微創(chuàng)置入DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、    作者：項德華 張旭東 丁沈軍【關(guān)鍵詞】  老年人 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 微創(chuàng) DHS股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療關(guān)鍵是降低病死率，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)治療13，其中髖動力加壓鋼板(dynamic hip screw plate DHS)是目前公認(rèn)治療轉(zhuǎn)子間骨折較理想的方法，但常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定對老年患者創(chuàng)傷大，對機(jī)體生理干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢。筆者自2004年3月2007年12月采用微創(chuàng)置入DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折95例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。    1  臨床資料 &

2、#160;   95例中男40例，女55例，年齡均70歲，平均782歲。7079歲38例，8089歲49例，90歲8例。按AO分型4：A1型60例，A2型24例，A3型11例，均為閉合性骨折。受傷原因：滑跌傷43例，低處墜落傷40例，車禍傷12例。大部分患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，28例存在合并橈骨遠(yuǎn)端骨折或者脊柱骨折。有80例合并至少1種內(nèi)科疾病，最多合并4種內(nèi)科疾病，主要內(nèi)科疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓后遺癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。    2  手術(shù)方法     2.1  術(shù)前準(zhǔn)備 &

3、#160;入院即行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)外展位骨牽引，牽引重量58kg，3天后床邊攝X片，檢查骨折的對位對線情況。根據(jù)X線片具體情況，調(diào)整牽引重量及方向。同時評估病人身體狀況，積極請內(nèi)科會診協(xié)助治療內(nèi)科疾患。并請麻醉科會診作術(shù)前評估。術(shù)前患者血壓控制在臨界值，血紅蛋白90gL，空腹血糖100mmolL，糾正低蛋白血癥，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。于受傷后210天，平均48天手術(shù)。95例均采用微創(chuàng)置入DHS。    2.2  微創(chuàng)手術(shù)方法  主要采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管麻醉，合并呼吸系統(tǒng)疾病者盡量不采用氣管插管麻醉?；颊哐雠P位于骨科牽引床，在C臂

4、X線機(jī)透視下手術(shù)。對抗?fàn)恳⑼庹箖?nèi)旋患肢復(fù)位，骨折對位良好，髖內(nèi)翻畸形糾正后，固定患肢。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切開前先在股骨頸前方放置一枚體表定位針，此枚定位針放置在股骨頸中軸線上，C臂X線機(jī)正位透視定位，定位準(zhǔn)確后沿此針方向在股骨頸鉆入25mm導(dǎo)針一枚，保持前傾角15°左右，達(dá)股骨頭軟骨下510mm。C臂X線機(jī)透視導(dǎo)針固定滿意后，以另針進(jìn)針點為中心縱形切口，切開皮膚、皮下闊筋膜及股外側(cè)肌，切口長約36cm，注意不損傷骨膜。然后用開孔器沿導(dǎo)針開孔，擴(kuò)孔攻絲，選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質(zhì)中，并套上適當(dāng)長度的DHS鋼板與股骨干固定，固定于股骨干骨膜外。6孔以下鋼板不延長切口，7孔以

5、上鋼板根據(jù)情況選擇鋼板遠(yuǎn)端做23cm切口，在套筒保護(hù)下行皮質(zhì)螺釘固定，放松牽引，尾釘與頭釘加壓固定。C型臂透視證實骨質(zhì)線復(fù)位良好及DHS固定情況，放置負(fù)壓引流，閉合切口。    2.3  術(shù)后處理  術(shù)后應(yīng)用抗生素57天，注意術(shù)前合并癥的處理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后第2天拔除引流管，即可坐位進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免股四頭肌萎縮，預(yù)防血栓形成。A1型術(shù)后23周可扶拐下地部分負(fù)重，A2、A3型一般術(shù)后46周可扶拐下地，部分負(fù)重，如骨折粉碎程度嚴(yán)重，適當(dāng)延長下地時間。全部患者X線檢查證實骨折愈合可棄拐。    3&#

6、160; 結(jié)  果     本組手術(shù)時間3060min，平均40min，術(shù)中出血100300ml，術(shù)后X線檢查均達(dá)到或接近解剖復(fù)位。95例均獲得822個月(平均1 6個月)的隨訪，無死亡病例，全部骨折愈合，無延遲愈合病例。術(shù)后根據(jù)患者有無疼痛，能否獨立行走，髖關(guān)節(jié)活動及跛行等綜合評價5：優(yōu)59例，良28例，可8例，差0例，優(yōu)良率達(dá)9158。    4  討  論     41  老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點  股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老

