臨床輸血技術(shù)規(guī)范

1、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 四、 濃縮紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血 容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1. 血紅蛋白100g/L,可以不輸。 2. 血紅蛋白v 70g/L,應(yīng)考慮輸。 3. 血紅蛋白在 70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無 代謝率增高以及年齡等因素決定。 五、 血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1. 血小板計數(shù)100 X 109/L，可以不輸。 2. 血小板計數(shù)v 50X 109/L ,應(yīng)考慮輸。 血小板計數(shù)在 50100X 109/L 之間，應(yīng)根據(jù)是否有

2、自發(fā)性出血或傷口滲血決 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 新鮮冰凍血漿（FFP 用于凝血因子缺乏的患者。 1. PT 或 APTT正常 1.5 倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2. 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后 （出血量或輸血量相當(dāng)于 患者自身血容量）。 3. 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4. 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP 58ml/kg ）。 七、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者， 或患者存在持續(xù)活動性出 血，估計失血量超過自身血容量的 30% 回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。 3. 定。

3、4. 精品文庫 歡迎下載 2 注：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。 貧血及容量不足都會影響機(jī)體氧 輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達(dá)總血容量 30%才會有明顯的低血容 量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體 （晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失 血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。 血容量補足之后，輸血目的 是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì) 胞輸注，也適用于大量輸血。 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá) 0.20 （血紅蛋白 60g/L ）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心 輸出血的增加及氧離曲

4、線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不會和代謝率增高的患者 應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L 以保證足夠的氧輸送。 手術(shù)患者在血小板50 x 109/L 時,一般不會發(fā)生出血增多.血小板功能低下 （如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要. 手術(shù)類型和 范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的 相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指 征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)懲肝病用藥）等，都是決定是 否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于 50 x 109/L（妊娠性血小板）而 不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其

5、效果， 緩慢輸入的效果較差，所以 輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。 只要纖維蛋白原濃度大于 0.8g/l ，即使凝血因子只有正常的 30%凝血功能 仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量， 實際上還會有三分之一自 體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克 沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。 FFP 的使用，必須達(dá)到 1015ml/kg, 才能有效。禁止用 FFP 作為擴(kuò)容劑，禁止用 FFP 促進(jìn)傷口愈合。 骨科輸血指征評估的實用指南 臨床輸血的指征主要觀察血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積，“ 10/30”原則是指維持患者 的血紅蛋白在 10g/dL 以上、

6、紅細(xì)胞壓積在 30%以上。從 1984 年發(fā)現(xiàn) HIV 病毒以 及陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的血液傳播病原體之后，醫(yī)務(wù)人員使用血液制品越來越保守。 1988 年，國立衛(wèi)生研究院提出一系列標(biāo)準(zhǔn)，包括血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積的客觀標(biāo)準(zhǔn)， 也包括臨床表現(xiàn)及患者氧合狀態(tài)的主觀標(biāo)準(zhǔn)。 精品文庫 歡迎下載 3 Carson 和Willett 建議在沒有其他主要合并癥時， 患者的血紅蛋白安全閾值可 以降到 7-8 g/dL。他們也發(fā)現(xiàn)僅當(dāng)血紅蛋白降至 6g/dL 時才可能危及生命。輸 血閾值：精品文庫 歡迎下載 4 Barr 對骨科手術(shù)患者輸血的相關(guān)因素進(jìn)行了綜述分析，發(fā)現(xiàn)了 2 個影響輸血需 求的獨立風(fēng)險因素：低血紅蛋白水平和

7、高齡。血紅蛋白閾值為 6-11g/dL 之間。 當(dāng)患者伴有貧血癥狀時，閾值在 8.5-12g/dL;沒有貧血癥狀時，閾值在 6-9g/dL 目前臨床醫(yī)生應(yīng)用嚴(yán)格的輸血方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療 （Fig.1），此方案應(yīng)用于沒有 活動性出血的病情穩(wěn)定的患者。美國血庫協(xié)會建議血紅蛋白 7g/dL 為健康、無癥 狀成年人的絕對輸血指征，血紅蛋白 7-8g/dL 時可限制性輸血。對血紅蛋白低于 10g/dL 并伴有癥狀的患者，如果排除了其他可能的原因，可以給予輸血。 Carson 對比了輸血閾值分別為 10g/dL 和 8g/dL 的兩組患者， 發(fā)現(xiàn)致死率和自理 能力沒有差別，同時，兩組間心肌缺血、休克、切口

