執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科第五章遺傳咨詢

1、第五章遺傳咨詢、遺傳篩查與產(chǎn)前診斷提高人ILl素質(zhì)，實(shí)行優(yōu)生優(yōu)育是我國(guó)一項(xiàng)重要國(guó)策。要達(dá)到這一目的，須從三個(gè)方面采取措施，即防止出生缺陷的發(fā)生、避免出生缺陷兒的出生，與新生兒篩查和治療。本章涉及到前兩項(xiàng)措施的主要內(nèi)容。第一節(jié)遺傳咨詢遺傳咨詢（genetic counselling）是由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率、防治等問題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問題提出建議和具體指導(dǎo)供參考。遺傳咨詢是預(yù)防遺傳性疾病的個(gè)重要環(huán)節(jié)。（一）遺傳咨詢的意義遺傳疾病已成為人類常見病、多發(fā)病。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致終生殘廢，給患者帶來痛

2、苦，給家庭、國(guó)家造成沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。遺傳咨詢是在遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)迅猛發(fā)展的基礎(chǔ)上，與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合產(chǎn)生的，其目的是及時(shí)確定遺傳性疾病患者和攜帶者，并對(duì)其生育患病后代的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行預(yù)測(cè)，商討應(yīng)該采取的預(yù)防措施，從而減少遺傳病兒出生，降低遺傳性疾病發(fā)生率，提高人群遺傳素質(zhì)和人口質(zhì)量。（二）遺傳咨詢的對(duì)象夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者，曾生育過遺傳病患兒或先天畸形兒的夫婦；不明原因智力低下的父母；不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或有死胎、死產(chǎn)等情況的夫婦；孕期接觸不良環(huán)境因素以及患有某些慢性病的孕婦；常規(guī)檢查或常見遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常者；其他需要咨詢者，婚后多年

3、不育的夫婦及35歲以上的高齡孕婦。（三）遺傳咨詢的步驟1.明確診斷首先應(yīng)通過其家系調(diào)查、家譜分析、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，如皮紋檢查，染色體檢查，生化檢查及基因診斷等方法，明確是否有遺傳性疾病。要確認(rèn)為遺傳性疾病，必須正確認(rèn)識(shí)遺傳性疾病與先天性疾病、家族性疾病的區(qū)別和關(guān)系。遺傳性疾病是指?jìng)€(gè)體生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)存在致病性改變所引起的疾病，具有垂直傳遞和終生性特征。先天性疾病或稱先天缺陷是指?jìng)€(gè)體出生后即表現(xiàn)出來的疾病，如先天梅毒是先天性疾病而不是遺傳性疾病，伴有形態(tài)結(jié)構(gòu)異常則稱先天畸形。家族性疾病是指表現(xiàn)出家族聚集現(xiàn)象的疾病，即在一個(gè)家庭中有兩個(gè)以上成員患相同疾病。要依靠收集詳細(xì)的病史資料，

4、了解夫妻雙方三代直系血親相關(guān)疾病狀況。若咨詢者為近親結(jié)婚，對(duì)其遺傳性疾病的影響應(yīng)作出正確估計(jì)。根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查來明確診斷。2.確定遺傳方式，預(yù)測(cè)子代再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)遺傳性疾病患者子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率，可以根據(jù)遺傳性疾病類型和遺傳方式作出估計(jì)。至于宮內(nèi)胚胎或胎兒接觸致畸因素，則應(yīng)根據(jù)致畸原的毒性、接觸方式、劑量、持續(xù)時(shí)間以及胎齡等因素，綜合分析其對(duì)胚胎、胎兒的影響作出判定。人類遺傳性疾病可分為3大類：?jiǎn)位蜻z傳?。喊ǔＨ旧w遺傳病和x連鎖遺傳??；多基因遺傳病；染色體病。按風(fēng)險(xiǎn)程度分為一般風(fēng)險(xiǎn)率、輕度和高度風(fēng)險(xiǎn)率3種。（1）單基因遺傳病預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率的推算：常染色體顯性遺傳病：夫妻一

