江西省血液凈化室建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、附件5江西省血液凈化室建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6、組織管理（20分）項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1.科室設(shè)置（6分）1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準(zhǔn)登記“血液凈化室”；設(shè)立獨(dú)立的血液凈化室，統(tǒng)一對(duì)患者實(shí)行各類(lèi)血液凈化治療。3查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查未核準(zhǔn)診療科目扣3分，未獨(dú)立設(shè)置血液凈化室扣3分1.2血液透析室建設(shè)符合衛(wèi)生部血液透析建設(shè)與管理指南要求，管理規(guī)范。3現(xiàn)場(chǎng)查看血透室建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣3分2.人員配備（10分）2.1三級(jí)醫(yī)院應(yīng)配備專(zhuān)職的負(fù)責(zé)人，由具有腎臟病學(xué)副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任（二級(jí)醫(yī)院由高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)擔(dān)任）。至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其

2、中有一名具有腎臟病中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)以上血液透析機(jī)，每增加10臺(tái)至少增加一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)專(zhuān)職負(fù)責(zé)人不得分，不符合任職要求扣2分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備不夠扣1分2.2每臺(tái)血透機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)不符合相關(guān)要求扣1分，護(hù)士配備不夠扣2分2.3至少有一名技師，具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)。2現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)專(zhuān)職技師不得分2.4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷

3、。2查看文件記錄不符合要求每人扣0.5分3.科室管理（4分）3.1行政管理組織落實(shí)，實(shí)現(xiàn)科主任負(fù)責(zé)制：管理有序，崗位職責(zé)明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、病員管理、安全管理、探視制度以及風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案健全，落實(shí)到位。2查看文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣2分；制度預(yù)案不健全，缺一項(xiàng)扣0.5分；病區(qū)（醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、舌L、差扣1分3.2實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理制度，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。1查看文件、記錄未實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理制不得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、獎(jiǎng)懲缺1項(xiàng)扣0.2分3.3至少每月一次專(zhuān)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄1查看文件、記錄缺1次記錄扣0.5分，記錄不規(guī)范1

4、次扣0.2分二、設(shè)施與設(shè)備（20分）1.建筑布局（7分）1.1布局和流程應(yīng)滿(mǎn)足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。1現(xiàn)場(chǎng)查看布局不符合要求，未區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)扣1分1.2具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域；開(kāi)展透析器復(fù)用的還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2現(xiàn)場(chǎng)查看未配備相應(yīng)工作區(qū)，每缺少一個(gè)扣0.5分1.3透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站。1現(xiàn)場(chǎng)查看缺少不得分1.4水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。1現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求不得分1.5透析治療室應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-

5、1995）中規(guī)定的W類(lèi)環(huán)境，并保持安靜，光線(xiàn)充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2現(xiàn)場(chǎng)查看缺少空氣消毒裝置、空調(diào)等扣1分，地面未使用防酸材料扣1分2.1三級(jí)醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)（二級(jí)醫(yī)院不少于5臺(tái)），至少預(yù)備一臺(tái)急診透析機(jī)；配備滿(mǎn)足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置，必要的執(zhí)業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。2現(xiàn)場(chǎng)查看透析機(jī)數(shù)量不夠或未準(zhǔn)備急診透析機(jī)的扣1分，水處理、供氧裝置未配備足夠扣0.5分，復(fù)用透析器未配備專(zhuān)用設(shè)備的扣0.5分。2.設(shè)備配置（7分）2.2每個(gè)透析單元有一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，

6、使用面積不少于3.2平方米，血液透析單元間距能滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。2現(xiàn)場(chǎng)查看每透析單元面積不達(dá)要求的不得分2.3每個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。1現(xiàn)場(chǎng)查看每透析單元配備電源插座、反滲水供給接口、廢液排水接口或缺少負(fù)壓裝置不達(dá)標(biāo)的每個(gè)扣0.5分2.4急救設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。1現(xiàn)場(chǎng)查看缺少相應(yīng)急救設(shè)備每項(xiàng)扣0.5分2.5信息化設(shè)備：至少具備一臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。1現(xiàn)場(chǎng)查看缺少不得分3.設(shè)備管理（6分）3.1血液透析機(jī)符合國(guó)際要求，有設(shè)備檔案和記錄（包括透析機(jī)的出廠(chǎng)信息，

7、操作運(yùn)行和維修記錄等）；在用透析機(jī)運(yùn)作正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。1.5查看文件記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)設(shè)備檔案盒記錄扣1.5分，無(wú)定期校驗(yàn)記錄扣1分3.2水處理符合國(guó)際要求，有設(shè)備檔案和記錄（包括透析機(jī)的出廠(chǎng)信息，消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄；在用水處理設(shè)備運(yùn)作正常，供應(yīng)充足的反滲水，不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置。1.5查看文件記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)設(shè)備檔案盒記錄扣1.5分，水處理不能供應(yīng)充足的反滲水或設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置扣1分3.3各種透析器符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)；有提取使用流程與等級(jí)制度；使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象；記錄相關(guān)不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。

8、1查看文件記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)房條件不合格扣0.5分，無(wú)不良反應(yīng)記錄和應(yīng)對(duì)處理流程扣0.5分3.4有透析液和透析用水治療監(jiān)測(cè)制度和執(zhí)行流程。有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測(cè)記錄（透析用水殘余氯、硬度、電導(dǎo)率等）；透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)合格。1查看文件記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)水質(zhì)監(jiān)測(cè)記錄扣0.5分，透析液內(nèi)毒素和反滲水污染物監(jiān)測(cè)不合格扣0.5分3.5透析器復(fù)用有管理制度和流程，復(fù)用記錄必須注明時(shí)間和簽名，復(fù)用次數(shù)不能超過(guò)規(guī)定要求；從事透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員；廢棄透析器有登記和處理流程。1查看文件記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看透析器復(fù)用未注明時(shí)間、簽名扣0.5分，復(fù)用超規(guī)定次數(shù)扣0.2分，

