高血壓管理(林金秀)

1、高血壓管理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院林金秀林金秀林金秀教授林金秀教授 主任醫(yī)師、二級(jí)教授主任醫(yī)師、二級(jí)教授 醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師享受國(guó)務(wù)院政府津貼享受國(guó)務(wù)院政府津貼福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)成員國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)成員中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，副秘書長(zhǎng)中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，副秘書長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓學(xué)組成員中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓學(xué)組成員福建省心血管分會(huì)副主任委員兼高血壓學(xué)組組長(zhǎng)福建省心血管分會(huì)副主任委員兼高血壓學(xué)組組長(zhǎng)中華心血管病雜志編委中華心血管病雜志編委主要從事高血壓、冠心病等心血管病的

2、基礎(chǔ)和臨床主要從事高血壓、冠心病等心血管病的基礎(chǔ)和臨床研究研究 容 高血壓病診療進(jìn)展 難治性高血壓對(duì)策 繼發(fā)性高血壓急癥診療思路the National Health andNutrition Evaluation Survey (NHANES) in 2007-2010 中國(guó)高血壓患病率中國(guó)高血壓患病率24%，不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，且高，不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，且高血壓對(duì)血壓對(duì)CVD危害性比發(fā)達(dá)國(guó)家大，尤其是危害性比發(fā)達(dá)國(guó)家大，尤其是腦卒中腦卒中。46%心血管病，心血管病，72%卒中與高血壓有關(guān)卒中與高血壓有關(guān) 美國(guó)美國(guó) 中國(guó)中國(guó) 知曉率： 81.5% 50.2% 治療率： 74

3、.9% 39.6% 控制率： 52.5% 10.3%高血壓病診療進(jìn)展 高血壓診斷要嚴(yán)謹(jǐn) 高血壓是一心血管綜合征 治療時(shí)機(jī) 治療策略 血壓目標(biāo) 綜合防治1 曾經(jīng)對(duì)血壓測(cè)量的認(rèn)識(shí)曾經(jīng)對(duì)血壓測(cè)量的認(rèn)識(shí)量個(gè)數(shù)量個(gè)數(shù)血壓的評(píng)估方法診室血壓測(cè)量（140/90mmHg）24 h血壓測(cè)量家庭血壓測(cè)量（135/85mmHg）24h平均：平均： 130/80mmHg白天平均：白天平均：135/85mmHg夜間平均：夜間平均：120/70mmHgThe Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of

4、Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151. 普通人群：白大衣和隱性高血壓的患病率各13%，范圍分別為9-16%和10-17% 高血壓人群中，白大衣高血壓高達(dá)32%，范圍分為為25-46%8白大衣和隱性高血壓患病率不容忽視各13%32%自測(cè)血壓:13585mmHgA

5、MBP: 13080mmHg診室血壓14090mmHg 正常血壓 1.0 白大衣 高血壓 OR：1.18 高血壓高血壓 OR：1.97 隱性隱性 高血壓高血壓 OR：2.06 33%9%推薦家庭自測(cè)血壓、規(guī)范運(yùn)用三種血壓測(cè)量方法推薦家庭自測(cè)血壓、規(guī)范運(yùn)用三種血壓測(cè)量方法避免過度診斷或漏診避免過度診斷或漏診 J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184 Circulation，2012,125:1635-1642 夜間和清晨高血壓的定義動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）分類 135/85 120/70 135/85 120/70 135

6、/85 120/70135/85 120/70 正常血壓 （NH） 單純白晝高血壓 （IDH） 單純夜間高血壓?jiǎn)渭円归g高血壓 （INH）晝夜持續(xù)性高血壓（SHT）夜間白天收縮期/舒張期血壓（mmHg）2013 ESH清晨高血壓清晨高血壓：清晨時(shí)段（6:00-10:00）家庭測(cè)量血壓135/85mmHg小結(jié) 首診測(cè)血壓 首次測(cè)量雙上臂血壓 推薦家庭自測(cè)血壓，避免過度診斷和過度治療 必要時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2 高血壓是一心血管綜合征 血糖、血脂、血尿酸、血鉀 LVH：ECG、UCG 微量白蛋白尿: 尿常規(guī)、尿白蛋白尿Cr、GFR PWV、ABI、頸動(dòng)脈IMT、斑塊無易患因素?zé)o易患因素高血壓、高脂血癥、吸