5、方患病，子女預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率為12.未發(fā)病的子女，其后代通常不發(fā)病。常染色體隱性遺傳病：夫妻為攜帶者表型正常，生育過患兒，再生育子女預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率均為l4.夫妻一方患病，另一方正常，且非近親結(jié)婚，其子女一般不發(fā)病，但均為致病基因攜帶者。若另一方正常，為近親結(jié)婚，其子女的發(fā)病率明顯增多。X連鎖顯性遺傳病：夫?yàn)榛颊撸拚?，其女兒均發(fā)病，兒子均正常。妻為患者。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理夫正常，其子女各有l(wèi)2發(fā)病。預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率女兒高于兒子，但女兒癥狀較輕。x連鎖隱性遺傳?。浩逓閿y帶者，夫正常，其兒子預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率為12.夫?yàn)榛颊撸鋬鹤油ǔ２话l(fā)病，女兒為攜帶者。妻為患者，夫正常，其兒子均發(fā)病，女兒均為攜帶者。（2）多基因遺

6、傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率的推算：在多基因遺傳病中，易患性受遺傳基因和環(huán)境因素的雙重影響，約40先天畸形是由多基因和環(huán)境因素相互作用引起。家庭中患多基因遺傳病的患者越多，病情越嚴(yán)重，其子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)比較復(fù)雜，一般根據(jù)該病的群體發(fā)病率、遺傳度、親緣關(guān)系、親屬中已發(fā)病人數(shù)及病變嚴(yán)重程度來估算再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度。（3）染色體病預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)率的推算：染色體病絕大多數(shù)由親代的生殖細(xì)胞染色體畸變引起，極少部分由父母一方染色體平衡易位攜帶者引起，此時(shí)的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率應(yīng)依照患者及其父母的核型分析來判斷。舉例：患兒為21一三體綜合征，核型為47，Xx+21，若雙親核型正常，則為新發(fā)生的畸變，常與母親年齡關(guān)系密切。（4）

7、近親結(jié)婚對(duì)遺傳性疾病影響：近親結(jié)婚是指夫婦有共同祖先，有血緣關(guān)系，故有共同的特定基因，包括致病基因。近親結(jié)婚增加夫妻雙方將相同的有害隱性基因傳給下一代的幾率。當(dāng)一方是某種致病基因的攜帶者時(shí)，另一方很可能也是攜帶者，婚后所生的子女中常染色體隱性遺傳病發(fā)生率將會(huì)明顯升高。四）遺傳咨詢類別及對(duì)策遺傳咨詢常分為婚前咨詢、產(chǎn)前咨詢和一般遺傳咨詢。1.婚前咨詢婚前醫(yī)學(xué)檢查：通過詢問病史、家系調(diào)查、家譜分析，再借助全面的醫(yī)學(xué)檢查，確診遺傳缺陷，并根據(jù)其傳播規(guī)律，推算出影響下一代患病的風(fēng)險(xiǎn)度，提出對(duì)結(jié)婚、生育的具體指導(dǎo)意見，從而減少甚至可以避免遺傳病兒的出生?；榍搬t(yī)學(xué)檢查常常是防止遺傳性疾病延續(xù)的第一關(guān)?；榍?/p>

8、咨詢涉及的內(nèi)容是婚前醫(yī)學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)男女一方或雙方以及家屬中有遺傳性疾病，回答能否結(jié)婚、能否生育等具體問題。發(fā)現(xiàn)影響婚育的先天畸形或遺傳性疾病時(shí)，按暫緩結(jié)婚、可以結(jié)婚但禁止生育、限制生育、不能結(jié)婚4類情況掌握標(biāo)準(zhǔn)。（1）暫緩結(jié)婚：可以矯正的生殖器畸形，在矯正之前暫緩結(jié)婚，畸形矯正后再結(jié)婚。（2）可以結(jié)婚，但禁止生育：男女一方患嚴(yán)重的常染色體顯性遺傳病，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性成骨發(fā)育不全等，目前尚無有效的治療方法。子女發(fā)病幾率高，且產(chǎn)前不能作診斷；男女雙方均患嚴(yán)重的相同的常染色體隱性遺傳病，如男女均患白化病，若致病基因相同，其子女發(fā)病概率幾乎是l00；男女一方患嚴(yán)重的多基因遺傳病，如精神分裂癥

