醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進記錄

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進記錄.精品文檔.醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進記錄本（臨床科室部分） 科室: 二¡一三年度 目 錄一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組織管理1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單·····························

2、;··22 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求···························23 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)················

3、;·················· 34 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士職責(zé)·····························

4、3二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量科室自查記錄1 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療部分）····················52 科室醫(yī)院感染管理自查記錄(護理部分) ····················2

5、9三、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核計劃1 科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄·······························532 醫(yī)院感染知識考試成績表···········&#

6、183;·····················555 多重耐藥菌的控制措施··························

7、·········686 多重耐藥菌感染病例登記·································717科室監(jiān)控小組會議···

8、3;···································738 醫(yī)院感染事件記錄············

9、3;·························769 職業(yè)暴露銳器傷登記表······················&#

10、183;···········7910 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)··························83醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護士長為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小

11、組。二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃并落實；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、感染病例監(jiān)測報告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面進行自查；及時組織感染病例討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī)院感染率。三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進行整理記錄、及時組織科室人員討論分析原因、落實責(zé)任并能追溯，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進。 科室醫(yī)院感染管理小組名單 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組 長： 科主任副組長： 護士長成 員

12、： 監(jiān)控醫(yī)師 監(jiān)控護士臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制計劃的實施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素進行監(jiān)測，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計劃，落實本科室抗菌藥物專項整治目標(biāo)。 四、按照制度要求及時上報醫(yī)院感染病例，及時送檢病原標(biāo)本，及時依據(jù)藥敏試驗更換抗菌藥物。五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時，應(yīng)立即上報醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查

13、、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃，積極參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。七、對醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題及時組織分析討論，并落實整改，追蹤整改效果，達到質(zhì)量的持續(xù)改進。監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)一、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無菌技術(shù)操作和抗菌藥物合理使用的執(zhí)行情況。三、對疑似和確診的感染病例要及時進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即報告科主任和院感科，積極協(xié)助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落

14、實控制措施。五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。 監(jiān)控護士職責(zé)一、在護士長和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實情況。二、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例，督促分管醫(yī)師及時填表上報，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗。三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒管理情況。四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置情況。五、做好高危易感人群的保護性隔離。六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。七、負(fù)責(zé)對本科室患者進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)

15、醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)?？剖裔t(yī)院感染管理自查記錄(醫(yī)療組每月一次)檢查日期：2013年1月 日 檢查者：項目檢查內(nèi)容存在問題及原因分析自 查 記 錄組織管理1.有科室感染管理小組名單、職責(zé)；2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實；3.科室人員參加院感知識培訓(xùn)；4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。感染病例監(jiān)測1.按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行院感病例初步診斷，及時進行病原微生物檢測；2.醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時上報院感科，發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或疑似有相同感染源感染的立即報告，并采取防控措施、保存相關(guān)原始資料協(xié)助調(diào)查；3.及時登記醫(yī)院感染病例登記本；4.對疑難醫(yī)院感染患者，科室及時進行討論

16、或會診。多重耐藥菌管理1.加強多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物；2.確定為MDRO的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時上報并登記；3.對確定或高度疑似MDRO感染或定植患者，實施接觸隔離措施；4.執(zhí)行MDRO醫(yī)院感染管理規(guī)章制度?？咕幬锸褂?.知曉抗菌藥物分級使用原則并落實；2.使用抗菌藥物有記錄；3.圍術(shù)期用藥執(zhí)行規(guī)定；4.治療使用抗菌藥物前，及時留取相關(guān)標(biāo)本，據(jù)藥敏及時調(diào)整敏感抗菌藥物。無菌技術(shù)1.操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品使用要求。手衛(wèi)生1. 按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑

17、；2.熟練掌握六部洗手法。醫(yī)療廢物1. 掌握醫(yī)療廢物的分類；2.醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)。科室整改措施 簽字： ：科室整改評價 簽字：院感科評價 簽字：科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護理部分每月一次）檢查日期： 2013年1月 日 檢查者：項 目檢查內(nèi)容存在問題及原因分析組織管理1.有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)；2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實；3.科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次；院感考試每月一次；4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。4.健全院感管理文檔；5.科室感染管理自查。消毒隔離1. 治療室每日紫外線消毒記錄；每周酒精擦拭；每半年強度監(jiān)測一次；2.病床濕式清掃一床一套，一桌一

18、布，用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需進行終末消毒；3.拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后清洗消毒，晾干備用；4.特殊感染患者單間隔離或床邊隔離，有隔離標(biāo)識；5.治療車、病例車配備手消毒劑；6.消毒劑檢測記錄符合要求；7.地面和物表濕式清潔，污染時先用吸濕材料去除污染，再清潔消毒；8.復(fù)用的醫(yī)療器械物品，按規(guī)范要求進行消毒檢測、記錄存放。 無菌技術(shù)1. 無菌操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；2. 持物鉗干燥保存，每4h更換；3. 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開啟日期，限7日內(nèi)使用；4. 抽出的無菌藥液注明時間，超過2h不得使用，溶媒超過24h不得使用；5. 常用的滅菌物品（棉球、紗布、治療巾等）一經(jīng)打開，使用

19、時間不超過24h；6. 一次性使用的無菌醫(yī)療用品，有效期內(nèi)使用。手衛(wèi) 生1.按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑；2.熟練掌握六部洗手法；3.洗手池清潔、肥皂干燥使用，皂盒清潔。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚；2.醫(yī)療廢物達到包裝物、容器的3/4時封口、貼標(biāo)簽、交接、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范，登記內(nèi)容齊全，資料保存3年；3. 傳染性廢物雙層黃色袋包裝，及時密封。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.潔凈手術(shù)室，每個潔凈房間每年空氣監(jiān)測不少于一次；2. 高風(fēng)險科室每季度空氣、手監(jiān)測；3.物體表面每月度監(jiān)測；4.使用中的滅菌劑每月、消毒劑每季度監(jiān)測?？剖艺拇胧?簽字：科室整改評價院感科評價醫(yī)院感染培

20、訓(xùn)記錄要求一、科室醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院感知識 技能培訓(xùn)考核計劃，全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識及技能的培訓(xùn)考核計劃，并組織落實。二、科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計劃對本科室醫(yī)護人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時間、內(nèi)容（課件或講稿）、主講人、參加人員。三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、可討論），考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔?？剖腋腥局R技能培訓(xùn)考核計劃日期內(nèi) 容形式主持人學(xué)時2013年07月份醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄（每月一次學(xué)習(xí)、考試考核）培訓(xùn)時間2013-06-2

21、0培訓(xùn)地點八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室主講人趙偉科主任培訓(xùn)題目醫(yī)療廢物管理制度（1）參 加人 員趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛歡慶住院醫(yī)師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護士長及其他護理人員等內(nèi) 容摘要1、 為加強醫(yī)療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國務(wù)院第380號令關(guān)于醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國衛(wèi)生部第36號令關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進行嚴(yán)格管理。2、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公

22、司負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類、收集及運送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。 3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按醫(yī)療廢物分類目錄）分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋及其它容器應(yīng)符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定；醫(yī)療廢物置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處理1次。4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。6、醫(yī)院污水排

23、放嚴(yán)格執(zhí)行國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，每月監(jiān)測其總余氯量及大腸菌群數(shù)。7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療廢物實行登記、月報告制度及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移時嚴(yán)格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴(yán)格按照徐州市醫(yī)療廢棄物管理辦法的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。8、醫(yī)療廢物無害化處理：一次性使用的無菌醫(yī)療用品使用后需進行消毒毀形，供應(yīng)室派專人回收；化驗室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”（02版）的要求進行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運。9、感染管理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。