7、煙、肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、糖尿病、勞累等其一因素糖尿病、勞累等其一因素多因素兩種聯(lián)合多因素兩種聯(lián)合多因素多種聯(lián)合多因素多種聯(lián)合危險(xiǎn)因素纏身：失衡易致心腦血管病發(fā)生危險(xiǎn)因素纏身：失衡易致心腦血管病發(fā)生3 治療時(shí)機(jī)？ 中青年1級(jí)高血壓：何時(shí)啟動(dòng)降壓藥治療正常血管老化年齡早期檢測(cè)并成功干預(yù)完全損害完全正常血管壁早期干預(yù)晚期干預(yù)危險(xiǎn)因素作用下的血管老化、靶器官損害Peter M. Nilsson, et al. Hypertension. 2009;54:3-10.高血壓本質(zhì)是心血管綜合征，快行動(dòng)高血壓本質(zhì)是心血管綜合征，快行動(dòng)可延緩心血管病變進(jìn)程，更多降低心血管風(fēng)可延緩心血管病變進(jìn)程，

8、更多降低心血管風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)卒中卒中TIA慢性腎病慢性腎病心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛Int J Hypertens. 2013;Article ID 808353血管結(jié)構(gòu)和功能異常血管結(jié)構(gòu)和功能異常 左心室肥厚等左心室肥厚等靶器官損害靶器官損害 高血壓高血壓Blood Pressure Trajectories in Early Adulthoodand Subclinical Atherosclerosis in Middle AgeJAMA. 2014;311(5):490-4971.442.281.863.708,494例糖尿病患者末次血壓隨訪后，患者停止隨機(jī)治療，由其醫(yī)師自行治療主要終點(diǎn)：全

9、因死亡、嚴(yán)重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（無論何種降壓策略）n=8,494 隨訪6年培哚普利/吲達(dá)帕胺 4/1.25mg糖尿病患者 n=11,14011,140例 糖尿病患者培哚普利/吲達(dá)帕胺 2/0.625mg安慰劑 n=5571平均隨訪4.3年主要終點(diǎn)：嚴(yán)重大血管與微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新發(fā)或惡化的腎臟或糖尿病眼?。?n=55693個(gè)月后Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 3

10、0-September 3,2014;Barcelona,Spain.Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.l 全因死亡降低14%l 心血管死亡降低18%l 全因死亡降低9%l 心血管死亡降低12%N=11,140N=8,494控制高血壓控制高血壓病情進(jìn)展病情進(jìn)展長(zhǎng)期獲益Mancia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130132 (2012) 逆轉(zhuǎn)靶器官逆轉(zhuǎn)靶器官功能和結(jié)構(gòu)損害功

11、能和結(jié)構(gòu)損害早期達(dá)標(biāo) 預(yù)防高血壓，從娃娃抓起（早預(yù)防） 管理高血壓，從中青年抓起（早治療）4 策略： 個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療 D B CCB ACEI ARB發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1SNSNa+RAS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3RASNa+SNSNa+ RASSNSSNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)；：交感神經(jīng)系統(tǒng)；RAS：腎素：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；醛固酮系統(tǒng)；Na+：水鈉潴留、容量負(fù)荷：水鈉潴留、容量負(fù)荷1.老年高血壓專家共識(shí)老年高血壓專家共識(shí) 2.鹽敏感型高血壓鹽敏感型高血壓 牟建軍牟建軍ACEI/ARB B D 同是高血壓患者，不盡相同 需要“藝術(shù)”化治療 各國(guó)高血壓指南推薦治療

12、策略各國(guó)高血壓指南推薦治療策略 2011NICE推薦 55歲 55歲 RASI CCB、D 2014JNC8推薦 60歲 60歲 RASI CCB、D2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南年修訂版中國(guó)高血壓防治指南治療策略推薦治療策略推薦2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)化聯(lián)合治療方案 RASI+CCB RASI+D CCB+BD5. 2011-2015年，血壓目標(biāo)風(fēng)云變幻Ups and downsUps and downs一般患者一般患者老年患者老年患者高血壓伴腎高血壓伴腎病病高血壓伴糖高血壓伴糖尿病尿病CHEP2015140/9080歲，收縮壓150140/90130/80TSOC/THS

13、2015140/9080歲，150/90140/90130/80JSH 2014140/90150/90如能耐受建議140/90130/80130/80JNC82014140/9060歲，150/90140/90140/90ESH/ESC 2013140/9080歲，140-150/90140/90140/85中國(guó)2010140/9065歲，150/90一般130/80一般130/80Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493INVEST研究設(shè)計(jì)Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493

