霉菌菌絲所致的栓塞：毛霉菌對于血管和血管壁具有親嗜性 n化膿性炎癥反應(yīng)和炎性肉芽腫形成臨床表現(xiàn)n鼻腔和鼻旁竇組織出現(xiàn)黑色壞

7、死鼻腔和鼻旁竇組織出現(xiàn)黑色壞死n眼眶蜂窩組織炎眼眶蜂窩組織炎n海綿竇損害海綿竇損害：、 顱神經(jīng)損害 顱神經(jīng)損害 同側(cè)頸內(nèi)動脈受累n腦膜、腦實質(zhì)受累腦膜、腦實質(zhì)受累輔助檢查n查找菌絲查找菌絲n病原菌培養(yǎng)病原菌培養(yǎng)nLP：壓力增高；N增高為主；Glu有一定有一定 程度的增加程度的增加 CSF細菌學檢查n頭部正側(cè)位線及鼻旁竇頭部正側(cè)位線及鼻旁竇X線線nCT檢查檢查n MRI檢查檢查：鼻旁竇、眼眶內(nèi)、海綿竇、顱底腦膜及 腦實質(zhì)的病灶呈長T1、長T2信號，且有 一定的占位效應(yīng)，伴明顯強化，可發(fā)現(xiàn) 顱外向顱內(nèi)侵潤的病灶nDSA：可見頸內(nèi)動脈受壓或閉塞診斷要點n關(guān)注病史：慢性消耗性疾病、眼及頭面部外傷、惡性

8、腫瘤、長期使用廣譜抗生素及免疫抑制劑n鼻、眼和鼻旁竇損害的特征n多顱神經(jīng)和海綿竇損害n腦膜和腦實質(zhì)損害n實驗室檢查證據(jù)鑒別診斷n腦膿腫n非特異性肉芽腫n鼻咽癌治療n抗真菌藥物治療n高濃度氧治療：2個大氣壓以上的純氧及 高壓氧治療n外科手術(shù)治療預(yù)后n病死率：8090n起病兇險，預(yù)后不良腦曲霉菌病腦曲霉菌病n曲霉菌?。╝spergillosis）是由曲霉菌屬真菌引起的表淺和深部真菌病n致人類感染的是條件致病菌： 煙曲霉（A.fumigatus） 黃曲霉（A.flavus）病因及發(fā)病機制n病因：病因： 條件致病性曲霉菌在機體抵抗力降低時，可在感染的局部組織迅速生長繁殖，形成分支狀呈放射狀排列的假性菌

9、絲，為感染的典型特征n感染途徑：感染途徑： 1、呼吸道 血行播散 2、眼、鼻旁竇直接侵入n發(fā)病機制：發(fā)病機制：1、對曲霉菌入侵過程的急性過敏反應(yīng)2、消化道對曲霉菌素污染食物的慢性中毒反應(yīng)3、曲霉菌繁殖導致的急性和亞急性組織炎癥和壞死反應(yīng)病理n主要為眼、鼻、顱內(nèi)的出血壞死和化膿病灶出血壞死和化膿病灶。n壞死組織中可見大量呈放射狀排列的曲霉菌菌絲和孢曲霉菌菌絲和孢子子，在HE染色涂片上呈蘭色，在PAS涂片上呈紅色n顱外病灶顱外病灶： 眼、鼻旁竇的局部肉芽腫、化膿性和壞死性病灶。菌絲可導致小動脈內(nèi)血栓形成、栓塞及破裂出血n顱內(nèi)病灶顱內(nèi)病灶： 前顱窩、中顱窩的炎性肉芽腫或真菌性膿腫，腦膜及腦實質(zhì)的急性

10、滲出性炎癥，小動脈內(nèi)有真菌性動脈瘤、血栓及栓塞、臨床表現(xiàn)n肺曲霉病血行播撒性腦曲霉病n眼曲霉病侵入顱內(nèi)所致腦曲霉病n鼻旁竇曲霉菌病侵入顱內(nèi)所致腦曲霉菌病輔助檢查n查找病原菌查找病原菌：可見有分支形成的曲霉菌 菌絲和分生孢子頭n真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)nX線檢查：肺片狀或結(jié)節(jié)狀陰影 眼周圍有骨質(zhì)破壞 鼻旁竇像額竇或上頜竇內(nèi)炎 性占位性病變n腰穿檢查腰穿檢查：糖、氯化物正?；蛏缘停籆SF培養(yǎng)影像學檢查nCT平掃：局部炎性軟組織影 CT骨窗：骨質(zhì)破壞nMRI：前顱窩和腦實質(zhì)內(nèi)呈長T長T2信號，周圍明顯水腫，增強后呈環(huán)形強化。n典型病例n典型影像學資料及描述診斷要點n病史（誘發(fā)因素）n在眼、鼻或全身曲霉菌病臨

