改良迷宮射頻消融術(shù)在瓣膜置換中治療房顫的術(shù)后護(hù)理

1、改良迷宮射頻消融術(shù)在瓣膜置換中治療房顫的術(shù)后護(hù)理    【摘要】  目的  通過對(duì)迷宮射頻消融術(shù)術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，讓患者安全度過危險(xiǎn)期，盡早康復(fù)。方法  術(shù)后嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)心率、心律的變化以及對(duì)使用可達(dá)龍的觀察，對(duì)使用心外膜起搏器的監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。加強(qiáng)胸部引流管的護(hù)理，精確計(jì)算出入量，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理等。結(jié)果  有1例發(fā)生瓣膜故障，其余患者無心包填塞等并發(fā)癥，均順利出院。結(jié)論  通過對(duì)術(shù)后患者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，讓患者安全度過危險(xiǎn)期，盡早康復(fù)。  &

2、#160;     【關(guān)鍵詞】  迷宮手術(shù)  心房纖顫  護(hù)理                【Abstract】  Objective  To discover the patients condition variance in time through the post-operation monitoring and to help them live thr

3、ough the crisis securely and recover early.Methods  Through rigorously monitoring the heart rate and rhythm change and observing the use of Amiodaronum and pacemaker to discover arrhythmia promptly.Strengthen the nursing of thoracic drainage tube and respiratory tract to keep the flurds balance

4、 precisely.Results  35 cases bad slow heart rate after operation.And 30 cases used pacemaker，5 cases used isoprenaline to keep the heart rate.5 cases used amiodarone to control tachycardia.All of the patients discharged smoothly without the complication such as pericardial tamponade except 1 ca

5、se die of valve dysfunction.Conclusion  The patients condition change could be discovered promptly through rigorously monitoring and nursing.Such monitoring and nursing were favorable to help the patients live through the crisis and recover earlier.        【Key wor

6、ds】  maze procedure  atrial fibrillation  nursing        房顫(AF)是心臟瓣膜疾病最常合并的心律失常，常見于二尖瓣病變。其危害主要為引起心悸不適，降低心排出量，促進(jìn)血栓形成，增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性。顯然AF的持續(xù)存在不利于患者術(shù)后恢復(fù)及長期存活。AF的治療方法有心臟電復(fù)律、藥物治療、植入心臟起搏器、導(dǎo)管消融和外科迷宮手術(shù)。對(duì)于藥物難治性AF和慢性AF的治療，迷宮手術(shù)的療效最好也最為肯定1。在風(fēng)濕性心瓣膜病中，AF的發(fā)病率很高，而且AF的發(fā)病時(shí)間長，若能在

7、換瓣手術(shù)中同時(shí)行迷宮手術(shù)治療AF，對(duì)患者在手術(shù)后心功能的改善有極大的益處2。我科于2003年5月2004年4月采用該方法，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。        1  臨床資料        本組病例41例，男13例，女28例；年齡2765歲，平均(46±10)歲； AF持續(xù)時(shí)間0.514.5年，平均(4.5±3.6)年，術(shù)前心功能按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)，心功能級(jí)34例，級(jí)7例。均為風(fēng)濕性心瓣膜病并AF，所有患者均在體外循環(huán)下施行迷宮射頻

8、消融術(shù)，同時(shí)施行瓣膜置換術(shù)，并進(jìn)行積極的護(hù)理。本組病例中術(shù)后有35例心率減慢，有30例心率由起搏器起搏，有5例因起搏器起搏效果不理想由異丙腎上腺素維持心率，有5例心率快加用可達(dá)龍控制心率。因人工機(jī)械瓣膜故障死亡1例(2.4)，其余40例(97.6)均康復(fù)出院。        2  護(hù)理體會(huì)        本文主要討論監(jiān)護(hù)室的術(shù)后護(hù)理，心臟瓣膜置換術(shù)同時(shí)術(shù)中做鹽水沖洗的改良迷宮射頻消融手術(shù)以消除AF的患者，除了按瓣膜置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。 

9、0;      2.1  心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)  密切監(jiān)測(cè)心律、心率，及時(shí)配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理。本組患者術(shù)后多數(shù)表現(xiàn)為心律不穩(wěn)定，在連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)中，筆者發(fā)現(xiàn)70的患者(28/40)出現(xiàn)房性心律失常，表現(xiàn)為：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、結(jié)性心率或仍然有心房纖顫的存在，這與文獻(xiàn)報(bào)道吻合。針對(duì)心電監(jiān)護(hù)上心電圖的變化，我科術(shù)后靜脈用可達(dá)龍治療?？蛇_(dá)龍(胺碘酮)屬類抗心律失常藥物，其藥理作用是延長心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導(dǎo)，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對(duì)房性心律失常、AF、心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)律有較好的療效。有研究表明，在

