急性白血病患者并發(fā)院內(nèi)感染的臨床分析

1、急性白血病患者并發(fā)院內(nèi)感染的臨床分析【摘要】目的了解急性白血病(AL)患者發(fā)生院內(nèi)感染的特點(diǎn)和易感因素。方法對(duì)86例急性白血病患者院內(nèi)感染情況,進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果86例病人發(fā)生52例感染。感染部位以呼吸道口腔粘膜最多見(jiàn)。感染病原菌主要為G-菌和真菌。大劑量化療、白細(xì)胞減少、廣譜抗菌素使用、住院時(shí)間延長(zhǎng),是院內(nèi)感染的易感因素。結(jié)論急性白血病患者,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。中性粒細(xì)胞38.5)35d以上,肛周疼痛、紅腫,經(jīng)全身及局部抗炎治療后紅腫消退,體溫正常者5例次。體溫超過(guò)39，35d以上，不能以原發(fā)病解釋,多部位致病菌培養(yǎng)陰性,抗炎治療有效者68例次,占60.7%。 1.3防治措施粒細(xì)胞缺乏患者常規(guī)予以

2、朵貝氏液漱口,1:5000高錳酸鉀坐浴,有條件者進(jìn)層流室,應(yīng)用G-CSF,加強(qiáng)支持療法,及時(shí)補(bǔ)充成分血和靜脈用丙種球蛋白。所有發(fā)熱患者和未發(fā)熱但有明確感染灶者均予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。在使用抗生素前常規(guī)血培養(yǎng),同時(shí)分泌物培養(yǎng)尋找致病菌,根據(jù)體溫及培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素,嚴(yán)重感染者常選用萬(wàn)古霉素和泰能聯(lián)用,若體溫持續(xù)不降,考慮合并深部真菌感染者及早用抗真菌藥。1.4治療結(jié)果本組86例患者隨訪3個(gè)月3年,病死23例,病死率26.7%。感染組52例中死亡18例,病死率34.6%;非感染組34例中死亡5例,病死率14.7%,兩組有顯著性差異(p0.05)。 1.5統(tǒng)計(jì)方法采用x2檢驗(yàn)。 2結(jié)果

3、 2.1感染率及感染發(fā)生時(shí)間86例中發(fā)生感染52例,住院112例次中感染96例次。治療的各期均有感染發(fā)生,其中誘導(dǎo)緩解治療期64例次;鞏固治療期32例次。 2.2感染的部位上呼吸道感染19例次,敗血癥16例次,腸道感染12例次,肺炎10例次,口腔感染4例次,皮膚感染3例次,肛周感染8例次,尿路感染9例次,無(wú)明確感染部位10例次，多部位感染5例次。 2.3致病菌檢驗(yàn)結(jié)果112例次感染中,病原菌陽(yáng)性39例次,陽(yáng)性率34.8%。病原體:96例次院內(nèi)感染中檢查出56株病菌。培養(yǎng)陽(yáng)性的有血培養(yǎng)12例、大便培養(yǎng)5例、痰培養(yǎng)10例、尿培養(yǎng)2例、咽拭子培養(yǎng)10例。主要檢出菌為革蘭氏陰性桿菌25株占44.6%(

4、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌)。革蘭氏陽(yáng)性菌20株占35.7%(表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、尿腸球菌)，并對(duì)其進(jìn)行耐甲氧西林葡萄球菌鑒定,檢出5株(8.9%)。真菌11株(19.6%，為白色念珠菌9株及曲霉菌2株)。其中真菌與細(xì)菌雙重感染18例(16.1%)，混合細(xì)菌感染8例(7.14%)。 2.4易感因素分析(1)年齡因素:年齡50歲感染率39.3%(22/56)，50歲感染率70.0%(21/30)。兩組有顯著性差異(p0.05)；(3)AL病情緩解與否:緩解組感染率43.3%(40/92)，未緩解組感染率73.7%(45/61)，兩者有顯著

5、性差異(p0.01)。 本資料還提示AL并發(fā)感染者抗生素治療無(wú)效多為未緩解者,表明感染與原發(fā)病控制與否有明顯關(guān)系;(4)化療方案強(qiáng)度:112例次使用化療藥物,其中曾接受大劑量聯(lián)合化療者53例次,合并醫(yī)院感染者51例次,發(fā)生率96.2%；以常規(guī)劑量聯(lián)合化療為主者92例次,發(fā)生醫(yī)院感染39例次，感染率42.4%；小劑量化療為主者22例次,發(fā)生感染6例次,感染率27.3%。三組間感染發(fā)生率有明顯差異(P0.001)；(5)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC):ANC2109/L，感染率17.6%(3/17)。ANC0.5109/L與ANC0.52109/L感染率兩組有顯著性差異(p2109/L感染率兩組有顯著

6、性差異(p0.05)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值越低,感染發(fā)生率越高；(6)粒缺持續(xù)時(shí)間:粒缺持續(xù)10d的感染率(94.2%，49/52)高于粒缺持續(xù)10d(77.05%,47/61),兩者有顯著性差異(p0.05)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素者反而增加了真菌的感染率,故不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用；(8)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否:應(yīng)用者感染率56.5%(26/46)，未應(yīng)用者感染率39.6%(42/106)，兩者有顯著性差異(p0.01)。（9）住院時(shí)間長(zhǎng)短與感染關(guān)系:感染組平均住院時(shí)間52d，其中發(fā)生院內(nèi)感染前平均住院時(shí)間19d。非感染組平均住院時(shí)間22d。長(zhǎng)時(shí)間住院因病房消毒隔離不嚴(yán)格,探視人員流動(dòng)性大,易形成交叉感染。