8、感染、深靜脈血栓、肺栓塞、 肺炎等不良事件的發(fā)生率也沒有差別。Carson 的研究強(qiáng)調(diào)了骨科患者的輸血閾 值可以控制在8g/dL,即便患者有心血管病史。 標(biāo)準(zhǔn)化血液管理協(xié)議的需求： 標(biāo)準(zhǔn)化的血液管理是十分必要的，可以減少輸血率、并發(fā)癥的發(fā)生率、致死率。 SlappendeI 做了一項近 29000 例患者的數(shù)據(jù)庫分析，發(fā)現(xiàn)較高的輸血率與多種 因素相關(guān)，包括骨科醫(yī)生對輸血閾值應(yīng)用的不一致性、 術(shù)前應(yīng)用非選擇性非甾體 抗炎藥、術(shù)前低血紅蛋白水平、隨意的輸血閾值。另外，研究者證實了如果臨床 醫(yī)生嚴(yán)格遵守限制性輸血策略，同種異體血的輸血量可以減少 80%切口深部感 Fig. 1， 癥狀是否由 - 可以

9、不輸血1 其地因素導(dǎo) 致的？ 木 可以輸血 患者是否有心 血管病史？ 回到“患者是 否有貧血癥 狀？ ” + 回到“患者是 否有貧血癥 狀？ ” 可以輸血 測 量 血 紅 蛋 白 水平 患者是否有貧 血癥狀？ 是 可以輸血 精品文庫 歡迎下載 5 染的發(fā)生率可以減少 40% 總結(jié)： 當(dāng)前的證據(jù)支持血紅蛋白為 7g/dL 并伴有癥狀性貧血作為限制性輸血的指征。 對 于有心血管疾病的患者，將輸血閾值設(shè)置在血紅蛋白 8g/dL 和 10g/dL 是同樣有 效的。當(dāng)需要決定是否輸血時，骨科醫(yī)生還需要考慮患者臨床表現(xiàn)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識 1.2 大量輸血(massive transfusion) 指

10、 24 h 內(nèi)給成年人輸注超過 20 U 紅細(xì)胞;或輸注血液制品超過患者自身血容量 的 11.5 倍；或 1 h 內(nèi)輸注血液制品50 啪身血容量；或輸血速度1.5 ml/kg/mi n 8,13-15 。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的 30%-50 謝, 往住需要大量輸血5, 12。 2.2.1 紅細(xì)胞3-8, 20 紅細(xì)胞主要用于糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。 (1)對于急性大量失 血和血流動力學(xué)不穩(wěn)定和(或)組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細(xì)胞 (1A)。 對于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb70 L 和(或)Hct0.21 時，推薦輸注紅細(xì)胞，使 Hb 維持在7090 g/L ,或

11、 Het 維持在 0.210.27 (1C) 。 (3)對于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷 患者，Hb 在 70100 g/L 和(或)Hct 在 0.210.30 時，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、 心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞 (1B)。若無組 織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細(xì)胞(1C)。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分 壓(partial pressure of oxygen in mixed venous blood ， PmvO2)35 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，混合靜脈血氧飽和度(oxygen saturation of mixed venous blood，

12、SvO2 )100g/L 時，可以不輸注紅細(xì)胞(1B)。(5) 對于術(shù)后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或伴有 充血性心功能衰竭癥狀時，當(dāng) Hb 80 g/L 時，考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。 對于合 并嚴(yán)重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當(dāng) Hb100 g/L 時，考慮輸注紅細(xì)胞(1C)。(7) 對于中度和重度顱腦損傷患者，Hb100 g/L 時，考慮輸注紅細(xì)胞17, 22-23(2C)。(8)在復(fù)蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷(acute lung injury ， AL1)精品文庫 歡迎下載 6 或 ARDS 的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免輸注含有白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞 21,24-25(

13、1B) o (9)對于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間1.5 倍參考值，INR1.5 或 TEG 參數(shù) R值延長時，推薦輸注 FFP(1B)。(2)對于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計需要輸注 I20 U 紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注 FFP(1B)。(3)對于明確存在凝血因子 缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注 FFP(1B)。(4)推薦輸注的首劑量為 1015 ml/kg， 然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量 (1C)。(5)對于 既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用，推薦輸注 FFP(58 ml/kg)(1C)。 2.2.3 血小板3-8, 29-32 對于大

14、量輸血的患者，應(yīng)盡早積極輸注血小板 9, 26(1B) 。(1)血小板 100X 109/L，可以不輸注(1C)。 (4) 對于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴(yán)重大出血多發(fā)傷的患者，血小板應(yīng)維持在 100X 109/L 以上(2C)。 推薦輸注的首劑量為 2U/10kg 濃縮血小板或 1 個治療 量單采血小板(1 袋)(2C)。推薦根據(jù) TEG 已修正)參數(shù) MA 值及時調(diào)整血小板輸注 量(IC) o 如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫， TEG 僉測顯示 MAS 降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制 (1C) o 2.2.4 Fib 和冷沉淀3-8 (1) 當(dāng)出血明顯且 TEG 表現(xiàn)