24、10、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應(yīng)自覺做好職業(yè)防護。工作中應(yīng)穿工作服、戴長橡膠手套、穿長筒膠靴、戴口罩、帽子。醫(yī)療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。11、感染管理科每月檢查各科室醫(yī)療廢物的管理質(zhì)量，并納入科室的質(zhì)量控制。12、任何科室或個人均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療廢物處理的法律、法規(guī)，不得回收買賣醫(yī)療垃圾，一旦發(fā)現(xiàn)將按有關(guān)法規(guī)給予嚴(yán)肅處理。多重耐藥菌控制措施記錄要求一、本科室收治的患者標(biāo)本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時，均應(yīng)進行登記。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結(jié)核分枝桿菌二、新

25、進入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時間較長患者，根據(jù)病情及時進行病原檢查，對耐藥菌感染者及時進行上報，并登記。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1患者安置單間或同種病原同室隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制限制，減少人員出入，包括探視人員4手部衛(wèi)生接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒 9終

26、末消毒床單位消毒 10保潔用具單獨使用。11標(biāo)本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈耐萬古腸球菌（VRE）感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制專人診療護理4手部衛(wèi)生進入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒5面部防護入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡6隔離衣必須穿一次性隔離衣7儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌8物體表面擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進行終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時均

27、要進行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。11空氣消毒房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。12標(biāo)本運送防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境14醫(yī)療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運送，利器置利器盒15解除隔離好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號項目隔離措施1、患者安置單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、免疫力低下者同室2、隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，或有其他標(biāo)記提醒醫(yī)務(wù)人員3、儀器設(shè)備專用聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。不能專用設(shè)備如輪椅、擔(dān)架用后立即用500mg/L的含氯

28、消毒劑擦拭消毒4、物品表面接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項操作前后用流動水洗手。5眼、口、鼻防護近距離操作，如吸痰、插管等戴防護鏡6隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒 9終末消毒床單位消毒 10保潔用具單獨使用11標(biāo)本運送密閉容器運送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈多重耐藥菌病例登記日起姓名住院號診斷標(biāo)本耐藥菌控制措施多重耐藥菌病例登記日起姓名住

29、院號診斷標(biāo)本耐藥菌控制措施科室監(jiān)控小組會議（每季度一次）會議時間：參加人員簽名:存在的問題及原因分析： 簽名： 年 月 日改進措施： 簽名： 年 月 日科室效果評價： 簽名： 年 月 日院感科追蹤效果評價： 簽名： 年 月 日醫(yī)院感染事件記錄發(fā)生時間：事件經(jīng)過：原因分析:改進措施：處理結(jié)果： 科室負(fù)責(zé)人簽字：針刺傷和銳器傷登記表科室 ： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期:本人聯(lián)系電話： 職稱： 事故發(fā)生的地點：是否識別病人源： 是 否 未知病人源是否屬高危人群 血制品接受者 血友病 靜脈吸毒 肝轉(zhuǎn)氨酶升高 性病 血液透析 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 否銳器傷

30、種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護士長確認(rèn)簽字：血液和體液暴露登記表科室 ： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期:本人聯(lián)系電話： 職稱： 暴露地點：是否識別病人源： 是 否 未知涉及哪種體液： 血液 痰液 腦脊液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 暴露部位 ：無損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 事故發(fā)生時是否使用防護用品： 手套 塑料圍裙 防護眼鏡 護面罩 外科手術(shù)用口罩事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗： 是 否暴露的過程：暴露后的處理：科主任或護士長確認(rèn)簽字：血液和體液暴露上報表當(dāng)事人：_ 發(fā)生日期：_年_月_日 發(fā)生時間：_時_分 本人聯(lián)系電話（手機）：1、事故發(fā)生部門：_； 2、本人工作部門：_；3、工作類型（職稱）：_； 4、暴露地點：_；5、可否識別病人源： 是 否 未知6、涉及哪種體液： 血液 痰液 腦脊液 胸膜液 尿液 羊水