10、術(shù)后24h內(nèi)房室結(jié)改良消融術(shù)發(fā)生房室傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致心律、心率的改變幾率加大3，因此應(yīng)密切觀測(cè)患者心率、心律。(1)對(duì)術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者(80100次/min)給予可達(dá)龍維持劑量。150mg可達(dá)龍加生理鹽水配置成50ml用微泵以5ml/h泵入。(2)對(duì)術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速的患者(心率100次/min)在排除低血鉀、疼痛、發(fā)熱、感染等因素外，適量增加可達(dá)龍的用量，調(diào)整心率在80100次/min。(3)對(duì)術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩或結(jié)性心律(心率60次/min)的患者，使用起搏器起搏心律，使心肌呈規(guī)律性收縮，減少心肌氧耗；維持心率在80100次/min。   

11、60;   2.2  心外膜起搏器的患者的監(jiān)護(hù)  本組患者使用心外膜起搏器的患者應(yīng)做好以下監(jiān)護(hù)：(1)心外膜起搏導(dǎo)線的電極末端插頭應(yīng)正確而牢靠地插入臨時(shí)起搏器的插孔。(2)起搏器的各項(xiàng)控制按鈕應(yīng)正確。(3)心電監(jiān)護(hù)示波屏上應(yīng)有起搏脈沖的標(biāo)記，其后緊跟有QRS波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場(chǎng)干擾。(4)起搏器應(yīng)置于醒目位置，如病床床頭以便于觀察。本組患者一般心率為竇性和結(jié)性心動(dòng)過緩，使用起搏器37天后恢復(fù)竇性心律，即停止使用。對(duì)術(shù)后仍然表現(xiàn)為心房纖顫的患者，拔出氣管插管后從術(shù)后第2天開始按醫(yī)囑口服可達(dá)龍0.2g/d，持續(xù)至術(shù)后6個(gè)

12、月，如患者的心率降至70次/min則停用。        2.3  控制液體輸入量  因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宮術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天心房鈉尿肽(ANP)分泌減少，至第7天仍低于正常水平，引起水鈉潴留，尿量減少4。故術(shù)后72h要注意水鈉潴留，控制晶體液的輸入，根據(jù)中心靜脈壓及血壓輸液，如容量不足，盡量給予清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓，如心臟功能差，給予多巴胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿劑利尿，利尿同時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)的復(fù)查。本組無一例因液體負(fù)荷

13、的問題出現(xiàn)心衰或肺水腫。        2.4  胸部引流管的護(hù)理  由于手術(shù)時(shí)間長，心臟表面切口多，術(shù)后出血偏多，因此應(yīng)注意術(shù)后胸部引流。保持心包及縱隔引流管通暢，同時(shí)觀察引流液的量、顏色，尤其是有無血凝塊，如引流量從多突然轉(zhuǎn)少，血壓低，四肢肢端涼，應(yīng)注意心包填塞的發(fā)生，及時(shí)開胸止血。本組病例均保持引流通暢，無出血、心包填塞的發(fā)生。        2.5  呼吸道護(hù)理        &

14、#160; 參數(shù)調(diào)節(jié)  本組患者均常規(guī)使用呼吸機(jī)，我們注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)：一般潮氣量為810ml/kg體重，呼吸頻率1520次/min，吸入氧濃度為40%60%，常規(guī)加PEEP，因迷宮手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間比常規(guī)瓣膜置換手術(shù)時(shí)間平均長11min，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用PEEP(45cmH2O)以充分氧供，保持肺泡膨脹，增加氣體交換，防止肺炎、肺不張。術(shù)畢回ICU 30min后測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。          保持呼吸道通暢及預(yù)防感染  (1)妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出。在接術(shù)畢回ICU的患者時(shí)，應(yīng)做好氣管插管的標(biāo)記，并隨時(shí)注意觀察，如分泌物過多或其他原因致氣管插管固定不牢靠，應(yīng)及時(shí)更換膠布，妥善固定氣管插管。加之術(shù)前肺部的病理改變，術(shù)中的影響，更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，因此應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(2)吸痰時(shí)間應(yīng)15s，吸痰前后應(yīng)用純氧輔助2min，以聽取雙肺呼吸音來評(píng)價(jià)吸痰