9、、躁狂抑郁型精神病、原發(fā)性癲癇等，又屬于該病的高發(fā)家系，后代再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)率高。（3）限制生育：對(duì)于產(chǎn)前能夠作出準(zhǔn)確診斷或植人前診斷的遺傳病可在獲確診報(bào)告后對(duì)健康胎兒作選擇性生育。對(duì)產(chǎn)前不能作出診斷的x連鎖隱性遺傳可在作出性別診斷后，選擇性生育。（4）不能結(jié)婚：直系血親和三代以內(nèi)旁系血親；男女雙方均患有相同的遺傳性疾病，或男女雙方家系中患相同的遺傳性疾?。粐?yán)重智力低下者，常有各種畸形，生活不能自理，男女雙方均患病無法承擔(dān)家庭義務(wù)及養(yǎng)育子女，其子女智力低下概率也大，故不能結(jié)婚。2.產(chǎn)前咨詢遺傳咨詢的主要問題有：夫妻一方或家屬曾有遺傳病兒或先天畸形兒，下一代患病幾率有多大，能否預(yù)測(cè)出；已生育過患兒再生育

10、是否仍為患兒；妊娠期間，尤其是妊娠前3個(gè)月接觸過放射線、化學(xué)物質(zhì)、服用過藥物或感染過風(fēng)疹病毒、弓形蟲等生物有害因素。會(huì)不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。3.一般遺傳咨詢主要咨詢的內(nèi)容為：夫妻一方有遺傳病家族史，該病能否累及本人及其子女；生育過畸形兒是否為遺傳性疾病，能否影響下一代；夫妻多年不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)，希望獲得生育指導(dǎo)；夫妻一方已確診為遺傳病，詢問治療方法及效果；夫妻方接受放射線、化學(xué)物質(zhì)，有害生物因素影響，會(huì)不會(huì)影響第二代等。（五）遺傳咨詢的注意事項(xiàng)1.對(duì)咨詢者應(yīng)做到"親坷、暢言、守密"，要有同情心、責(zé)任心，要熱情，取得咨詢者及其家屬的信任與合作，使其能夠主動(dòng)詳盡地提供一切可能提供的

11、病癥和家系資料，方可使診斷和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率的估計(jì)能更加接近實(shí)際。2.談話時(shí)語言及解答問題要實(shí)事求是，避免使用帶有刺激性語言來形容患者特征，或損傷咨詢者的自尊；應(yīng)鼓勵(lì)患者樹立信心，積極防治遺傳性疾病。3.按照遺傳病類型和遺傳方式估計(jì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率，只能表示下一代發(fā)病幾率。對(duì)于下個(gè)孩子是否發(fā)病，咨詢醫(yī)師不能夠也不應(yīng)該作出肯定或否定的保證。應(yīng)該科學(xué)地說明婚育與優(yōu)生優(yōu)育的道理，與咨詢者坦率地交換意見。4.為保證咨詢質(zhì)量，應(yīng)建立個(gè)案記錄，以便查找，有利于咨詢者再次咨詢時(shí)參考。第二節(jié)遺傳篩查遺傳篩查（genetic screen）包括對(duì)成年人、胎兒及新生兒遺傳性疾病三部分，對(duì)胎兒的遺傳篩查又稱產(chǎn)前篩查（prena

12、tal screen），為本節(jié)主要內(nèi)容。產(chǎn)前遺傳篩查是檢出子代具有患遺傳性疾病風(fēng)險(xiǎn)陛增加的個(gè)體或夫婦，或?qū)Πl(fā)病率高、嚴(yán)重遺傳性疾?。ㄈ缦忍煊扌停?，先天畸形（神經(jīng)管畸形等）采用簡(jiǎn)便、可行、無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行產(chǎn)前篩查。篩查出可疑者再進(jìn)一步確診，是預(yù)防遺傳性疾病發(fā)生的重要步驟。目的是減少缺陷兒的出生，提高人口素質(zhì)。產(chǎn)前篩查是減少缺陷兒出生，提高人Vl素質(zhì)的一個(gè)重要方面。理論上講，要防止缺陷胎兒出生，須對(duì)每一位孕婦所孕育的胎兒作遺傳病或先天畸形的產(chǎn)前診斷。但這樣需要投入大量人力、物力和財(cái)力，即使這樣，也會(huì)是事倍功半。所以要在總體上減少缺陷兒出生比例，通常采用經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷及安全的生化檢測(cè)進(jìn)行產(chǎn)前篩查