7、3討論急性白血病患者常有中性粒細(xì)胞減少,其趨化和吞噬功能減低,化療使粒細(xì)胞進(jìn)一步減少,導(dǎo)致細(xì)胞及體液免疫低下及皮膚粘膜屏障的破壞2；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,造成的免疫抑制更突出；住院時(shí)間延長(zhǎng),暴露機(jī)會(huì)增多;反復(fù)使用化療藥物；反復(fù)使用抗菌素,耐藥菌株形成等因素，故而成為院內(nèi)感染的易感人群。普通病房人員流動(dòng)性大,空氣潔凈度差,部分病房使用中央空調(diào),均為相關(guān)因素。 急性白血病并發(fā)的嚴(yán)重感染,常給患者帶來(lái)難以治愈的嚴(yán)重后果。AL并發(fā)感染病情兇險(xiǎn),病死率高,醫(yī)院感染已成為血液病患者致死的主要因素。預(yù)防和控制感染對(duì)降低病死率甚為重要。因此,在AL臨床治療中,認(rèn)識(shí)AL并發(fā)感染的特點(diǎn),如何更有效地預(yù)防、控制感染,是每

8、位臨床醫(yī)生值得重視的問(wèn)題。 本資料表明，AL并發(fā)感染率高,感染臨床表現(xiàn)多樣化,但以呼吸道感染為主,其次為敗血癥、腸道、皮膚、肛周、尿路、口腔，無(wú)明確感染部位比例高。 本資料顯示，條件致病菌導(dǎo)致的內(nèi)源性感染占很大比例,主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌和真菌,由于長(zhǎng)期應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的廣譜強(qiáng)效的-內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類抗生素,致菌群失調(diào)，近年來(lái)引起免疫缺陷者感染的生物致病菌不斷發(fā)生改變,細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主,占44.6%，革蘭陽(yáng)性菌占35.7%，前者以大腸桿菌為主,后者以金黃色葡萄球菌為主。雖然院內(nèi)感染仍以革蘭氏陰性桿菌為主,但革蘭氏陽(yáng)性菌,特別是耐甲氧西林葡萄球菌感染率漸趨上升。 本資料還顯示

9、，老年患者、強(qiáng)烈化療、病情未緩解、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少及其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與感染發(fā)生密切相關(guān)。其中中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少是急性白血病患者易受感染最常見(jiàn)的最重要因素3。實(shí)際上,感染的發(fā)生率及嚴(yán)重性,在很大程度上與中性粒細(xì)胞減少密切相關(guān)。當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)0.52109/L，感染機(jī)會(huì)中度增加;當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)0.5109/L時(shí),極易感染;當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)0.1109/L時(shí),幾乎均有嚴(yán)重感染;感染的發(fā)生還和粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間有關(guān),超過(guò)2周者幾乎均有嚴(yán)重感染4。 加強(qiáng)感染監(jiān)護(hù)和管理：（1）切實(shí)做好必要的消毒、隔離制度,包括口腔和肛周護(hù)理,病房消毒,有條件者進(jìn)層流室,嚴(yán)格無(wú)菌操作，切斷院內(nèi)感染發(fā)生的途徑，以小病房為

10、主,減少交叉感染機(jī)會(huì)，減少家屬的陪護(hù)人數(shù)和探訪次數(shù)。（2）合理選擇抗菌藥物,化療后中性粒細(xì)胞減少的AL患者一旦有發(fā)熱,或者即使沒(méi)有發(fā)熱,但只要有感染的癥狀和體征,必須及早予以抗菌治療。由于感染早期難以獲得病原學(xué)診斷且致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低,所以必須經(jīng)驗(yàn)用藥。要結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮可能的致病菌種類,也要考慮各自醫(yī)院類似患者中分離的病原菌類型和抗生素的敏感性,選用廣譜抗生素,主張聯(lián)合用藥。待藥敏報(bào)告后再予調(diào)整?？股刂委熗瑫r(shí)可口服氟康唑,能降低真菌感染率。對(duì)于體溫持續(xù)不退者應(yīng)反復(fù)多次檢查致病菌,留置導(dǎo)管者應(yīng)拔除,并應(yīng)考慮是否合并深部真菌感染。避免濫用廣譜抗生素以防菌群失調(diào),并可降低條件致病菌感染率。（3）合理應(yīng)用集落刺激因子,能使粒細(xì)胞數(shù)量增加,縮短粒缺期,有利于控制感染5。（4）定期開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌監(jiān)測(cè),了解致病菌的變化趨勢(shì)對(duì)指導(dǎo)臨床防治感染有重要意義。有條件醫(yī)院應(yīng)建立無(wú)菌層流病房,以減少交叉感染,降低感染發(fā)生率。對(duì)病人必須加強(qiáng)護(hù)理,可避免外源性感染。經(jīng)過(guò)充分預(yù)防及積極治療,能夠很大程度上降低白血病患者并發(fā)感染的病死率,為患者繼續(xù)化療提供機(jī)會(huì),從而降低白血病患者病死率。 參考文獻(xiàn) 1徐秀華.醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范M.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1991,10-32. 2黃仙忠,廖如燕,徐義炳.12所三甲醫(yī)院感染監(jiān)控狀況調(diào)查J.中華醫(yī)院感染學(xué)