NSTEMI指南解讀

1、非非ST段抬高性急性冠脈綜合癥段抬高性急性冠脈綜合癥2011年年ESC指南解讀指南解讀華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科ESC Guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevationn定義和流行病學(xué) n診斷與鑒別診斷n預(yù)后評估n治療n抗缺血治療、抗血小板治療、抗凝治療、他定類治療、血運(yùn)重建治療；n出血、心律失常、心衰等并發(fā)癥處理n二級預(yù)防n特殊人群（老年、女性、糖尿病、慢性腎衰、CABG術(shù)后、變異性心絞痛）定

2、義定義 ACS:冠脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血。NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正?；虿荒艽_定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMISTEMI心電圖ST段持續(xù)性抬高ACSSTEMI流行病學(xué)流行病學(xué) NSTE-ACS vs. STE-ACSn發(fā)病率 更高(3) 相對較少n住院病死率 3-5% 7% n 6個(gè)月病死率 13% 12%n 4年隨訪 兩倍 (不僅要重視急性期治療，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期管理) 對臨床懷疑NSTE-ACS患者，應(yīng)根據(jù)病史（癥狀）、體格檢查、心電圖（反復(fù)或連續(xù)監(jiān)測ST段變化）和血清生物標(biāo)

3、志物測定，進(jìn)行診斷、鑒別診斷和近期缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)分層（，A）。診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，通常表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。以加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。 級別級別心絞痛臨床表現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)級一般體力活動(dòng)（例如行走和上樓

4、）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。級日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。級日常體力活動(dòng)明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。級輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛癥狀。體格檢查體格檢查 絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。 體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、

5、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。?，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。心電圖心電圖n靜息時(shí)心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法。癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過性ST-T改變，癥狀緩解后改善。n初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且需與無癥狀時(shí)或既往心電圖對比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。n注意：類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起T波明顯倒置。心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物ncTn是明確NSTE-ACS診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。n如果癥狀發(fā)作后3-4h內(nèi)cTn

6、測定結(jié)果為陰性，應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后6-9h、12-24h再次監(jiān)測（I,A）。n注意：cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的陰性預(yù)測值較高。n超聲心動(dòng)圖對主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均

7、有一定的價(jià)值。鑒別診斷鑒別診斷n應(yīng)強(qiáng)調(diào)對包括胸痛特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心源性和非心源性胸痛。n主動(dòng)脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動(dòng)圖、CT或MRI檢查均有助于鑒別。n急性肺動(dòng)脈栓塞變現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動(dòng)圖改變、cTn升高。血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈CT是首選檢查方法，肺動(dòng)脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。n各種心肌病、心肌炎、心包炎可出現(xiàn)類似NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動(dòng)異動(dòng)，但詳細(xì)分析這些疾病的臨床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。n還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。 預(yù)后評估預(yù)后評估nNST

8、E-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程。早期風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是明確診斷并識(shí)別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。n胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（I，A）。n靜息性胸痛20min、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治（I，C）。n進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時(shí)復(fù)查心電圖動(dòng)態(tài)變化（I，B），必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。預(yù)后評估預(yù)后評估ncTn：

9、所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測定cTn。對短期（30d）及長期（1年）預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。cTn水平越高，則NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。n BNP/NT-proBNP：是反應(yīng)左心室功能不全的敏感且相對特異的指標(biāo)（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP測值較入院前降低30%以上時(shí)，提示風(fēng)險(xiǎn)較低。n對低危患者（例如無復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性），推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（I，A）。對懷疑冠心病的低中?；颊?，且心電圖和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影（b，B）。預(yù)后評估預(yù)后評估n對初期和后期的危險(xiǎn)評估應(yīng)使用確立的危險(xiǎn)積分評估法（如GRACE

10、，TIMI）（B）nNSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE出血積分評估）。n出血與缺血對死亡率的影響同樣重要。治療治療n1.抗缺血治療、抗血小板治療、抗凝治療、他定類治療、血運(yùn)重建治療；n2.出血、心律失常、心衰等并發(fā)癥處理n3.二級預(yù)防抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療n1.受體阻滯劑n2.硝酸酯類n3.鈣通道阻滯劑n4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑n5.尼可地爾n6主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療受體阻滯劑受體阻滯劑n該類藥物通過阻斷心臟1受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧

11、量；通過延長心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動(dòng)閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時(shí)，降低患者的病死率。n如無明確的禁忌癥或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑（，B）。對心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始受體阻滯劑治療。n治療時(shí)，宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。對心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。n靜脈美托洛爾的用法;首劑2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者

12、的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療?？剐募∪毖委熆剐募∪毖委熛跛狨ヮ愊跛狨ヮ恘該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時(shí)，可以降低外周血管阻力，并擴(kuò)張冠脈血管。n用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（，A）。n對無禁忌癥的NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg，同時(shí)評估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭的患者（，C）。起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/mi

13、n劑量遞增，但一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。n硝酸酯類與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消藥物的不良反應(yīng)（例如心率增快）。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會(huì)出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少8h的無藥期。 抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCB）nCCB用于NSTE-ACS治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。n在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（，C）；如患者不能耐

14、受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。n由于短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用NSTE-ACS患者。n非二氫吡啶類CCB對心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量避免與受體阻滯劑合用（，C）。非二氫吡啶類CCB不宜用于左心室收縮功能不良的NSTE-ACS患者?？剐募∪毖委熆剐募∪毖委熝芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）nACEI不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管保護(hù)作用。n除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療（，C）。對于不能耐受ACEI的患者

15、，可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療尼可地爾尼可地爾n兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超級化，從而關(guān)閉細(xì)胞膜電位依賴的鈣通道，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進(jìn)鈣泵介導(dǎo)的鈣離子外流，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低。n推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（，C） 抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）nIABP原理：導(dǎo)管充氣增加心肌氧供；導(dǎo)管放氣降低心肌氧耗。nIABP是NSTE-ACS合

16、并低血壓、低心輸出量及對藥物治療無效的心源性休克的類推薦指征，越早使用越好，聯(lián)合快速冠脈血運(yùn)重建可以改善預(yù)后。n但尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)IABP對圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益影響?？寡“逯委熆寡“逯委熢缙诒Ｊ刂委煹脑缙诒Ｊ刂委煹腘STE-ACS患者患者n在入院后迅速開始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個(gè)月（，A），如能延長到1年則更好（，B）。如臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）。同時(shí)，術(shù)前給予血小板GPb/a受體抑制劑（a，C）及抗凝治療（，C）。假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療效，則應(yīng)考慮今早停藥（，C）。

17、n對準(zhǔn)備早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少6h給予300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。對缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低（TIMI積分2）的NSTE-ACS患者，在ASA（腸溶阿司匹林）和氯吡格雷治療時(shí)，不給予術(shù)前血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。以往卒中和（或）一過性腦缺血（TIA）并準(zhǔn)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害（，B）。n早期保守治療的患者，如以后無復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（，B）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）;如為低危，則患者繼續(xù)長期服

18、用ASA（，A），氯吡格雷1個(gè)月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受體抑制劑（，A），繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺達(dá)肝癸鈉（，B）8d?？寡“逯委熆寡“逯委熤谢蚋呶＜皽?zhǔn)備行早期中或高危及準(zhǔn)備行早期PIC的的NSTE-ACS患者患者n 入院后（診斷性血管造影前）應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（，A），或替洛瑞洛180mg（，B），或?qū)Τ鲅ｋU(xiǎn)性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小，準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg（a，B）。n對已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備

19、行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明顯壓低），而出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板GPb/a受體抑制劑（，A）。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。n對明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）治療，然后以75mg/d維持是合理的（a，B）。接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛90mg，

20、2次/d（，B），并維持治療至少12個(gè)月。n不主張常規(guī)基于血小板功能測定增加氯吡格雷維持量（b，B）；對選擇性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考慮行CYP2c19功能喪失變異的基因測定（b，C）抗血小板治療抗血小板治療準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行CABG或非心臟性手術(shù)的或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者患者n可繼續(xù)應(yīng)用ASA（，A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞洛5d（a，C），以減少出血并發(fā)癥。nCABG前4h停用血小板GPb/a受體抑制劑替羅非班（，B）。 抗血小板治療抗血小板治療無明顯冠脈阻塞性病變的無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者患者n

21、應(yīng)根據(jù)情況給予抗血小板治療（，C）n如存在動(dòng)脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi)超聲顯像示斑塊形成），則應(yīng)長期ASA治療和其他二級預(yù)防（，C）。不行冠脈造影或激發(fā)試驗(yàn)的NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療（，A），氯吡格雷1個(gè)月（最好1年）（，B），停用血小板GPb/a受體抑制劑。n住院期繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉8d（，B）。無必要行診斷性冠脈造影的患者（無心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)測定LVEF（，B）。 nNSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（，C）,不建議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板治療（，A）。n不主張ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID）（包括選擇性COX2抑制劑和非選擇性N

