急性頸椎頸髓損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

1、急性頸椎頸髓損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理    摘要對(duì)32例急性外傷性頸椎頸髓損傷合并多器官功能障礙綜合征病人的發(fā)病情況作回顧性調(diào)查。通過(guò)分析調(diào)查結(jié)果，認(rèn)識(shí)其病因和危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防與護(hù)理的主要措施為重視預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，早期加強(qiáng)肺保護(hù)和管理，合理的代謝支持，注意胃腸和心臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)，以及重視對(duì)原發(fā)損傷的早期治療與護(hù)理。關(guān)鍵詞頸椎頸髓損傷多器官功能障礙綜合征護(hù)理Key wordsCervical cord injuryMultiple organ dysfunctionSyndromNursing多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ

2、Dlysfunction Syndrom,MODS)是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染或休克后全身2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)器官相繼或同時(shí)出現(xiàn)生理功能障礙的綜合病征。1急性頸椎頸髓損傷不僅伴有四肢、軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，且可引起MODS，是急性頸椎頸髓損傷患者早期死亡的主要原因。我院1982年1月至1997年5月共收治外傷性頸椎頸髓損傷303例，急性期合并MODS者32例(10.56%)。對(duì)此32例病人進(jìn)行回顧性分析，旨在認(rèn)識(shí)急性頸椎頸髓損傷并發(fā)MODS的病因與危險(xiǎn)因素，從護(hù)理環(huán)節(jié)提出積極措施，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)MODS，降低其發(fā)生率和病死率。1臨床資料1.1一般資料32例急性頸椎頸髓損傷合并MODS的患者中，男3

3、0例，女2例；年齡1968歲；車(chē)禍致傷19例，墜落傷13例。1.2頸椎頸髓損傷部位及程度高位頸椎骨折脫位伴四肢不全癱瘓4例，低位頸椎骨折脫位伴四肢全癱瘓22例，不全癱瘓6例。1.3MODS發(fā)生情況及治療結(jié)果MODS發(fā)生時(shí)間在頸椎頸髓損傷后315天，以1014天最多13例(40.6%)；其次為傷后35天5例(15.6%)。單器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)引用Fry2診斷標(biāo)準(zhǔn)。32例病人中2個(gè)器官功能障礙9例，3個(gè)器官功能障礙19例，4個(gè)以上器官功能障礙4例。各器官功能障礙出現(xiàn)的頻率(表1)，以肺功能障礙最高，其次為胃腸功能障礙、心功能障礙。首發(fā)功能障礙器官依次為肺、胃腸、心、腎(表2)。32例病人治療結(jié)

4、果，病情好轉(zhuǎn)7例，死亡25例，病死率78.12%。功能障礙累及器官的數(shù)量與病死率呈正相關(guān)(表3)。表132例病人器官功能障礙出現(xiàn)頻率 功能障礙器官數(shù) 發(fā)生例數(shù)(例) 發(fā)生率(%) 肺臟 32 100.00 胃腸道 27 84.38 心臟 27 84.38 腦 3 9.38 腎臟 2 6.25 肝臟 1 3.13 凝血系統(tǒng) 1 3.13表232例病人首發(fā)功能障礙器官 功能障礙器官 首發(fā)例數(shù)(例) 占病人總數(shù)(%) 肺臟 18 56.25 胃腸道 7 21.88 心臟 5 15.62 腎臟 2 6.25 合計(jì) 32 100表3MODS累及器官數(shù)與死亡率的關(guān)系 累及器官

5、數(shù)(個(gè)) 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù) 死亡率(%) 2 9 3 33.3 3 19 18 94.7 4 4 4 100.0 合計(jì) 32 25 78.121.4MODS發(fā)生(發(fā)展)的危險(xiǎn)因素本組病例，在MODS發(fā)生前幾乎都出現(xiàn)了并發(fā)癥，近1/3的病人損傷前有心、肺、胰腺及胃腸等器官慢性疾病，這些并發(fā)癥與原有慢性疾病的存在，構(gòu)成了MODS發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素(表4)。表4MODS發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素 例數(shù) 水電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀、低氯血癥) 27 低蛋白血癥 27 肺部感染 26 高熱 7 休克 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎肺氣腫 2 上消化道潰瘍病史 3 高血壓冠心病 22護(hù)理及討