15、為功能性 Fib 缺乏或血漿 Fib 低于 1.52.0g/L 時， 推薦輸注Fib或冷沉淀(1C) o (2)推薦輸注的首劑量為Fib 34 g或冷沉淀2 3 U/10 kg(100ml FFP 制備的冷沉淀為 1 U ,對于 70 kg 左右的成年人而言，大 概為 1520 U)(2C) o (3)推薦根據(jù) TEG 參數(shù) K 值及a角決定是否繼續(xù)輸注，緊 急情況下，應(yīng)使 Fib 濃度至少達(dá)精品文庫 歡迎下載 7 1.0 g/L(1C)。 2.2.5 回收式自體輸血4, 8, 15 (1) 對于嚴(yán)重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術(shù)過程中失血較多者， 推薦采用回收式自體輸血(1C)。

16、 對于開放性創(chuàng)傷超過 4 h，或非開放性創(chuàng)傷 在體腔內(nèi)積聚超過 6 h 的積血，有溶血及污染危險，不能使用回收式自體輸血 (1C)。(3)對于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細(xì)胞的 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血(1C)。 (2) 2.4 緊急輸血策略3-4 (3) 2.4.1 緊急同型輸血 (4) 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急搶救時，輸血科接到緊急配血樣本后，應(yīng)立即進(jìn)行 ABO RhD 血型鑒定和交叉配血，1530 min 內(nèi)提供第一袋(2U)同型相合性的紅 細(xì)胞。 (5) 2.4.2 緊急非同型輸血 (6) 特別緊急情況下，可遵循配合性(相容性)輸血原則，暫時選用 ABC

17、 和 RhD 血 型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。具體原則如下： (1)對于 RhD 陰性 的男性患者或無生育需求的女性患者，若一時無法提供 RhD 陰性的血液，且沒有 檢測到抗一 D,可輸注 ABC 同型或相容性 RhD 陽性的紅細(xì)胞。(2)對于 RhD 陰性 且有生育需求的女性患者(包括未成年女性)，原則上先考慮 ABC 同型或相容性 RhD 陰性的紅細(xì)胞；若一時無法提供 RhD 陰性的血液，且沒有檢測到抗-D,可先 輸注 ABO 同型或相容性 RhD 陽性的紅細(xì)胞進(jìn)行搶救。(3)對于不立即輸血就會危 及生命的 RhD 陰性患者，即使檢測到抗-D，也應(yīng)先輸注 RhD 陽性血進(jìn)行搶救

18、。輸 注 RhD 陽性紅細(xì)胞w 2 U 者，應(yīng)在輸注后 72 h 內(nèi)肌肉注射 RhD 免疫球蛋白；輸注 RhD 陽性紅細(xì)胞2 U 者，應(yīng)爭取在 72 h 內(nèi)使用 RhD 陰性紅細(xì)胞進(jìn)行血液置換， 之后肌肉注射 RhD 免疫球蛋白對抗殘留的 RhD 陽性紅細(xì)胞。對于所有 RhD 陰 性患者需要輸注血漿、機(jī)采血小板和冷沉淀時，可按 ABC 同型或相容性輸注，RhD 血型可忽略。(5)所有非同型輸血須征得患者和(或)其家屬的簽名同意，還需在 輸血治療同意書上注明將來再次輸血的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 并 報醫(yī)療科備案。 精品文庫 歡迎下載 8 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的血液管理策略 3.2 輸血

19、指征 血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴(yán)格的輸血指征。 國內(nèi)外 相關(guān)指南主要推薦以下輸血指征17，42:血紅蛋白水平低于 7g 患者考慮輸血； 血紅蛋白水平高于 10g 的患者可以不輸注紅細(xì)胞；血紅蛋白水平在 710g 之間的 患者，是否輸血取決于患者貧血程度、 心肺功能以及血流動力學(xué)情況，這部分患 者的生命體征及心電圖對評估是否存在缺氧具有重要意義。 Rob in so n 等43對 1169 例人工全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行 6 年以上隨訪，輸血指征由 79g/L(2003 年) 降低至73.2g/L(2008 年);發(fā)現(xiàn)與 79g/L 的輸血指征相比，采用限制性輸血策略 (73.2g/L)可顯著降低輸血率和輸血量，但在術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著