11、床表現(xiàn)基礎(chǔ)上的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀n影像學檢查證實有顱外和顱內(nèi)密切相關(guān)的炎性病灶，并有眼、鼻旁竇和前顱窩的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)n病灶分泌物中查出有特征性的曲霉菌菌絲和孢子，真菌培養(yǎng)有大量的黃綠色曲霉菌菌落生長治療n同前預(yù)后n預(yù)后差n病死率高神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染螺旋體（spirochete）n定義：介于細菌和原蟲之間的單細胞微 生物。n有致病性并可累及神經(jīng)系統(tǒng)的螺旋體：密螺旋體：syphilis-導致真皮、皮下組 織和血管內(nèi)皮炎癥和壞死疏螺旋體：borrelia-Lyme disease鉤端螺旋體：leptospiosis-發(fā)熱、炎癥和壞死神經(jīng)系統(tǒng)梅毒概述v古老的性傳播疾病v我國在5060年代已經(jīng)基本消滅v近

12、30年來死灰復燃，并有逐漸增加的趨勢病因n致病病原體：蒼白螺旋體n主要存在于患者的分泌物和體液中，在體外不易存活，有較強傳染性 獲得性梅毒：性接觸感染 先天性梅毒發(fā)病機制n獲得性梅毒是梅毒螺旋體通過完整或破損的皮膚或黏膜進入體內(nèi)n于局部以分裂方式增殖n不產(chǎn)生內(nèi)外毒素n390天潛伏期n早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒 感染后出現(xiàn)臨床癥狀的最初2年。其特征如下：早期梅毒早期梅毒n期梅毒期梅毒： 螺旋體于感染部位經(jīng)過數(shù)周增殖，于外生殖器、肛周、口周形成單個或多發(fā)的硬結(jié)或暗紅色丘疹，表面形成潰瘍（硬下疳），局部淋巴結(jié)腫大，持續(xù)48周。n期梅毒：期梅毒： 硬下疳出現(xiàn)后28周，螺旋體經(jīng)血液或淋巴循環(huán)到全身組織及

13、器官，此時血清學檢查呈陽性晚期梅毒人體感染梅毒螺旋體并出現(xiàn)臨床癥狀2年后病情緩慢進展，累及多處組織和器官，可分為以下臨床類型：n自愈自愈n持續(xù)隱伏狀態(tài)持續(xù)隱伏狀態(tài)n期梅毒期梅毒期梅毒多發(fā)生于感染后320年nCNS受累受累：20 感染后37年可發(fā)生腦膜及腦、脊髓的血管病變；1020年發(fā)生腦實質(zhì)和脊髓病變。n心血管受累心血管受累：14 1030年中出現(xiàn)閉塞性動脈內(nèi)膜炎n皮膚和骨關(guān)節(jié)受累皮膚和骨關(guān)節(jié)受累： 15 出現(xiàn)皮膚、皮下組織和骨的慢性肉芽腫病理改變n腦和脊髓膜的慢性炎癥：腦和脊髓膜的慢性炎癥： 見于感染后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)的期和期梅毒患者。腦和脊髓膜出現(xiàn)血管周圍以淋巴細胞和漿細胞為主的炎性侵潤、小動

14、脈炎、顆粒狀室管膜炎和顱底蛛網(wǎng)膜增厚。病理改變n腦和脊髓血管閉塞性動脈內(nèi)膜炎腦和脊髓血管閉塞性動脈內(nèi)膜炎v見于期梅毒患者v主要累及腦實質(zhì)、腦神經(jīng)、腦膜和脊髓膜的血管v鏡下呈慢性閉塞性血管內(nèi)膜炎癥改變，閉塞血管周圍的腦和脊髓組織發(fā)生缺血性壞死，神經(jīng)元減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生 病理改變n大腦皮質(zhì)萎縮大腦皮質(zhì)萎縮n脊髓后根和后索變性脊髓后根和后索變性n腦神經(jīng)的軸索變性（腦神經(jīng)滋養(yǎng)血管的腦神經(jīng)的軸索變性（腦神經(jīng)滋養(yǎng)血管的炎癥所致）炎癥所致）臨床表現(xiàn)n無癥狀性神經(jīng)梅毒n梅毒性腦脊髓膜和血管損害n梅毒性腦和脊髓實質(zhì)損害n先天性神經(jīng)梅毒無癥狀性神經(jīng)梅毒n多見于早期梅毒n除皮膚和有關(guān)臟器損害的臨床表現(xiàn)外，從未出現(xiàn)N

15、S癥狀及體征n血清學實驗陽性n占各個時期梅毒患者的840梅毒性腦脊髓膜和血管損害梅毒性腦膜炎:v以發(fā)病數(shù)月或1年內(nèi)的期梅毒患者多見。也可見于梅毒隱伏狀態(tài)下再次出現(xiàn)皮疹者v臨床癥狀：高顱壓、全腦損害表現(xiàn)、多顱神經(jīng)損害（Argyll-Robertson瞳孔）梅毒性腦脊髓血管?。簐多發(fā)生于晚期梅毒患者v在發(fā)病的530年的病程中可反復多次出現(xiàn)腦或脊髓的缺血發(fā)作或癲癇發(fā)作v突發(fā)或緩慢起病梅毒性腦和脊髓實質(zhì)損害nDementia paralytica:n多發(fā)生于發(fā)病后330年患者，男性多見n緩慢起病，表現(xiàn)為器質(zhì)性精神?。ㄖ悄芗熬裥袨檎系K）n神經(jīng)系統(tǒng)定位損害癥狀：構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、強哭、強笑、步態(tài)異常、