7、年人較常見的髖部骨折，致病原因多為低能量損傷，即外力不是很大的滑跌傷或低處墜落傷，本組占8734。因為老年人絕大多數(shù)有骨折疏松，因此走路時滑倒或從床上、椅子上跌落即可造成轉(zhuǎn)子間骨折。這與青壯年多發(fā)生高速、高能量的高處墜落傷或交通事故傷不同。老年人各器管系統(tǒng)功能存在不同程度衰退，多合并內(nèi)科疾病，本組伴發(fā)內(nèi)科疾病者80例，占8421，因此比青壯年有更高的死亡率及更高的手術(shù)風(fēng)險。傳統(tǒng)的治療如長期臥床、牽引等，使患者并發(fā)癥明顯增多，褥瘡、感染、畸形愈合或發(fā)生肢體短縮，有報道死亡率高達(dá)356，而早期內(nèi)固定可有效降低內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率和髖內(nèi)翻的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道手術(shù)治療的死亡率僅為083097。&#

8、160;   42  微創(chuàng)理念結(jié)合DHS固定的優(yōu)點  術(shù)前運用骨牽引間接復(fù)位技術(shù)，盡量使骨折達(dá)到解剖或功能復(fù)位，為手術(shù)運用微創(chuàng)手段創(chuàng)造條件。微創(chuàng)理念在DHS固定中其具體體現(xiàn)在以下3個方面：切口小，先予閉合下經(jīng)皮置入導(dǎo)針，然后作一縱形小切口，未作骨膜剝離，對血運破壞小;通過對抗?fàn)恳?，閉合或間接復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)，成角移位，使股骨軸線與長度恢復(fù)，主要骨折塊得到復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，減輕了骨折周圍組織創(chuàng)傷，減少出血，最大限度保留骨折主要的血液供應(yīng)，有利于骨折愈合;DHS鋼板均為沿肌層下插入，放置于骨膜外，若選用鋼板較長，遠(yuǎn)端另作一小切口，并在套筒下沿骨膜

9、外置入螺釘，保持了骨膜的完整，促進(jìn)骨折愈合。本組病例均獲得隨訪，全部骨折愈合，無延遲愈合病例。    43  微創(chuàng)DHS固定的幾個要點  導(dǎo)針必須在C型臂透視下經(jīng)皮下置入，滑動髖螺釘必須放置在骨股頭的中心或稍偏下，深度在股骨頭軟骨下510mm，如果位于股骨頭上方容易發(fā)生切割而導(dǎo)致手術(shù)失敗，特別是在骨質(zhì)疏松時可能性更大8;DHS進(jìn)釘點必須在大粗隆下23cm，為大粗隆與股骨干移行區(qū)，導(dǎo)針與股骨干成角130°或135°，正側(cè)位顯示導(dǎo)針應(yīng)在頭、頸中央。置頭釘?shù)穆葆斠淮涡猿晒Γ苊庵貜?fù)進(jìn)釘造成空洞。動力髖螺釘應(yīng)與套筒中心軸

10、一致，使之能滑動加壓。    骨折接受解剖復(fù)位，恢復(fù)正常頸干角和患肢長度是手術(shù)成功和肢體恢復(fù)的關(guān)鍵?？傊?，微創(chuàng)置入DHS手術(shù)創(chuàng)傷小，臥床時間短，骨折愈合快，并發(fā)癥少，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Jain R，Basinski A，Kreder HJNonoperaive treatment of hip fracturesInt Orthop，2003，27(1)：11172 閆洪印，陳 楊股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定的手術(shù)治療選擇骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(2)：1481493 姜保國，傅忠國，張殿英，等DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(4)：2694 T.P.魯?shù)希琖.M.墨菲.骨折治療的AO原則.北京：華夏出版社，2003.4414435 羅從風(fēng)，朱 越，王 磊，等459例動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間周圍骨折結(jié)果分析中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(2)：1881916 Koval KJ，Aharonoff GB，Rosenberg AD，et al.Hip fracture in the elderly：the effect o