6、論2.1重視預(yù)見(jiàn)性護(hù)理MODS的病因目前比較公認(rèn)的有感染、嚴(yán)重的代謝性損傷、臨床失誤及器官相關(guān)現(xiàn)象，3，4本組病人傷后早期，81%85%發(fā)生與MODS密切相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，肺部感染，近1/3的病人傷前有心、肺、消化道慢性病史，頸髓損傷后，由于呼吸中樞、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能受累，而進(jìn)一步影響這些器官系統(tǒng)的功能，極易導(dǎo)致功能障礙。本文資料中，急性頸椎頸髓損傷并發(fā)MODS為10.56%，病死率78.12%。因此在護(hù)理觀察中應(yīng)重視隨時(shí)注意MODS的出現(xiàn)，特別注意病人的既往史，注意觀察早期相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，可盡早預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的可能性，以利早防早治。52.2早期加強(qiáng)肺保護(hù)和管理頸髓的解剖和生

7、理與呼吸功能關(guān)系密切。頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制；亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限及肺不張；可引起副交感神經(jīng)功能活躍使支氣管壁分泌物增多、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、充血和支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。6本組傷后早期并發(fā)肺部感染26例(81%)，MODS首發(fā)器官為肺者有18例(56.25%)。因此早期加強(qiáng)肺保護(hù)和管理尤為重要，目的是保證組織氧供應(yīng)和預(yù)防肺部感染。措施是：入院后持續(xù)給氧，濃度46L/min。密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，如果出現(xiàn)呼吸頻率減慢，<1012次/min，呼吸表淺，通氣量減少，有缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早氣管切開(kāi)。對(duì)于頸4水平以上的損傷，多主

8、張入院后即在顱骨牽引下作氣管切開(kāi)。必要時(shí)使用呼吸機(jī)支持呼吸，維持SaO290%。入院后如生命體征平穩(wěn)，即應(yīng)翻身、叩背每23h一次。濕化氣道，無(wú)論是否氣管切開(kāi)，常規(guī)均給予霧化吸入34次/日，目的是化痰、解痙、抗感染。霧化液配置為每20ml生理鹽水+糜蛋酶800U+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5mg。氣管切開(kāi)者痰液粘稠時(shí)，還可根據(jù)需要?dú)夤軆?nèi)給藥?？山?jīng)鼻或經(jīng)口插管以刺激咳嗽排痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰每次時(shí)間不超過(guò)15s，壓力一般為40.053.3kPa。2.3合理的代謝支持急性頸椎頸髓損傷后機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增加，負(fù)氮平衡使機(jī)體蛋白質(zhì)丟失過(guò)多。傷后抗利尿激素分泌抑制，脫水利尿劑使用可增加水

9、和電解質(zhì)丟失；同時(shí)，由于病人食欲不振或禁食，使水、電解質(zhì)攝入不足。本組27例病人存在不同程度的低蛋白血癥、低鈉、低鉀、低氯血癥，損害了臟器的結(jié)構(gòu)與功能。必須重視合理的代謝支持，如病人無(wú)明顯腹脹，則盡可能于傷后12天開(kāi)始進(jìn)食，并輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)，以維持腸粘膜的完整性和免疫功能。開(kāi)始宜采用高蛋白、易消化的半流飲食，適應(yīng)23天后改用高蛋白、高維生素普食，保證脂肪供給，增加蔬菜、水果的攝入。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充通過(guò)靜脈穿刺或留置套管針的方法，使用套管針時(shí)輸入氨基酸和脂肪乳劑后，要用等滲的液體沖洗后再封管，減少對(duì)靜脈的刺激，防止管腔堵塞。代謝支持總的原則是增加蛋白質(zhì)供給(23g/kg.d)，葡萄糖的用量宜減少，(非