16、震顫、癲癇發(fā)作及一過性肢體活動障礙nNS定位損害體征： Argyll-Robertson瞳孔、視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹、面肌和舌肌震顫、假性球麻痹、腱反射亢進、病理反射脊髓癆（tabes dorsalis）n多發(fā)生在發(fā)病1030年男性晚期梅毒患者n深感覺障礙性共濟失調(diào)（脊髓后根后索變性）n主要臨床表現(xiàn)：肢體閃電樣疼痛、感覺性共濟失調(diào)、括約肌功能障礙（感覺障礙性膀胱、直腸括約肌功能障礙）、感覺異常（腰部束帶感）、胃和內(nèi)臟危象、其他（視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹、耳聾和神經(jīng)性關(guān)節(jié)、膝腱和跟腱反射消失、陽痿）先天性神經(jīng)梅毒n早期先天性梅毒：早期先天性梅毒： 生后312周出現(xiàn)皮疹n晚期先天性梅毒：晚期先天性梅

17、毒： 生后24歲發(fā)病，導致特征性的桑葚齒、馬鞍鼻、虹膜炎、角膜炎、神經(jīng)性耳聾和關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良及精神遲滯輔助檢查n梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查n組織活檢病理檢查組織活檢病理檢查n梅毒螺旋體抗原血清試驗：梅毒螺旋體抗原血清試驗：n熒光螺旋體抗體吸收（FTA-ABS）:檢測特異性的IgG抗體，早期100陽性率，晚期98陽性率，可持續(xù)10年。假陽性率0.180.26，主要見于自身免疫病患者n非梅毒螺旋體抗血清試驗非梅毒螺旋體抗血清試驗n腰穿檢查腰穿檢查n神經(jīng)影像學檢查神經(jīng)影像學檢查診斷要點n病史n腦膜損害（早期梅毒）n腦、脊髓實質(zhì)損害（晚期梅毒）n血清學試驗陽性nCSF血清學

18、試驗陽性n神經(jīng)影像學檢查鑒別診斷nSLE： 50患者可出現(xiàn)CNS受累及癥狀，可出現(xiàn)梅毒血清學試驗假陽性（APS）nBeche: 病因不明的全身多系統(tǒng)組織和器官的小血管炎和血栓閉塞性疾病nAIDS癡呆綜合征nAlzheimer病n亞急性聯(lián)合變性治療nPenicillin：n各個時期的首選藥物n480萬u，每日一次，10天一個療程，間隔兩周再給予第二個療程n其他抗生素：紅霉素n腎上腺皮質(zhì)激素： 僅用于預(yù)防和治療因在短時間內(nèi)殺死大量梅毒 螺旋體釋放出來的異體蛋白所致的赫氏反應(yīng)。萊姆病萊姆病（LymeLyme Disease Disease）n萊姆病是由伯氏疏螺旋體伯氏疏螺旋體（Borrelia bu

19、rgdorferi sensu lato）感染所致的多系統(tǒng)損害性傳染病。主要經(jīng)蜱叮咬人、畜而傳染。n萊姆病在我國分布相當廣泛、發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)復雜多樣，對人類危害嚴重，是一種對人群健康危害嚴重的媒介傳染媒介傳染病病。疾病的發(fā)展史疾病的發(fā)展史n1909年歐洲有學者首次報告患者被蜱叮咬后發(fā)生的慢年歐洲有學者首次報告患者被蜱叮咬后發(fā)生的慢性游走性紅斑。性游走性紅斑。n1977年由年由Steere報告在美國康涅狄克州萊姆鎮(zhèn)流行的報告在美國康涅狄克州萊姆鎮(zhèn)流行的青少年關(guān)節(jié)炎是一種獨立的疾病，稱為萊姆關(guān)節(jié)炎。青少年關(guān)節(jié)炎是一種獨立的疾病，稱為萊姆關(guān)節(jié)炎。 n1982年年Burgdorfer首次從蜱中發(fā)現(xiàn)