14、嚴(yán)格控制血壓（140/90）顯著減少?gòu)?fù)合事件發(fā)生率Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:78493嚴(yán)格控制血壓（140/90）顯著減少全因死亡 對(duì)于60歲高血壓合并冠心病的患者，血壓目標(biāo)140mm Hg 可能比140/90mmHg。 ACEI/ARB + CCB + D 一般是24周調(diào)整降壓方案，最終方案后4-8周血壓未達(dá)標(biāo) 需動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭自測(cè)血壓 (HBPM)證實(shí) (ABPM130/80mmHg ， HBPM135/85mmHg） 張XX，女 58歲，BMI 29.4Kgm2。 高血壓12年，間斷服用降壓藥，血壓多在148-182

15、94-106mmHg。 近1年來頭暈、頭痛，心悸，夜尿2-3次。服坎地沙坦8mg qd+氨氯地平5mg Bid+雙克12.5mg qd，血壓142-16686-98mmHg。 轉(zhuǎn)診我院門診，LVMI：128g/m2，尿蛋白1+,血Ur 523umol/L, k+: 4.1mmol/L。 AMBP：13887mmHg, nBP: 12882mmHg, HR: 72bpm 考慮RH 難治性高血壓病例 改坎地沙坦8mg Bid, 4W 后診室血壓 146/90mmHg, HBPM 138/86mmHg 加螺內(nèi)酯20mg/d, 4W后診室血壓142/88mmHg, HBPM 132/82mmHg AB

16、PM: 12876mmHg, nBP: 11870mmHg, HR: 74bpm診斷 難治性高血壓(RH) 左室肥厚 蛋白尿 肥胖 內(nèi)容： 藥物治療藥物治療RASI + CCB + D (可不同時(shí)間口服可不同時(shí)間口服) 4周血壓未達(dá)標(biāo)周血壓未達(dá)標(biāo) 血鉀血鉀 4.5mmol/L +螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯（20-40mg/d） 噻嗪類利尿劑加量噻嗪類利尿劑加量 4周仍不達(dá)標(biāo)周仍不達(dá)標(biāo) 或或受體阻斷劑受體阻斷劑中樞性中樞性受體激動(dòng)劑（可樂定或甲基多巴）或復(fù)方降壓片、受體激動(dòng)劑（可樂定或甲基多巴）或復(fù)方降壓片、直接血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪、硝酸酯類）直接血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪、硝酸酯類） 內(nèi)容： 適當(dāng)時(shí)候轉(zhuǎn)診適當(dāng)時(shí)候

17、轉(zhuǎn)診 當(dāng)各種征象提示繼發(fā)性高血壓當(dāng)各種征象提示繼發(fā)性高血壓 年齡年齡6個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)難以找到可接受的藥物方案難以找到可接受的藥物方案 已有靶器官損害證據(jù)或有心血管疾病臨床表現(xiàn)已有靶器官損害證據(jù)或有心血管疾病臨床表現(xiàn) 已嘗試了所在的藥物方案，考慮用器械治療控制血壓已嘗試了所在的藥物方案，考慮用器械治療控制血壓難治性高血壓 診斷要嚴(yán)格 尋找原因是關(guān)鍵 降壓藥物分開服用 利尿劑尤其是螺內(nèi)酯：四兩撥千斤內(nèi) 容 高血壓病診療進(jìn)展 難治性高血壓對(duì)策 繼發(fā)性高血壓急癥診療思路病例 患者王XX，男性，60歲 主訴：反復(fù)頭痛、頭暈6年，胸痛3年,再發(fā)3天 現(xiàn)病史： 6年前反復(fù)頭痛、頭暈

18、，伴面部潮紅、心悸，血壓波動(dòng)明顯，最高可超過200/100mmHg，未規(guī)則診療。3年前伴發(fā)胸痛，冠脈CTA示陳舊性主動(dòng)脈夾層，未接受處理。3天前情緒激動(dòng)后癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓230/100mmHg。 個(gè)人史：吸煙史40年，每日2包 PE：P86次/分，BP右上肢160/88mmHg，左上肢130/78mmHg 2010.3.20冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈造影：LAD近段70%局限狹窄，RCA后分叉前30%局限狹窄，PL支遠(yuǎn)段60%局限狹窄，PD支近段50%局限狹窄；主動(dòng)脈于左鎖骨下動(dòng)脈起始處可見假腔影，延伸至主動(dòng)脈膈面，假腔內(nèi)未見造影劑滯留，主動(dòng)脈真腔影顯示清晰 2013.09.23 胸