13、，達(dá)到事半功倍的效果。遺傳篩查方案應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：被篩查疾病在被篩查人群中應(yīng)有較高的發(fā)病率并嚴(yán)重影響鍵康。篩查出后，有治療或預(yù)防的方法；篩查方法應(yīng)是非創(chuàng)傷性的、容易實(shí)施、且價(jià)格便宜；篩查方法應(yīng)統(tǒng)一，易于推廣。易于為被篩查者接受，被篩查者應(yīng)自愿參與，做到知情選擇，并為被篩查者提供全部有關(guān)醫(yī)學(xué)信息和咨詢服務(wù)。雖然篩查方法簡(jiǎn)單、方便、易行，但也存在一定的敏感性與特異性問題。要被篩查者充分理解篩查中的假陽性與假陰性，以及它們之間的內(nèi)在聯(lián)系。產(chǎn)前篩查病種的選擇除了要符合以上條件外，一般還應(yīng)具備能在妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)，并可提供處理方案的條件。如延遲發(fā)現(xiàn)會(huì)給孕婦、家庭，社會(huì)造成巨大痛苦和負(fù)擔(dān)。唐氏綜合征（又稱

14、先天愚型，為21號(hào)染色體三體）占整個(gè)新生兒染色體病的90，是產(chǎn)前篩查重點(diǎn)。唐氏綜合征患兒的出生率隨孕婦年齡的增加迅速上升。30歲時(shí)，出生率為1，大于35歲上升至6o，i>40歲可達(dá)16o以上。所以一般對(duì)35歲以上孕婦都建議作羊水染色體分析。然而由于大多數(shù)婦女懷孕都在35歲以下，真正35歲以上的婦女分娩唐氏綜合征患兒只占總數(shù)的20。故對(duì)3j歲以下孕婦采用篩查的方法能達(dá)到盡可能減少病兒出生的目的。需強(qiáng)調(diào)篩查不等于確診，可出現(xiàn)假陽性和假陰性，對(duì)高危孕婦最后確診還需作羊水穿刺行羊水中胎兒細(xì)胞染色體檢查。孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查技術(shù)通常采用三聯(lián)法，即甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）

15、與游離雌三醇（uE3）的檢測(cè)。根據(jù)孕婦血清中這三種物質(zhì)的異常升高或降低，結(jié)合孕婦的年齡、體重與孕周等情況，分析得出胎兒患唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)度。孕早期唐氏綜合征篩查采用檢測(cè)血清妊娠相關(guān)蛋白A.結(jié)合B型超聲檢查孕l(wèi)o周+4天到13周+6天之間檢測(cè)胎兒頸部皮膚透明帶與檢測(cè)血清游離p-HCG，可以達(dá)到80以上的篩查效率。孕1 114周B型超聲檢測(cè)胎兒鼻骨是否缺如有助于提高其效率。B型超聲檢查在胎兒畸形產(chǎn)前篩查中有重要作用，故被廣泛用于嚴(yán)重肢體畸形等的產(chǎn)前篩查和診斷。高分辨超聲波圖像可進(jìn)一步提供胎兒解剖學(xué)信息。第三節(jié)產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis）又稱宮內(nèi)診斷（intrauterin

16、e diagnosis）或出生前診斷（an tenatal diagnosis），是指在胎兒出生之前應(yīng)用各種先進(jìn)的檢測(cè)手段，如影像學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀況（例如觀察胎兒有無體表畸形，分析胎兒染色體核型有無異常），檢測(cè)胎兒細(xì)胞的生化項(xiàng)目和基因等，對(duì)先天性和遺傳性疾病作出診斷，為胎兒宮內(nèi)治療（手術(shù)、藥物、基因治療等）及選擇性流產(chǎn)創(chuàng)造條件。（一）產(chǎn)前診斷的對(duì)象1.35歲以上的高齡孕婦因卵細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)染色體不分離機(jī)會(huì)增加，胎兒染色體畸變率增高，例如唐氏綜合征發(fā)生率可明顯升高。2.生育過染色體異常兒的孕婦再生染色體異常兒（如21、18、13三體綜合征）的機(jī)會(huì)

17、比正常孕婦高l0倍。3.夫婦一方有染色體平衡易位者其子代發(fā)生染色體畸變率增大。4.生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒者其子代再發(fā)生幾率增高。5.性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者其男胎有l(wèi)2發(fā)病，女胎有l(wèi)2攜帶者，可做胎兒性別預(yù)測(cè)。6.夫婦一方有先天性代謝疾病，或已生育過病兒的孕婦。7.在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射或嚴(yán)重病毒感染的孕婦。8.有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦。9.原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎和有新生兒死亡史的孕婦。10.本次妊娠羊水過多、疑有畸胎的孕婦。（二）產(chǎn)前診斷常用方法可根據(jù)醫(yī)療條件、選擇性應(yīng)用以下方法。1.胎兒外形觀察利用B型超聲、x線檢查、胎兒鏡、磁