20、和分離出萊姆病螺首次從蜱中發(fā)現(xiàn)和分離出萊姆病螺旋體。旋體。n1984年年Johnson根據(jù)其基因和表型特征命名為伯格多根據(jù)其基因和表型特征命名為伯格多弗疏螺旋體（弗疏螺旋體（Borrelia burgdorferi）。）。n隨后的調(diào)查研究表明該病是一種能引起人體多系統(tǒng)器官隨后的調(diào)查研究表明該病是一種能引起人體多系統(tǒng)器官損害的全身感染性疾病，命名為萊姆病。損害的全身感染性疾病，命名為萊姆病。 我國的研究近況我國的研究近況n經(jīng)蜱叮咬后出現(xiàn)的紅斑、發(fā)熱等癥狀，曾被誤認為是過經(jīng)蜱叮咬后出現(xiàn)的紅斑、發(fā)熱等癥狀，曾被誤認為是過敏或森林腦炎；關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損害則被誤敏或森林腦炎；關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)和

21、心血管損害則被誤診為風濕或其他病癥。診為風濕或其他病癥。n1987年，從病原學上證實，上述癥狀是萊姆病。年，從病原學上證實，上述癥狀是萊姆病。n經(jīng)血清流行病學調(diào)查證實，我國有經(jīng)血清流行病學調(diào)查證實，我國有26個省市、自治區(qū)個省市、自治區(qū)的人群存在萊姆病的感染。的人群存在萊姆病的感染。n病原學研究證實，病原學研究證實，17個省市、自治區(qū)存在萊姆病的自個省市、自治區(qū)存在萊姆病的自然疫原地，人群中有萊姆病的發(fā)生和流行。然疫原地，人群中有萊姆病的發(fā)生和流行。病因病因n病原體為伯氏疏螺旋體。由攜帶此病原病原體為伯氏疏螺旋體。由攜帶此病原體的硬蜱叮咬而發(fā)病。體的硬蜱叮咬而發(fā)病。發(fā)病機制發(fā)病機制 萊姆病螺旋

22、體侵入機體后，可引起多器萊姆病螺旋體侵入機體后，可引起多器官、多系統(tǒng)損害。其致病作用是多因素官、多系統(tǒng)損害。其致病作用是多因素共同作用的結(jié)果。共同作用的結(jié)果。局部致病機理局部致病機理n病原體侵入皮膚，引起周圍皮膚的紅色斑丘疹，病原體侵入皮膚，引起周圍皮膚的紅色斑丘疹，繼而擴散形成環(huán)形紅斑（慢性游走性紅斑）或繼而擴散形成環(huán)形紅斑（慢性游走性紅斑）或經(jīng)血傳遍全身；經(jīng)血傳遍全身；n萊姆病螺旋體存在于局部炎癥部位；萊姆病螺旋體存在于局部炎癥部位；n蜱叮咬時吐入的唾液可引起局部凝血障礙和免蜱叮咬時吐入的唾液可引起局部凝血障礙和免疫抑制，有利于螺旋體的局部皮膚感染；疫抑制，有利于螺旋體的局部皮膚感染；病原

23、學機理病原學機理n致病性萊姆病螺旋體至少存在三個主要的基因致病性萊姆病螺旋體至少存在三個主要的基因型。不同的基因型與不同的臨床癥狀相關(guān)；型。不同的基因型與不同的臨床癥狀相關(guān)；n萊姆病螺旋體的基因組由一個約萊姆病螺旋體的基因組由一個約950kb的線性的線性染色體和較多的線性質(zhì)粒、環(huán)形質(zhì)粒組成。這染色體和較多的線性質(zhì)粒、環(huán)形質(zhì)粒組成。這些質(zhì)粒在其感染致病中發(fā)揮一定作用；些質(zhì)粒在其感染致病中發(fā)揮一定作用；n萊姆病螺旋體的蛋白抗原和脂多糖在疾病的發(fā)萊姆病螺旋體的蛋白抗原和脂多糖在疾病的發(fā)生、晚期臨床癥狀的發(fā)生發(fā)展起重要作用。生、晚期臨床癥狀的發(fā)生發(fā)展起重要作用。免疫學機理免疫學機理n局部免疫局部免疫：

24、萊姆病螺旋體在細胞水平上的局部效應(yīng)是：萊姆病螺旋體在細胞水平上的局部效應(yīng)是抑制免疫應(yīng)答，有利于螺旋體的生長繁殖和病變的擴抑制免疫應(yīng)答，有利于螺旋體的生長繁殖和病變的擴展；展；n細胞免疫：細胞免疫：萊姆病螺旋體能促使某些細胞釋放細胞因萊姆病螺旋體能促使某些細胞釋放細胞因子，從而引起萊姆病的一些復雜的臨床癥狀的發(fā)生及子，從而引起萊姆病的一些復雜的臨床癥狀的發(fā)生及加重；加重；n體液免疫體液免疫：萊姆病螺旋體具有免疫活性抗原，可激活：萊姆病螺旋體具有免疫活性抗原，可激活機體體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異機體體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異IgG、IgM等免疫球蛋白，等免疫球蛋白，免疫復合物沉積及補體的參與，從而引起滑膜組織