19、主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈CTA示：（1）動(dòng)脈硬化，多發(fā)附壁血栓；（2）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；（3）降主動(dòng)脈多發(fā)夾層；（4）頭臂干動(dòng)脈瘤；（5）右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。主動(dòng)脈三維重建：多發(fā)夾層右腎上腺占位：平掃右腎上腺占位：增強(qiáng)-強(qiáng)化診斷 1.高血壓急癥 繼發(fā)性高血壓 ：嗜鉻細(xì)胞瘤？ 2.主動(dòng)脈多發(fā)夾層動(dòng)脈瘤 3.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 治療 入院后予硝普鈉靜滴 之后非洛地平緩釋片5mg，BID、倍他樂克緩釋片71.25mg QD、吲達(dá)帕胺 1.5mg QD、洛丁新 10mg QN、馬沙尼 1mg QN 血壓控制于100-110/60-70mmHg，心率控制在65次/分左右 于2013.09.29轉(zhuǎn)血管外

20、科行行“主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”支架植入前支架植入后 3個(gè)月后手術(shù)病理證實(shí)個(gè)月后手術(shù)病理證實(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)后非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片5mg，BID、倍他樂克、倍他樂克緩釋緩釋片片71.25mg QD、洛丁新、洛丁新 10mg QN 血壓血壓126-14268-88mmHg1 定義 指血壓嚴(yán)重升高(BP180/120mmHg) 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn) 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、AMI、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層、進(jìn)行性腎功能不全發(fā)病率 2億高血壓病人,1-2%發(fā)生高血壓急癥 發(fā)病率約為1-2/百萬患者年 危害大 發(fā)病急, 預(yù)后差 嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率

21、高達(dá)5% 疾病致殘的首位疾病2 高血壓急癥原因原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓 突然停用降壓藥（大劑量受體阻滯劑或中樞降壓藥：可樂定，甲基多巴） 服用擬交感類毒品(可卡因，安非他命) 服用影響降壓效果的藥物(非甾體類消炎藥) 繼發(fā)性 急慢性腎臟疾病 腎動(dòng)脈狹窄 嗜鉻細(xì)胞瘤 醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇增多癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病繼發(fā)性高血壓病因ABCDE Accuracy diagnosis， OSA， Aldosteronism renal artery Bruits，renal disease（Bad kidneys） excess Catecholamines, Coarctation of the ao

22、rta, Cushingsysdrome Drugs, Diet excess Erythropoietin, Endocrine disorders 3 高血壓急癥診斷思路 BP180/120mmHg+進(jìn)行性靶器官損害 收入搶救室或住院; 吸氧、監(jiān)護(hù)和建立靜脈路；常規(guī)檢查 排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿儲(chǔ)留尋找病因 靶器官損害原發(fā)性 心臟病表現(xiàn)（心衰，胸痛）繼發(fā)性 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（昏迷，癱瘓）提示繼發(fā)性高血壓：年輕、陣發(fā)性血壓升高、低鉀、 向心性肥胖、浮腫蛋白尿、血管雜音4 高血壓急癥治療流程圖高血壓急癥建立靜脈路，BP和HR監(jiān)測(cè) 快速評(píng)估靶器官受損情況，尋找病因和誘因靜滴降壓藥

23、 治療基礎(chǔ)病、去除誘因1h內(nèi)使BP迅速下降，但不超過25% 靶器官損害的專業(yè)治療2-6h內(nèi)BP降至160100-110mmHg 24-48h逐步將BP降至正常 血壓監(jiān)測(cè)2-3天逐步從靜脈給藥過渡到合理 的口服給藥ACS HF 腎功不全 卒中 主動(dòng)脈夾層 子癲介入或 藥物 藥物 脫水+ 手術(shù) 必要時(shí)溶栓 治療 治療 手術(shù)降顱高壓 終止妊娠長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防高血壓急癥合并癥的降壓對(duì)策(1)高血壓腦病 4h 2-4hDBP降至 拉貝咯爾、烏拉地爾 100-110mmHg 尼卡地平、非諾多半 腦出血 6-48h MAP：130mmHg 同腦病 避免下降幅度過大缺血性腦卒中 7天 BP220120mmHg 同腦病 時(shí)降壓，幅度10-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血 6-48h 下降25%以內(nèi)，血壓正 首選尼莫地平，也可 常者SBP130-160mmHg 烏拉地爾、尼卡地平ACS 1h 盡快將血壓降至正常 硝甘、艾司咯爾 治療緊急度 血壓目標(biāo) 藥物選擇高血壓急癥合并癥的降壓對(duì)策（2）急性心衰 1h 降至正常 硝甘、依那普利拉 硝普鈉、利尿劑主動(dòng)脈夾層 15-30分