18、共振等觀察胎兒體表畸形。2.染色體核型分析利用羊水、絨毛細(xì)胞和胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)，檢測(cè)染色體疾病。3.基因檢測(cè)利用DNA分子雜交、限制性內(nèi)切酶、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)DNA. 4.摹因產(chǎn)物檢測(cè)利用羊水、羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或血液，進(jìn)行蛋白質(zhì)、酶和代謝產(chǎn)物檢測(cè)，檢測(cè)胎兒神經(jīng)管缺陷、先天性代謝疾病等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（三）產(chǎn)前診斷疾病l|染色體病包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常引起的疾病。常染色體數(shù)目異常較多見，常表現(xiàn)為某對(duì)常染色體多一條額外的染色體。稱三體。以21三體綜合征、18一三體綜合征和13一三體綜合征多見。常染色體結(jié)構(gòu)異常以缺失、重復(fù)、倒位、易位較常見。性染色體數(shù)目異常，常見有先天性卵巢發(fā)育不

19、全癥（45，x），出生后表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育障礙、多發(fā)畸形等?；既旧w病的胎兒可死于宮內(nèi)、多次反復(fù)流產(chǎn)等。早期自然流產(chǎn)中染色體異常約占一半，而新生兒中僅占0.5。2.性連鎖遺傳病以x連鎖隱性遺傳病居多，如紅綠色盲、血友病等。致病基因在X染色體上，攜帶致病基因的男性發(fā)病。攜帶致病基因的女性為攜帶者，生育的男孩可能一半是病人，一半為健康者；生育的女孩外表雖均正常，但可能有一半為攜帶者，故判斷為男胎后，可考慮人工流產(chǎn)終止妊娠。患性連鎖性遺傳病的男性與正常女性婚配，生育的男孩不會(huì)患病，生育的女孩均為攜帶者。3.先天性代謝缺陷病多為常染色體隱性遺傳病。因基因突變導(dǎo)致某種酶缺失，引起代謝抑制、代謝中間產(chǎn)物

20、累積而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。除極少數(shù)疾病在早期用飲食控制法（如苯丙酮尿癥）、藥物治療（如肝豆?fàn)詈俗冃裕┩?，至今尚無有效治療方法，故開展先天性代謝缺陷病的產(chǎn)前診斷極為重要。4.非染色體性先天畸形特點(diǎn)是胎兒有明顯的結(jié)構(gòu)改變，如神經(jīng)管缺陷，即在孕期因某些原因引起神經(jīng)管不閉合所致畸形。（四J染色體病的產(chǎn)前診斷染色體病的產(chǎn)前診斷主要依靠細(xì)胞遺傳學(xué)方法。近年分子細(xì)胞遺傳學(xué)的進(jìn)展及熒光原位雜交等技術(shù)均具有診斷準(zhǔn)確、快速的優(yōu)點(diǎn)。1.羊水細(xì)胞制備染色體羊膜穿刺抽出羊水細(xì)胞，培養(yǎng)912日后行染色體核型分析，或用熒光原位雜交技術(shù)針對(duì)某號(hào)待檢染色體分析，也可獲得結(jié)果。2.絨毛細(xì)胞制備染色體培養(yǎng)法可靠，需714日獲得結(jié)果。應(yīng)注

21、意避免母體細(xì)胞及其他細(xì)胞污染。3.胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)制備染色體經(jīng)腹穿刺胎兒臍帶取血，培養(yǎng)4872小時(shí)后制片，此法能校正羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞培養(yǎng)出現(xiàn)的假嵌合體，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。f五）性連鎖遺傳病的產(chǎn)前診斷性連鎖遺傳病如不能對(duì)疾病本身進(jìn)行診斷，需確定胎兒性別，以便決定取舍。利用羊水細(xì)胞鑒定胎兒性別的正確率尚不能達(dá)到100。常用方法有染色體分析、Y染色體特異性探針進(jìn)行原位雜交，或Y染色體特異性DNA序列的PCR擴(kuò)增。（六J先天性代謝缺陷病的產(chǎn)前診斷由于基因突變導(dǎo)致某種酶或結(jié)構(gòu)蛋白的缺失，引起代謝過程受阻，代謝中間產(chǎn)物積累出現(xiàn)癥狀。測(cè)定培養(yǎng)的羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞特異酶活性是產(chǎn)前診斷的經(jīng)典方法。但有些先天性代謝缺