10、蛋白質(zhì)熱卡的40%用脂肪乳劑供給)。傷后早期，為了減輕脊髓水腫反應(yīng)，往往會(huì)限制氯化鈉的輸入，加之脫水利尿劑的應(yīng)用，易引起血清鉀、鈉、氯濃度降低，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2.4胃腸功能的監(jiān)護(hù)頸髓損傷后迷走神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，胃酸分泌增加，胃粘膜血管擴(kuò)張，胃粘膜屏障破壞以及大劑量應(yīng)用類(lèi)固醇，易引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血，多見(jiàn)于傷后714天。應(yīng)注意觀察食欲、腸鳴音、腹脹情況，特別注意嘔吐物或(和)糞便顏色、隱血試驗(yàn)。一旦發(fā)生消化道出血，則應(yīng)采取禁食，胃管內(nèi)注入冰鹽水+去甲腎上腺素及使用H2受體拮抗劑，對(duì)于有消化道潰瘍病史者，則可預(yù)防性使用H2受體拮抗劑。由于頸椎頸髓損傷后，高級(jí)中樞與排

11、便中樞聯(lián)系中斷，加之植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，胃腸蠕動(dòng)減弱，使排便功能障礙，腹部脹氣。如患者腹脹、胃納差，35天未排便，則采用開(kāi)塞露或肥皂水灌腸等方法刺激排便。注意增加水份，蔬菜水果等攝入，預(yù)防糞便干硬。另外，可采用腹部順結(jié)腸蠕動(dòng)方向按摩或按壓下腹部及肛門(mén)等方法，定時(shí)刺激排便。2.5心臟功能的監(jiān)護(hù)當(dāng)頸髓受損波及或刺激延髓，可使延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞功能紊亂，主要表現(xiàn)為心律不齊，血壓不穩(wěn)定及呼吸困難等。另外，頸髓損傷后早期，可能因交感神經(jīng)的因素而影響心臟功能，病人常表現(xiàn)為低血壓和脈率緩慢。本組27例心功能障礙(84.38%)除原有高血壓心臟病病史者外，多與頸髓本身受損，以及肺部感染、水電解質(zhì)紊亂和高熱等并

12、發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。預(yù)防護(hù)理措施有急性頸椎頸髓損傷后2472h內(nèi)，需嚴(yán)密觀察生命體征，對(duì)嚴(yán)重頸椎頸髓損傷或原有心血管病史者，最好設(shè)有24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。保證氧氣吸入，改善心肌供氧。注意掌握輸液滴速及輸液量，避免增加心臟負(fù)荷。2.6重視對(duì)原發(fā)損傷的早期治療與護(hù)理對(duì)原發(fā)損傷的早期治療與護(hù)理，不僅可以減輕和防止頸髓的繼發(fā)性損害，促進(jìn)康復(fù)，而且能減少M(fèi)ODS的發(fā)生機(jī)會(huì)。保守治療以顱骨牽引，保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定和全身支持療法為主；手術(shù)治療主要原則是解除頸髓受壓，恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)后24h內(nèi)頸部?jī)蓚?cè)沙袋制動(dòng)，24h后帶頸圍，嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)范圍與幅度，防止植骨塊滑脫。2.7高熱的護(hù)理脊髓在體溫控制和維持中起重要作用，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞傳導(dǎo)路受損時(shí)，散熱障礙，同時(shí)汗腺失去了交感神經(jīng)支配而不能出汗，導(dǎo)致高熱。本組有7例病人發(fā)生高熱，特點(diǎn)是出現(xiàn)得快，體溫高達(dá)3940，持續(xù)12周。應(yīng)迅速采取降溫措施調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，夏季有條件者住空調(diào)房間，維持室溫2022。物理降溫，可用