22、SAID）聯(lián)合使用（，C）?？鼓委熆鼓委焠所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時(shí)，均推薦接受抗凝治療（，A），根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（，C）。n準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（克賽）（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，A）、比伐盧定（泰加寧）或磺達(dá)肝癸鈉（，A）。使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板GPb/a抑制劑時(shí)，50-60U/kg），以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（，B）。n如沒有磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持APTT 50-70s（，B）;其他推薦劑量的

23、低分子肝素也有指征（，C）。對準(zhǔn)備行緊急或早期PCI的患者（特別當(dāng)出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。n單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的NSTE-ACS患者，選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素（，B），抗凝治療應(yīng)維持至出院（，A）。不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素抗凝（a，A）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（a，B）。n對無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療（，B）。不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用（，B）?？鼓委熆鼓委焠華法林聯(lián)合ASA和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測出血情況（尤其是胃腸道出

24、血）（，A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房顫動(dòng)患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者），維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷時(shí)，建議將INR控制在2.0-2.5（，B）。nCABG或非心臟手術(shù)前12-24h停用依諾肝素，24h停用磺達(dá)肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時(shí)給予普通肝素替代（，B）。n使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；在腎功能不全患者尤其是測算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30ml/（min1.73）,建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h內(nèi)，盡管使用ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和

25、癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠重視?？鼓委熆鼓委焠依諾肝素導(dǎo)致明顯出血的抗Xa因子活性為1.8-2.0IU/ml，由于目前常規(guī)劑量時(shí)引起出血風(fēng)險(xiǎn)較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測抗Xa因子活性。依諾肝素使用方法：75歲、血肌酐221umol/l（2.5mg/dl）（男）或177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先靜脈推注30mg，15min后開始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最長使用8d。75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最長使用8d。注意事項(xiàng)：在eGFR30ml/（min1.73）的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，

26、但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測抗Xa因子活性。n對PCI前已使用依諾肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之間，應(yīng)靜脈推注依諾肝素0.3mg/kg。n在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效。需加用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃腸道出血。他定類治療他定類治療NSTE-ACS患者應(yīng)在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平（，C）。如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）均應(yīng)給予他汀類藥物治療（，A），使LDL-C達(dá)到2.60mmol/l（1

27、00mg/dl）（，A），進(jìn)一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，長期維持治療，有利于冠心病二級預(yù)防。侵入性策略侵入性策略（冠脈造影（冠脈造影/PCI）n高危患者：主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療（，A）。對心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（2h）（a，C）。對GRACE積分140合并多項(xiàng)其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）的患者，推薦早期（24h）侵入性策略（，A）。n早期穩(wěn)定的患者：對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS

28、患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建禁忌征，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建（，A）。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（a，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療（b，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定（b，C）。n對低至中危且無癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估（，A）。n急性NSTE-ACS患者PCI時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險(xiǎn)性，選用藥物洗脫支架（，A）。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI(,C)。對低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性評估。

29、n嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能超過血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。侵入性策略侵入性策略CABGn約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。n NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（，B）。左主干或者三支血管病變且左心室功能減低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病時(shí)），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（，A）；二支血管病變且累及前降支近段伴左心室功

30、能減低（LVEF50%）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時(shí)，可考慮CABG（，B）。n急診手術(shù)時(shí)，需注意出血并發(fā)癥。并發(fā)癥并發(fā)癥及處理及處理出血出血n出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）最常見的非缺血性并發(fā)癥。n對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行PCI、抗凝和抗血小板治療時(shí)，應(yīng)高度警惕出血并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時(shí)間作出血個(gè)體化評估（，C）。nCRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)積分對預(yù)測NSTE-ACS患者嚴(yán)重出血發(fā)生率具有參考價(jià)值。n 出血使NSTE-ACS患者預(yù)后不佳，主要是由于發(fā)生出血并發(fā)癥后常需停用抗血小板和抗凝藥物，因