25、的免疫復合物沉積及補體的參與，從而引起滑膜組織的損害，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎；損害，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎；n自身免疫自身免疫：神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病患者可從血清中檢測出抗：神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病患者可從血清中檢測出抗神經(jīng)軸突神經(jīng)軸突IgM抗體，可能與機體的自身免疫有關(guān)；抗體，可能與機體的自身免疫有關(guān)；流行病學流行病學1n病原體：病原體：伯氏疏螺旋體伯氏疏螺旋體（ 屬螺旋體屬，微嗜氧，屬螺旋體屬，微嗜氧， 革蘭氏染色陰性）革蘭氏染色陰性）n宿主動物（傳染源）：鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、宿主動物（傳染源）：鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、 鳥類等野生脊椎動物及鳥類等野生脊椎動物及 狗、馬、牛等家畜。狗、馬、牛等家畜。n傳播途徑：傳播途徑： 1.媒介

26、生物傳播媒介生物傳播：通過硬蜱屬中的某種蜱叮咬而傳染：通過硬蜱屬中的某種蜱叮咬而傳染給動物和人類（肩板硬蜱、蓖麻硬蜱、全溝硬蜱）；給動物和人類（肩板硬蜱、蓖麻硬蜱、全溝硬蜱）； 2.非媒介生物傳播非媒介生物傳播：接觸傳播、經(jīng)血傳播、垂直傳播；：接觸傳播、經(jīng)血傳播、垂直傳播；流行病學流行病學2n流行特征：流行特征：1.地區(qū)分布：呈全球性分布，我國有地區(qū)分布：呈全球性分布，我國有26個省（市、自治區(qū)）存?zhèn)€省（市、自治區(qū)）存 在感染。疫區(qū)相對集中，呈地方性流行，我國的在感染。疫區(qū)相對集中，呈地方性流行，我國的 主要疫區(qū)在東北、西北、華北的林區(qū)。主要疫區(qū)在東北、西北、華北的林區(qū)。2.時間分布：早期病例

27、有明顯的季節(jié)性，初發(fā)于時間分布：早期病例有明顯的季節(jié)性，初發(fā)于4月末，月末，6月中月中 上旬達高峰，上旬達高峰，8月份以后僅見散在病例；晚期病例月份以后僅見散在病例；晚期病例 一年四季均有發(fā)生，無明顯季節(jié)性。一年四季均有發(fā)生，無明顯季節(jié)性。3.職業(yè)分布：主要見于林區(qū)工作者及居民以及旅游者。職業(yè)分布：主要見于林區(qū)工作者及居民以及旅游者。4.人群易感性：普遍易感。平均年齡分布人群易感性：普遍易感。平均年齡分布288歲，以青壯年為歲，以青壯年為 主，男女性別差異不大。可存在一部分隱性感染主，男女性別差異不大?？纱嬖谝徊糠蛛[性感染 人群。人群。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n潛伏期潛伏期：332天，平均79天n臨床

28、分期：臨床分期：期：期：起病約710天。早期感染期。局部性游 走紅斑及早期流感樣癥狀。期：期：起病數(shù)周或數(shù)月后。為播散性感染期，出 現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的損害。期：期：病后數(shù)月或數(shù)年。為持續(xù)性感染期，出現(xiàn) 間歇性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)系統(tǒng)（腦實 質(zhì)）、皮膚受累以及角膜炎、虹膜炎、肝 炎、睪丸炎或腎炎。游走性紅斑（游走性紅斑（EM）n伯氏疏螺旋體經(jīng)蜱叮咬被注入人體后，在皮膚局部伯氏疏螺旋體經(jīng)蜱叮咬被注入人體后，在皮膚局部擴散而形成；擴散而形成；n表現(xiàn)：于叮咬表現(xiàn)：于叮咬710天后于叮咬處出現(xiàn)紅色小斑或天后于叮咬處出現(xiàn)紅色小斑或 小丘疹，逐漸擴大而形成小丘疹，逐漸擴大而形成d約約550cm的圓的圓 形

29、或橢圓形皮疹，外緣邊界鮮紅，中央逐漸形或橢圓形皮疹，外緣邊界鮮紅，中央逐漸 退色似正常皮膚；退色似正常皮膚；n持續(xù)時間：持續(xù)時間：14周，少數(shù)可達數(shù)月；周，少數(shù)可達數(shù)月；n好發(fā)部位：軀干部多見。兒童多見于面部；好發(fā)部位：軀干部多見。兒童多見于面部；n非典型紅斑：蕁麻疹樣紅斑、肉芽腫、致密性紅斑；非典型紅斑：蕁麻疹樣紅斑、肉芽腫、致密性紅斑；n伴隨癥狀：發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、流感樣癥狀；伴隨癥狀：發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、流感樣癥狀；播散性感染播散性感染 常見臨床表現(xiàn)有流感樣癥狀，全身多發(fā)性紅斑、常見臨床表現(xiàn)有流感樣癥狀，全身多發(fā)性紅斑、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、神經(jīng)根炎、心臟損害、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、神