9、廢棄透析器無(wú)登記處理流程扣0.2分，復(fù)用人員不合格扣0.2分三、質(zhì)量管理（30分）1.質(zhì)量管理制度與科室管理（7分）1.1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析治療及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。4現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看文件無(wú)質(zhì)量管理制度扣2分，流程不合理扣2分1.2有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。1現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)崗位職責(zé)不得分，抽查人員不知曉每人扣0.2分1.3定期對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和落實(shí)情況進(jìn)行檢查并記錄。1檢查相關(guān)文件記錄無(wú)定期檢查記錄不彳導(dǎo)分,缺一項(xiàng)扣0.2分1.4對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、反饋并記錄，提出控

10、制措施。1現(xiàn)場(chǎng)檢查文件記錄無(wú)相應(yīng)記錄不得分2.登記制度（13分）2.1有血透患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。4現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)相應(yīng)記錄扣2分，未實(shí)行實(shí)名制扣2分2.2透析病例包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄。3現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)透析病例不得分，查到一份不完善扣0.2分2.3病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育，登記記錄完整。2現(xiàn)場(chǎng)檢查病例登記記錄不完整，每份扣0.2分2.4規(guī)范侵入性操作管理：透析用深靜脈管置入術(shù)必須由有資質(zhì)的人員操作，操作時(shí)必須執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范；完成后由操作者親自書(shū)寫(xiě)記錄，所使用的高值耗材必須保留唯一的合格標(biāo)識(shí)并附于病案。4現(xiàn)場(chǎng)查看操作人員不合要求不得分，操作不規(guī)范扣2分，無(wú)相

11、應(yīng)記錄扣1分，未保留高值耗材合格標(biāo)識(shí)扣1分3.質(zhì)重改進(jìn)（10分）3.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成管理質(zhì)量小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)相關(guān)記錄不得分2.2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)相關(guān)記錄不得分3.3科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)相關(guān)記錄不得分3.4質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)相關(guān)記錄不得分3.5血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)相應(yīng)流程不得分3.6有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)治醫(yī)師/專(zhuān)職護(hù)理人員。查看相

12、關(guān)文件記錄無(wú)運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)不得分，未做到實(shí)時(shí)記錄每項(xiàng)扣0.2分年度血透總數(shù)（普通透析，高通量，血液透析濾過(guò)，單純超濾）。年度維持性血透患者的死亡數(shù)及1年內(nèi)的死亡率。年度血透中嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙、丙肝轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透及轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。23.7定期對(duì)治療管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)分析評(píng)價(jià)扣0.5分，無(wú)改進(jìn)措施扣0.5分3.8職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。1查看相關(guān)文件記錄無(wú)主管部門(mén)監(jiān)不得分，未對(duì)改進(jìn)情況評(píng)價(jià)扣0.5分3.9科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同

13、行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。1查看相關(guān)文件記錄科室無(wú)追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)不得分四、感染管理（30分）1.感染制度（6分）1.1有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度；有傳染病患者隔離制度和具體措施。2查看相關(guān)文件無(wú)醫(yī)院感染管理制度扣1分，無(wú)傳染病相關(guān)制度扣1分1.2有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。1查看文件記錄無(wú)處理預(yù)案不得分，無(wú)定期演練扣0.5分1.3建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定感染控制目標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。2查看文件記錄未建立監(jiān)控制度、無(wú)感染控制目標(biāo)、未開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染病例監(jiān)測(cè)分別扣0.5分1.4職能部門(mén)對(duì)科室檢查制度的落實(shí)情況有監(jiān)督，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。1

14、查看文件記錄無(wú)職能部門(mén)監(jiān)督不得分，無(wú)改進(jìn)措施扣0.5分2.工作人員衛(wèi)生（8分）2.1工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。2現(xiàn)場(chǎng)檢查著裝不合要求者，每人扣0.4分2.2醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。2現(xiàn)場(chǎng)檢查未按規(guī)定戴、脫手套者，每人扣0.4分2.3在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。2現(xiàn)場(chǎng)檢查未按規(guī)定洗手、消毒手或更換手套者，每人扣

15、0.4分2.4處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。2現(xiàn)場(chǎng)檢查未按規(guī)定戴手套或洗手者，每人扣0.4分3.患者管理（10分）3.1有接診制度，對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DN破肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RN破肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2查看相關(guān)記錄發(fā)現(xiàn)一例遺漏相關(guān)檢查項(xiàng)目扣0.2分3.2告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署透析治療知情同意書(shū)，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書(shū)。2查看相關(guān)記錄發(fā)現(xiàn)一例遺漏知情同意書(shū)扣0.4分3.3乙、丙肝，艾滋，梅毒感染患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。2現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)相應(yīng)隔離透析治療間/區(qū)不得分，缺一個(gè)扣0.5分3.4對(duì)長(zhǎng)期透析的,患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。2查看相關(guān)記錄未每6月檢查一次不得分，抽查到一例扣0.4分3.5有質(zhì)量控制部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在的問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施。2查看相關(guān)記錄無(wú)職能部門(mén)監(jiān)督檢查記錄扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分4.廢棄物管理（6分）4.1從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)