22、陷病的酶缺陷并不在羊水細(xì)胞和絨毛細(xì)胞中表達(dá)，不能用此技術(shù)行產(chǎn)前診斷?？衫梅肿由飳W(xué)技術(shù)在DNA分子水平上對(duì)待測(cè)的基因進(jìn)行分析，對(duì)有關(guān)的先天性代謝缺陷病做出診斷。常用的產(chǎn)前基因診斷技術(shù)有：快速DNA斑點(diǎn)雜交法、限制性內(nèi)切酶酶譜分析、寡核苷酸探針雜交法、DNA限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析、PCR等。f七）非染色體性先天畸形先天畸形的發(fā)生原因多種多樣，包括一些單基因遺傳病、多基因遺傳病、染色體病，或胎兒受外界環(huán)境影響（如藥物、射線、酒精、病原微生物等）所致。對(duì)于染色體病和一些單基因遺傳病，可針對(duì)性的對(duì)其遺傳病因進(jìn)行產(chǎn)前診斷。對(duì)于多基因遺傳病與外界致畸因素導(dǎo)致的畸形，可根據(jù)該類疾病可能存在著軀干或肢體畸

23、形的共同特點(diǎn)，采用醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為主要產(chǎn)前診斷手段，包括：B型超聲波、多普勒超聲波、三維超聲波圖像、磁共振等。這些產(chǎn)前診斷方法具有分辨率高、診斷方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)體表、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、主動(dòng)脈等畸形；胎盤功能、臍血管狀態(tài)，胎兒大小、胎兒重量、胎兒水腫、胎兒體重等進(jìn)行診斷或判斷。胎兒鏡雖然是有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷手段，但它能直接觀察胎兒體表的畸形，還能采集胎兒的皮膚、肌肉或血液標(biāo)本作生化、病理或分子遺傳學(xué)檢查，以及胎兒宮內(nèi)治療等，故也為臨床采用。另外，母血中和羊水中的生化檢測(cè)也是一個(gè)常用的產(chǎn)前診斷方法，如羊水中乙酰膽堿酯酶異常升高有助于開放性神經(jīng)管缺陷的診斷等。

24、（八）植入前診斷植入前診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）是伴隨試管嬰兒技術(shù)發(fā)展起來的對(duì)人胚細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)診斷的技術(shù)。（參見本教材第二十七章"不孕癥與輔助生殖技術(shù)"）（九從母血中分離胎兒細(xì)胞進(jìn)行產(chǎn)前診斷懷孕后，很少量的胎兒細(xì)胞可經(jīng)過胎盤進(jìn)入母親血液中。該技術(shù)利用流式細(xì)胞儀、磁性細(xì)胞分離、宮頸口沖洗等技術(shù)，從母親血循環(huán)中分離并富集胎兒細(xì)胞，然后進(jìn)行遺傳學(xué)診斷。目前該項(xiàng)技術(shù)還處于臨床前研究階段。第四節(jié)孕期用藥孕婦在妊娠期間可能因?yàn)椴l(fā)各種疾病而使用藥物。由于妊娠期是一個(gè)特殊的生理時(shí)期，在孕婦體內(nèi)，藥物會(huì)出現(xiàn)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效的變化；藥

25、物也可能通過胎盤屏障，對(duì)胚胎造成不良影響。（一）藥物代謝在孕婦體內(nèi)的變化妊娠期間，孕婦體內(nèi)雌、孕激素水平大幅度增加，使腸蠕動(dòng)減弱，藥物在消化道內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)。有些藥物在解毒時(shí)，葡萄糖醛酸藥物結(jié)合能力被抑制，而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積增加。雌激素水平的增加，膽汁在肝臟淤積，也可使藥物在肝臟的廓清速度下降。妊娠期間一般腎臟過濾率會(huì)有所增加，使藥物經(jīng)腎臟的排出加快。但如果發(fā)生妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致腎功能受損，藥物排出會(huì)受到影響。另外，妊娠期血容量的增加會(huì)使有些藥物在血中濃度下降；血容量增加也會(huì)使白蛋白濃度降低，同一些藥物的結(jié)合量也減少，使血中游離藥物濃度相對(duì)增加。（二）藥物對(duì)胎兒的影響妊娠期間，藥物可以通過影響母體的內(nèi)