30、經(jīng)根炎、心臟損害、關(guān)節(jié)游走性疼痛（最常見顳頜關(guān)節(jié)炎）。關(guān)節(jié)游走性疼痛（最常見顳頜關(guān)節(jié)炎）。常見癥狀n面神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)麻痹：10播散感染期的病人可出現(xiàn)。單側(cè)較播散感染期的病人可出現(xiàn)。單側(cè)較 雙側(cè)多見。雙側(cè)多見。n腦膜炎：于感染后一個月內(nèi)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強直腦膜炎：于感染后一個月內(nèi)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強直 等癥狀及體征。等癥狀及體征。CSF中以淋巴細胞增高為主。中以淋巴細胞增高為主。 可從可從CSF中檢測出抗體及分離出病原體。中檢測出抗體及分離出病原體。n神經(jīng)根炎及周圍神經(jīng)炎：累及感覺或運動神經(jīng)，表現(xiàn)神經(jīng)根炎及周圍神經(jīng)炎：累及感覺或運動神經(jīng)，表現(xiàn)為嚴重的游走性神經(jīng)根痛及感覺異常。肌電圖提示神為嚴

31、重的游走性神經(jīng)根痛及感覺異常。肌電圖提示神經(jīng)傳導損害。經(jīng)傳導損害。n心臟損害：于感染后數(shù)周可出現(xiàn)。常見房室傳導阻滯、心臟損害：于感染后數(shù)周可出現(xiàn)。常見房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)心肌肥大及致死性心肌炎、心包炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)心肌肥大及致死性全心臟炎。全心臟炎。晚期感染（持續(xù)性感染期）晚期感染（持續(xù)性感染期）多于感染后一年出現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)如下：n關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎n慢性萎縮性肢皮炎慢性萎縮性肢皮炎（Acrodermatitis Chronic Atrophicans,ACA）n中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：進行性腦脊髓炎、亞急性腦 炎n周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變n眼部損害：眼部損害

32、：結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎、全葡萄膜 炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎n其他：其他：精神性格改變、肝炎、脾腫大、呼吸衰竭 等均有報道。關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎n于于EM數(shù)月后發(fā)生，或無數(shù)月后發(fā)生，或無EM于感染后于感染后23年內(nèi)直接出現(xiàn)。年內(nèi)直接出現(xiàn)。n表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，間歇性單關(guān)節(jié)或少表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，間歇性單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)于大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)），數(shù)關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)于大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)），為關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛。為關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛。n持續(xù)時間長。持續(xù)時間長。n病人血液中特異性抗體檢測呈陽性。病人血液中特異性抗體檢測呈陽性。ACAnEM出現(xiàn)出現(xiàn)6個月或幾年后出現(xiàn)；個月或幾年后出現(xiàn)；n皮膚變?yōu)樘m色或紫紅色，皮膚逐漸

33、變硬皮膚變?yōu)樘m色或紫紅色，皮膚逐漸變硬變薄。出現(xiàn)萎縮性斑片，數(shù)目不定，可變薄。出現(xiàn)萎縮性斑片，數(shù)目不定，可經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年，萎縮邊緣由不經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年，萎縮邊緣由不清變得清楚，皮薄如紙，可見下面的血清變得清楚，皮薄如紙，可見下面的血管。可累及骨骼系統(tǒng)；管?？衫奂肮趋老到y(tǒng)；n好發(fā)于四肢、手背，可累及軀干；好發(fā)于四肢、手背，可累及軀干；n可從萎縮病變處分離出病原體；可從萎縮病變處分離出病原體；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變n進行性腦脊髓炎進行性腦脊髓炎：常無EM史。主要表現(xiàn)為類似多發(fā)性硬化的癥狀、顱神經(jīng)麻痹、強直行輕癱、共濟失調(diào)、膀胱功能紊亂等。腦脊液中特異性抗體陽性是唯一的證據(jù)。n亞

34、急性腦炎：亞急性腦炎：表現(xiàn)為中等程度的頭痛、記憶力減退、抑郁、語言障礙、神經(jīng)性耳聾等。頭MRI有白質(zhì)區(qū)的異常信號。腦脊液中特異性抗體陽性。周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變n主要癥狀為脊椎疼痛、肢端感覺異常、主要癥狀為脊椎疼痛、肢端感覺異常、肢體無力；肢體無力；n呈漸進性，由第二期周圍神經(jīng)炎逐漸發(fā)呈漸進性，由第二期周圍神經(jīng)炎逐漸發(fā)展為慢性過程。展為慢性過程。實驗室特異性檢查實驗室特異性檢查特異性抗體的檢測：特異性抗體的檢測：1.IFA法及法及ELISA法法: IFA檢測單份血清滴度，檢測單份血清滴度，IgM1:64, IgG 1:128 或雙份血清抗體滴度呈或雙份血清抗體滴度呈4倍增高為陽性反應(yīng)。應(yīng)注意

