江西省血液凈化室建設與管理評價標準

1、附件5江西省血液凈化室建設與管理評價標準6、組織管理（20分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準1.科室設置（6分）1.1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準登記“血液凈化室”；設立獨立的血液凈化室，統(tǒng)一對患者實行各類血液凈化治療。3查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關文件，現(xiàn)場檢查未核準診療科目扣3分，未獨立設置血液凈化室扣3分1.2血液透析室建設符合衛(wèi)生部血液透析建設與管理指南要求，管理規(guī)范。3現(xiàn)場查看血透室建設不符合標準要求扣3分2.人員配備（10分）2.1三級醫(yī)院應配備專職的負責人，由具有腎臟病學副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任（二級醫(yī)院由高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱擔任）。至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其

2、中有一名具有腎臟病中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。20臺以上血液透析機，每增加10臺至少增加一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3現(xiàn)場查看無專職負責人不得分，不符合任職要求扣2分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備不夠扣1分2.2每臺血透機至少配備0.4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的注冊護士擔任。3現(xiàn)場查看護士長或護理組長不符合相關要求扣1分，護士配備不夠扣2分2.3至少有一名技師，具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)。2現(xiàn)場查看無專職技師不得分2.4醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷

3、。2查看文件記錄不符合要求每人扣0.5分3.科室管理（4分）3.1行政管理組織落實，實現(xiàn)科主任負責制：管理有序，崗位職責明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務管理、病員管理、安全管理、探視制度以及風險防范預案健全，落實到位。2查看文件、記錄，現(xiàn)場查看未實行科主任負責制扣2分；制度預案不健全，缺一項扣0.5分；病區(qū)（醫(yī)護辦公室、治療室等）環(huán)境臟、舌L、差扣1分3.2實行目標責任管理制度，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標、有考核、有獎懲。1查看文件、記錄未實行目標責任管理制不得分，總結(jié)、計劃、指標、考核、獎懲缺1項扣0.2分3.3至少每月一次專科業(yè)務學習并有記錄1查看文件、記錄缺1次記錄扣0.5分，記錄不規(guī)范1

4、次扣0.2分二、設施與設備（20分）1.建筑布局（7分）1.1布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。1現(xiàn)場查看布局不符合要求，未區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)扣1分1.2具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域；開展透析器復用的還應設置復用間。2現(xiàn)場查看未配備相應工作區(qū)，每缺少一個扣0.5分1.3透析治療區(qū)內(nèi)設護士工作站。1現(xiàn)場查看缺少不得分1.4水處理間的使用面積不低于水處理機占地面積的1.5倍。1現(xiàn)場查看不符合要求不得分1.5透析治療室應當達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-

5、1995）中規(guī)定的W類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時應當使用通風設施。地面應使用防酸材料并設置地漏。2現(xiàn)場查看缺少空氣消毒裝置、空調(diào)等扣1分，地面未使用防酸材料扣1分2.1三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機（二級醫(yī)院不少于5臺），至少預備一臺急診透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置，必要的執(zhí)業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。2現(xiàn)場查看透析機數(shù)量不夠或未準備急診透析機的扣1分，水處理、供氧裝置未配備足夠扣0.5分，復用透析器未配備專用設備的扣0.5分。2.設備配置（7分）2.2每個透析單元有一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，

6、使用面積不少于3.2平方米，血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。2現(xiàn)場查看每透析單元面積不達要求的不得分2.3每個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。1現(xiàn)場查看每透析單元配備電源插座、反滲水供給接口、廢液排水接口或缺少負壓裝置不達標的每個扣0.5分2.4急救設備：心電監(jiān)護儀、心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車。1現(xiàn)場查看缺少相應急救設備每項扣0.5分2.5信息化設備：至少具備一臺能夠上網(wǎng)的電腦。1現(xiàn)場查看缺少不得分3.設備管理（6分）3.1血液透析機符合國際要求，有設備檔案和記錄（包括透析機的出廠信息，

7、操作運行和維修記錄等）；在用透析機運作正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。1.5查看文件記錄，現(xiàn)場查看無設備檔案盒記錄扣1.5分，無定期校驗記錄扣1分3.2水處理符合國際要求，有設備檔案和記錄（包括透析機的出廠信息，消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄；在用水處理設備運作正常，供應充足的反滲水，不設開放式儲水裝置。1.5查看文件記錄，現(xiàn)場查看無設備檔案盒記錄扣1.5分，水處理不能供應充足的反滲水或設開放式儲水裝置扣1分3.3各種透析器符合國家標準，存放在符合條件的庫房內(nèi)；有提取使用流程與等級制度；使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象；記錄相關不良反應，并有應對處理流程。

8、1查看文件記錄，現(xiàn)場查看庫房條件不合格扣0.5分，無不良反應記錄和應對處理流程扣0.5分3.4有透析液和透析用水治療監(jiān)測制度和執(zhí)行流程。有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測記錄（透析用水殘余氯、硬度、電導率等）；透析液內(nèi)毒素和反滲水化學污染物監(jiān)測合格。1查看文件記錄，現(xiàn)場查看無水質(zhì)監(jiān)測記錄扣0.5分，透析液內(nèi)毒素和反滲水污染物監(jiān)測不合格扣0.5分3.5透析器復用有管理制度和流程，復用記錄必須注明時間和簽名，復用次數(shù)不能超過規(guī)定要求；從事透析器復用的人員必須是護理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓的專門人員；廢棄透析器有登記和處理流程。1查看文件記錄，現(xiàn)場查看透析器復用未注明時間、簽名扣0.5分，復用超規(guī)定次數(shù)扣0.2分，