31、而繼發(fā)缺血性事件（尤其是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成）。n預(yù)防出血的措施包括：選擇安全的藥物和合適的劑量（需考慮患者的年齡、性別和腎功能等）盡量縮短抗栓治療的時(shí)間，根據(jù)適應(yīng)證選擇聯(lián)合抗凝和抗血小板治療，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI。并發(fā)癥及并發(fā)癥及處理處理出血出血nNSTE-ACS早期自發(fā)出血事件中，約50%為胃腸道出血，及時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的（尤其有胃腸道出血史或消化性潰瘍患者），盡量不聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與奧美拉唑。n非持續(xù)性輕度出血不需特殊治療。嚴(yán)重出血時(shí)，如局部處理能有效控制出血，則不需停用抗栓治療。如出血仍無法控制，則需停止抗血小板和抗凝治療。n目前，尚無有效的手段逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物活性（包括AS

32、A、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），輸注新鮮血小板是惟一有效的治療。小分子替羅非班（欣維寧）主要經(jīng)過腎臟清除，如果患者的腎功能正常，在停藥后4-8h就可以恢復(fù)到基線的血小板功能。在確定出血控制后至少24h以上，才可以考慮再次給予抗血小板和（或）抗凝藥物。n僅在危及血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、紅血球壓積25%或血紅蛋白70g/L時(shí)，才考慮輸血（，B）。并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理室性心律失常室性心律失常n室性早搏是NSTE-ACS患者最常見的心律失常，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（室速）發(fā)生率1%-7%，多數(shù)為良性，不影響患者預(yù)后。高危、惡性室性心律失?？梢l(fā)持續(xù)性室速、室顫。糾正心肌缺血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)是治

33、療的重點(diǎn)。n受體阻滯劑和盡早血運(yùn)重建是緩解癥狀、預(yù)防猝死的首選方法（，A）。n加速性室性自主心律多見于急性缺血和再灌注期，不影響患者預(yù)后。急性心肌缺血引起的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性多型室速可在血管成形術(shù)和應(yīng)用受體阻滯劑和抗心律失常藥物（例如胺碘酮）后得到控制（，C）。n反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性單型室速，在靜脈使用胺碘酮后，行射頻消融治療（a，B）。n血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即實(shí)施直流電復(fù)律，室顫或無脈搏室速立刻啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）?；A(chǔ)心肺復(fù)蘇和早期除顫是首要的救治措施，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理室上性心律失常室上性心律失常nNSTE-ACS患者有臨床意義的室上性心律失常包括竇性心動(dòng)過速、心

34、房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)。n治療應(yīng)以糾正基礎(chǔ)病因?yàn)橹鳎喜⒈盟ソ邥r(shí)抗心力衰竭治療，聯(lián)合使用受體阻滯劑。心房顫動(dòng)見于2%-21%的NSTE-ACS患者（尤其是老年。合并心力衰竭、入院時(shí)心率增快），也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。PCI（尤其急性期PCI）和早期使用ACEI、ARB和受體阻滯劑可減少心房顫動(dòng)的發(fā)生。n心房顫動(dòng)合并頑固性缺血或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)緊急電復(fù)律（，C）；靜脈注射胺碘酮、受體阻滯劑控制心室率（，C）；無心力衰竭時(shí)可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心率（a，C），有心力衰竭或嚴(yán)重左心室功能障礙時(shí)靜脈注射洋地黃制劑（b，C），禁用普羅帕酮。并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理緩慢性心律失常緩慢性心律失常n竇

35、性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯也能使心功能惡化，加劇缺血，甚至引起繼發(fā)性快速室性心律失常而導(dǎo)致猝死。n竇性心動(dòng)過緩主要見于右冠脈受累的患者，有癥狀或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可靜注阿托品或置入臨時(shí)心臟起搏器。二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，需采用起搏治療。n緩慢性心律失常由嚴(yán)重、持續(xù)性心肌缺血引起的，應(yīng)盡早行冠脈血運(yùn)重建。并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 心力衰竭心力衰竭n心力衰竭是NSTE-ACS患者最常見及致死性并發(fā)癥，老年患者更為普遍，入院時(shí)存在或住院期間發(fā)生的心力衰竭均提示預(yù)后不良。nNSTE-ACS并發(fā)心力衰竭時(shí)建議靜脈滴注硝酸甘油治療，劑量不能影響已證實(shí)能降低死亡率的ACEI使用（，B）。n如果不存在低血