35、排除梅毒等倍增高為陽性反應(yīng)。應(yīng)注意排除梅毒等可能引起假陽性的因素。可能引起假陽性的因素。2.蛋白印跡試驗（蛋白印跡試驗（Western blot,WB）診斷標準診斷標準 目前尚無統(tǒng)一的臨床診斷標準，可參考下列兩個診斷標準：1.美國美國CDC于于1990年制定的流行病學檢測病例年制定的流行病學檢測病例的診斷標準；的診斷標準；2.中國預(yù)防醫(yī)學科學院流行病學微生物研究所于中國預(yù)防醫(yī)學科學院流行病學微生物研究所于1990年進行年進行“中國萊姆病的調(diào)查中國萊姆病的調(diào)查”課題時所課題時所擬定的病例診斷標準；擬定的病例診斷標準；美國美國CDC的診斷標準的診斷標準 1.暴露史暴露史：指病前30天內(nèi)到過疫區(qū)的森

36、林、灌木 叢或草地，而并不一定有蜱叮咬史； 2.EM或至少有一種晚期臨床表現(xiàn)或至少有一種晚期臨床表現(xiàn)： 晚期臨床表現(xiàn)指：骨骼系統(tǒng)（間歇性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎）、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受累。 3.有意義的實驗室檢查結(jié)果有意義的實驗室檢查結(jié)果； 此診斷標準用于流行病學的監(jiān)測，在診斷上有一定的傾向性，應(yīng)根據(jù)臨床判斷直接作出及時的處理。我國的診斷標準 （1）發(fā)病前數(shù)天或數(shù)月到過疫區(qū)，有蜱暴露史或叮咬史；）發(fā)病前數(shù)天或數(shù)月到過疫區(qū)，有蜱暴露史或叮咬史； （2）有典型的皮膚損害，）有典型的皮膚損害，EM直徑大于直徑大于3cm; （3）有腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎（面神經(jīng)麻痹）、神經(jīng)根炎或其他神）有腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎（面神經(jīng)

37、麻痹）、神經(jīng)根炎或其他神 經(jīng)系統(tǒng)損害；經(jīng)系統(tǒng)損害； （4）有心臟損害并能排除有關(guān)疾??；）有心臟損害并能排除有關(guān)疾病； （5）有單個或多個關(guān)節(jié)損害；）有單個或多個關(guān)節(jié)損害； （6）病原檢查陽性或血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性；）病原檢查陽性或血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性；疫區(qū)：具備（疫區(qū)：具備（1）、（）、（2）即可診斷；具備（）即可診斷；具備（1）、（）、（6）及（）及（2） （5）中的任何一條或一條以上者即可確診；）中的任何一條或一條以上者即可確診；非疫區(qū)：必須同時具備（非疫區(qū)：必須同時具備（2）和（）和（6），或（），或（3）（）（5）中的任何）中的任何 兩條加上（兩條加上（6）方可確診。）方可

38、確診。鑒別診斷鑒別診斷n風濕病風濕病：為反復發(fā)作的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織 病，主要損害關(guān)節(jié)和心臟，對皮膚、漿 膜和神經(jīng)系統(tǒng)也有損害。鑒別點：風濕 活動期ESR，ASO1：500，C反應(yīng) 蛋白陽性；萊姆病特異性血清抗體可以 鑒別。n非萊姆病腦膜炎非萊姆病腦膜炎：從臨床癥狀上難以區(qū)分。鑒別主要依 賴CSF中萊姆病特異性抗體的檢測。n硬皮病硬皮?。撼霈F(xiàn)ACA者應(yīng)與之鑒別。在萎縮的皮膚上可以 分離出萊姆病病原體。治治 療療n主要使用大劑量抗菌素治療；主要使用大劑量抗菌素治療；n目前尚無有效疫苗；目前尚無有效疫苗；n主要的預(yù)防措施在于防止被蜱叮咬，注主要的預(yù)防措施在于防止被蜱叮咬，注意防護。意防護。藥物

39、治療藥物治療n單純慢性游走性紅斑或伴有感冒樣癥狀者可口服強力霉素單純慢性游走性紅斑或伴有感冒樣癥狀者可口服強力霉素 （Duxycyline）或羥氨芐青霉素（）或羥氨芐青霉素（Amoxicillin）、頭孢呋羅）、頭孢呋羅 （Cefuroxime）10-30天；天；n疾病早期有面神經(jīng)麻痹者可予強力霉素疾病早期有面神經(jīng)麻痹者可予強力霉素100mg，bid,po;紅霉素紅霉素250mg,qid,po(兒童兒童30mg/kg/d,分分4次服用次服用)；penicillin80萬萬u,tid,im,共使用共使用1014天。天。n腦膜炎、周圍神經(jīng)炎及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)病變者需靜注大劑腦膜炎、周圍神經(jīng)炎及