9、廢棄透析器無登記處理流程扣0.2分，復用人員不合格扣0.2分三、質(zhì)量管理（30分）1.質(zhì)量管理制度與科室管理（7分）1.1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標準操作規(guī)程開展血液透析治療及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。4現(xiàn)場檢查，查看文件無質(zhì)量管理制度扣2分，流程不合理扣2分1.2有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。1現(xiàn)場檢查無崗位職責不得分，抽查人員不知曉每人扣0.2分1.3定期對相關制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和落實情況進行檢查并記錄。1檢查相關文件記錄無定期檢查記錄不彳導分,缺一項扣0.2分1.4對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析、反饋并記錄，提出控

10、制措施。1現(xiàn)場檢查文件記錄無相應記錄不得分2.登記制度（13分）2.1有血透患者接診、登記相關制度，實行患者實名制管理。4現(xiàn)場檢查無相應記錄扣2分，未實行實名制扣2分2.2透析病例包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄。3現(xiàn)場檢查無透析病例不得分，查到一份不完善扣0.2分2.3病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育，登記記錄完整。2現(xiàn)場檢查病例登記記錄不完整，每份扣0.2分2.4規(guī)范侵入性操作管理：透析用深靜脈管置入術(shù)必須由有資質(zhì)的人員操作，操作時必須執(zhí)行相關操作規(guī)范；完成后由操作者親自書寫記錄，所使用的高值耗材必須保留唯一的合格標識并附于病案。4現(xiàn)場查看操作人員不合要求不得分，操作不規(guī)范扣2分，無相

11、應記錄扣1分，未保留高值耗材合格標識扣1分3.質(zhì)重改進（10分）3.1由科主任、護士長等相關人員組成管理質(zhì)量小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。1查看相關文件記錄無相關記錄不得分2.2有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關文件。1查看相關文件記錄無相關記錄不得分3.3科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。1查看相關文件記錄無相關記錄不得分3.4質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進。1查看相關文件記錄無相關記錄不得分3.5血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。1查看相關文件記錄無相應流程不得分3.6有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面的基礎數(shù)據(jù)血液透析機臺數(shù)/專治醫(yī)師/專職護理人員。查看相

12、關文件記錄無運行中的數(shù)據(jù)庫不得分，未做到實時記錄每項扣0.2分年度血透總數(shù)（普通透析，高通量，血液透析濾過，單純超濾）。年度維持性血透患者的死亡數(shù)及1年內(nèi)的死亡率。年度血透中嚴重的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。年度血透患者乙、丙肝轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透及轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。23.7定期對治療管理指標進行分析評價，對存在的問題有改進措施。1查看相關文件記錄無分析評價扣0.5分，無改進措施扣0.5分3.8職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。1查看相關文件記錄無主管部門監(jiān)不得分，未對改進情況評價扣0.5分3.9科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同

13、行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。1查看相關文件記錄科室無追蹤評價，持續(xù)改進不得分四、感染管理（30分）1.感染制度（6分）1.1有醫(yī)院感染管理的相關制度；有傳染病患者隔離制度和具體措施。2查看相關文件無醫(yī)院感染管理制度扣1分，無傳染病相關制度扣1分1.2有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。1查看文件記錄無處理預案不得分，無定期演練扣0.5分1.3建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，設定感染控制目標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。2查看文件記錄未建立監(jiān)控制度、無感染控制目標、未開展環(huán)境衛(wèi)生學和感染病例監(jiān)測分別扣0.5分1.4職能部門對科室檢查制度的落實情況有監(jiān)督，對存在的問題與缺陷有改進的措施。1

14、查看文件記錄無職能部門監(jiān)督不得分，無改進措施扣0.5分2.工作人員衛(wèi)生（8分）2.1工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。復用透析器的工作人員應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。2現(xiàn)場檢查著裝不合要求者，每人扣0.4分2.2醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。2現(xiàn)場檢查未按規(guī)定戴、脫手套者，每人扣0.4分2.3在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。2現(xiàn)場檢查未按規(guī)定洗手、消毒手或更換手套者，每人扣

15、0.4分2.4處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。2現(xiàn)場檢查未按規(guī)定戴手套或洗手者，每人扣0.4分3.患者管理（10分）3.1有接診制度，對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DN破肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RN破肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2查看相關記錄發(fā)現(xiàn)一例遺漏相關檢查項目扣0.2分3.2告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。2查看相關記錄發(fā)現(xiàn)一例遺漏知情同意書扣0.4分3.3乙、丙肝，艾滋，梅毒感染患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離治療區(qū)進行專機血液透析。2現(xiàn)場檢查無相應隔離透析治療間/區(qū)不得分，缺一個扣0.5分3.4對長期透析的,患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。2查看相關記錄未每6月檢查一次不得分，抽查到一例扣0.4分3.5有質(zhì)量控制部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在的問題和缺陷有改進措施。2查看相關記錄無職能部門監(jiān)督檢查記錄扣1分，無改進措施扣1分4.廢棄物管理（6分）4.1從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)