36、壓（收縮壓100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌癥，對于伴有肺淤血或LVEF40%的患者應(yīng)該在最初24h內(nèi)給予口服ACEI（，A）；不能耐受ACEI時(shí)，應(yīng)該給予ARB（，A）。有急性心力衰竭癥狀、低心輸出量或其他心源性休克的危險(xiǎn)因素時(shí)，靜脈應(yīng)用受體阻滯劑有害（，C）。非甾體類抗炎藥（ASA除外）能增加死亡率以及再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，非選擇性和選擇性COX-2抑制劑均不能使用（，C）。n約15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的癥狀及體征，且常伴有室速、室顫。治療包括糾正可能加重心力衰竭的因素（例如，控制快速性或緩慢性心律失常、改善心肌缺血、減輕

37、心臟前后負(fù)荷）；吸氧；應(yīng)用嗎啡緩解胸痛和焦慮；利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，緩解呼吸困難；穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（維持收縮壓90mmHg）和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；保護(hù)重要臟器，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。二級預(yù)防二級預(yù)防n對患者進(jìn)行嚴(yán)格的健康教育（包括生活方式治療）和二級預(yù)防對預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)至關(guān)重要。無禁忌癥時(shí)，所有NSTE-ACS患者應(yīng)用ASA75-150mg/d（，A）。如過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受且無禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/d（，A）。n接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用ASA和氯吡格雷12個(gè)月（，B）。氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。無禁忌癥時(shí)

38、，使用受體阻滯劑（，A）。無效或有禁忌癥和發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，使用CCB（但除變異性心絞痛外，避免短效二氫吡啶類CCB）。n長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至2.08mmol/l（80mg/dl）（，A），進(jìn)一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）；LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或其他降脂藥物；LDL-C達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯2.26mmol/l，則聯(lián)合使用貝特類或煙堿類藥物（，B）。n甘油三酯1.70mmol/l且改善生活方式治療3個(gè)月后仍高時(shí)，應(yīng)加用貝特類或煙酸類藥物（a，C）。若有心功能不全、高血壓或糖尿病，則使用ACEI或ARB（，A）。積極治療高血

39、壓，將血壓控制130/80mmHg（，B）。積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白6.5%（，B）。使用硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作（，C）。絕對戒煙，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)（，B）。n肥胖患者應(yīng)當(dāng)減輕體質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)（，B）。指導(dǎo)心臟康復(fù)（，C）。發(fā)病前已開始雌激素替代治療的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)繼續(xù)改治療（a，B）。使用抗抑郁藥抑制狀態(tài)（b，C）。特殊人群特殊人群老年、女性老年、女性n老年：年齡75歲的NSTE-ACS患者通常癥狀不典型，因此在疑診早期即應(yīng)積極篩查。并與年輕患者一樣，給予即刻和長期干預(yù)的評估（，B）。綜合考慮預(yù)期壽命、并存

40、疾病、生活質(zhì)量和患者的意愿后，謹(jǐn)慎作出治療策略（，C）。由于肌肉重量減輕、腎和（或）肝功能減退以及分布容量減少時(shí)，發(fā)生低血壓和出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以應(yīng)根絕體質(zhì)量估算肌酐清除率（CrCl），以適當(dāng)調(diào)整用藥劑量（尤其是抗凝藥物），避免不良反應(yīng)發(fā)生（，B）。nNSTE-ACS老年患者血運(yùn)重建早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，但總體獲益較大，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)/療效比評估后，可對老年患者考慮早期冠脈造影和血運(yùn)重建治療（a，B）。n女性：NSTE-ACS女性患者應(yīng)與男性患者一樣予以評估和治療，但需注意女性患者的特征。女性ACS患者較男性出血風(fēng)險(xiǎn)增大，可能主要由于女性體型較小、血管較細(xì)、肌酐清除率減低以及合并癥增多和用藥過量等原因，同時(shí)也與女性對抗栓劑反應(yīng)性與男性不同有關(guān)。因此，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量和腎功能調(diào)節(jié)抗血小板及抗凝藥物的劑量（，B）。n建議對女性低?；颊卟捎帽Ｊ刂委煟?，B）。特殊人群特殊人群糖尿病糖尿病n所有NSTE-ACS患者均應(yīng)篩選糖尿??；對明確糖尿病或入院時(shí)高血糖患者應(yīng)監(jiān)測血糖水平（，C）。n對糖尿病合并NSTE-ACS的住院患