40、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)病變者需靜注大劑量青霉素量青霉素20002400萬萬u/d,一日六次，連續(xù)應(yīng)用一日六次，連續(xù)應(yīng)用23周；靜周；靜注頭孢曲松（注頭孢曲松（Ceftriaxone）2g/d,qd,連續(xù)應(yīng)用連續(xù)應(yīng)用14天（兒童天（兒童50mg/kg/d）；）； 靜注頭孢噻肟（靜注頭孢噻肟（Cefotaxime）2g/次，次，tid，連續(xù)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用14天；天； 注意：大劑量使用抗菌素時可配伍應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，強的松注意：大劑量使用抗菌素時可配伍應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，強的松 龍龍30mg/d,逐漸減量。逐漸減量。神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病概述n定義：n囊蟲?。簽槿梭w感染豬帶絳蟲的幼蟲而引起的危

41、害嚴重的寄生蟲病。n腦囊蟲?。贺i帶絳蟲的囊蟲寄生于腦組織n流行狀況： 三北地區(qū)高發(fā)，長江以北地區(qū)發(fā)病率高病因與發(fā)病機制n人是豬帶絳蟲的終宿主，也是中間宿主n感染方式：n自身重復感染n自身體外感染n異體感染病理n根據(jù)囊尾蚴所在的部位，腦囊蟲病可分為四種類型：皮層、腦室、腦底、彌漫性。其病理變化視囊蟲寄生部位、數(shù)目與發(fā)育時期而定。n腦內(nèi)囊蟲位于灰質(zhì)區(qū)多；頸內(nèi)動脈供血區(qū)多；腦內(nèi)囊蟲位于灰質(zhì)區(qū)多；頸內(nèi)動脈供血區(qū)多；n早期可引起炎癥反應(yīng)；周圍腦組織的反應(yīng)由內(nèi)到外依次為細胞層、膠原纖維層、炎性細胞層、神經(jīng)組織曾；遠處水腫、血管增生及血管周圍侵潤，使腦室系統(tǒng)受壓變形、變?。缓笃谝鹄w維組織增生，形成嗜酸性肉

42、芽組織結(jié)節(jié)；蟲體死亡后，炎癥消失，形成鈣化。n腦室內(nèi)囊蟲可在腦底池形成無生殖能力的葡萄狀蟲體，引起蛛網(wǎng)膜的肥厚、粘連，導致交通性腦積水臨床表現(xiàn)nAny age,malefemale;n臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)與多種因素有關(guān)：囊蟲侵入神經(jīng)組織的數(shù)量、病灶的部位、發(fā)育階段、人體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)。臨床分型 1985年鄭州會議按臨床特點、疾病的嚴重程度，為了便于臨床治療、觀察以及預(yù)后的判斷，分為以下幾型：n癲癇型癲癇型n高顱壓型高顱壓型n癲癇合并高顱壓型癲癇合并高顱壓型n精神障礙型精神障礙型n癲癇合并高顱壓及精神障礙型癲癇合并高顱壓及精神障礙型n腦炎腦膜炎型腦炎腦膜炎型n神經(jīng)衰弱型神經(jīng)衰弱型輔助檢查n血液檢

43、查血液檢查n腰穿檢查腰穿檢查： CSF分類以單核細胞占多數(shù)。生化蛋白增高。n病原學檢查：病原學檢查：有確診價值n免疫學檢查：免疫學檢查：n檢測抗體： CSF中特異性抗體檢測有助于鑒別病灶的活動性；血清抗體檢測缺乏可靠性n檢測抗原： 抗囊蟲單克隆抗體檢測特異性抗原n神經(jīng)影像學檢查神經(jīng)影像學檢查CTn腦實質(zhì)型：腦實質(zhì)型： 不規(guī)則低密度灶，增強后呈圓形或環(huán)形強化。形成肉芽腫平掃呈稍高密度結(jié)節(jié)影。鈣化后呈點狀高密度。按病灶數(shù)量又分為：n輕度腦實質(zhì)型：12個病灶n中度腦實質(zhì)型：每一層面少于10個，總數(shù)少于100個n重度腦實質(zhì)型：每一層面大于10個，呈多發(fā)或彌散分布n腦室型：腦室型：腦室擴大n腦膜型：腦膜

44、型：急性期可正常，增強后腦室、腦膜強化，之 后可出現(xiàn)鈣化和積水n混合型混合型MRIn活動期：活動期： 呈多發(fā)的圓形、大小為28mm的囊性病變，長T1長T2信號n退變死亡期：退變死亡期： 頭節(jié)顯示不清，周圍水腫明顯加重，長T1長T2信號，較顯著的占位效應(yīng)，增強環(huán)的厚度較活動期明顯增大。n非活動期非活動期： 死亡鈣化，T1T2像呈點狀無信號影n混雜期：混雜期： 上述三期病灶合并存在。診斷標準n具有腦部癥狀及體征，排除其他原因造成的腦損害，或在治療中出現(xiàn)腦部癥狀和體征者n腦脊液壓力、細胞數(shù)一項增高或兼有蛋白或糖增高，或查到嗜酸性粒細胞。nCSF血免疫學檢查陽性n影像檢查陽性凡具備上述兩條者即可診斷鑒別