醫(yī)技科室考核細則

1、 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理考核（影像中心）考核指標總分考核項目及內(nèi)容分項分值考核標準科室管理32會診制度2科室有合理可行的會診支配保障會診準時到位。未能準時參與會診，每次扣1分重點病例隨訪制度7科室有重點病例隨訪和登記。依據(jù)疑難病例登記查隨訪記錄；每月至少1例疑難病例分析與讀片會7定期召開疑難病例讀片會（每月至少1次），記錄完整，疑難病例應(yīng)有隨訪記錄科室質(zhì)控活動7科室質(zhì)控小組活動有記錄，完成科室質(zhì)控活動方案，有圖像質(zhì)量評價和陽性率統(tǒng)計分析。每月1次。院內(nèi)讀片會（3分） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（3分）6記錄完整、內(nèi)容充實，診斷、技術(shù)組人員參與各自專業(yè)學(xué)習(xí)。每月至少1次，每月缺學(xué)習(xí)本項目不得分。院內(nèi)講座、會議，

2、按實際參會人數(shù)比例計算。儀器設(shè)備的管理3定期校正維護，有維護記錄醫(yī)療質(zhì)量48報告時間101.門診DR出報告時間2h，急診30分鐘； 2.CT急診出報告時間30分鐘，慢診1個工作日危急值管理15危急值報告率100%，記錄完整，發(fā)覺漏報每例扣2分；記錄不完整每例扣0.5分。報告單質(zhì)量11各種報告單書寫規(guī)范，診斷報告書的內(nèi)容包括：1、一般資料： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、片號、檢查日期、報告日期（一般報告精確到小時，急診報告精確到分鐘）；2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)；3、X線、CT表現(xiàn)；4、診斷；5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。不合格一份1分。報告審核12有完善的報告審核制度和

3、流程，報告單由審核醫(yī)生（副主任及以上醫(yī)師）審核簽名后才能發(fā)出。未審核每例扣4分服務(wù)滿足度10臨床科室滿足度10臨床科室滿足度百分比折算得分教學(xué)10三基考試10科室一例考核不合格扣5分 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理考核（檢驗科）考核指標總分考核項目及內(nèi)容分項分值考核標準科室管理35查對制度5有完整的標本接收審核及不合格記錄，有各個試驗室標本處理、保存、廢棄記錄。每缺一例扣1分科室質(zhì)控活動8科室質(zhì)控小組活動有記錄，完成科室質(zhì)控活動，每月至少一次。試劑使用登記5專人管理，有明確的試劑管理制度和使用登記記錄。每缺一例扣1分和臨床有效溝通機制5征求臨床反饋意見記錄本。每月至少1次生物平安與防護管理3建立強傳染病

4、管理規(guī)定、流程；有樣品簽收記錄；儀器設(shè)備的管理3定期校正維護，有維護記錄，冰箱有溫度記錄院內(nèi)學(xué)習(xí)會（3分） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（3分）6記錄完整、內(nèi)容充實，全科2/3人員參與。每月至少1次，每月缺學(xué)習(xí)項目不得分。院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按應(yīng)參人數(shù)比例計算。醫(yī)療質(zhì)量45報告時間101.臨檢常規(guī)項目門診30分鐘，住院病人1個工作日；2、生化、免疫常規(guī)項目1個工作日；3、急診臨檢檢查30分鐘，生化免疫項目2小時（特殊狀況、外送標本除外）各種報告單規(guī)范10各種報告單書寫規(guī)范，診斷報告書的內(nèi)容包括以下：1、一般資料： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、檢查日期、報告日期等等；2、檢查名稱與檢查方法或

5、技術(shù)；3、特殊狀況記錄；4、檢驗結(jié)果；5、檢驗醫(yī)師與審核報告醫(yī)師簽名。未簽名每處扣1分。危急值管理15記錄完善；記錄不全，一次扣0.5分；危急值未報，一次扣2分臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控狀況10對室內(nèi)質(zhì)控有記錄、分析、處理狀況服務(wù)滿足度10臨床科室滿足度10臨床科室滿足度百分比折算得分教學(xué)10三基考試10科室一例考核不合格扣5分 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理考核（超聲醫(yī)學(xué)科）考核指標總分考核項目及內(nèi)容分項分值考核標準科室管理34會診制度3科室有合理可行的會診支配保障會診準時到位。未能準時參與會診，每次扣1分重點病例隨訪制度5科室有重點病例隨訪和登記。依據(jù)疑難病例登記查隨訪記錄。每月至少1例疑難病例爭辯會4定期召

6、開疑難病例爭辯會，有相關(guān)登記，每月至少1次，疑難病例應(yīng)有隨訪記錄.科室質(zhì)控活動6科室質(zhì)控小組活動有方案，每月至少1次，有科室質(zhì)控活動記錄院內(nèi)學(xué)習(xí)會（3分） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（3分）6記錄完整、內(nèi)容充實，全科2/3人員參與。每月至少1次，每月缺學(xué)習(xí)本項目不得分。院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按應(yīng)參人數(shù)比例計算。儀器設(shè)備的管理10定期校正維護，有維護記錄醫(yī)療質(zhì)量46報告時間10門診出報告時間30分鐘危急值管理10危急值報告率100%，記錄完整。漏報每次扣2分；記錄不完整每次扣0.5分。各種報告單規(guī)范11各種報告單書寫是否規(guī)范，如診斷報告書的內(nèi)容是否包括以下5項。1、一般資料： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、

7、病床、檢查號、檢查日期、報告日期（一般報告精確到小時，急診報告精確到分鐘）等等；2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)；3、超聲表現(xiàn)；4、診斷；5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。不規(guī)范每份扣1分。報告審核15有完善的報告審核制度和流程，報告單由審核醫(yī)生審核簽名后才能發(fā)出。未審核每份扣5份滿足度10臨床科室滿足度10臨床科室滿足度百分比折算得分教學(xué)10三基考試10科室一例考核不合格扣5分 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量把握考核（輸血科）考核指標總分考核項目及內(nèi)容分項分值考核標準科室管理40血液貯存質(zhì)量監(jiān)測管理5（1）不同血型的全血，成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯（2）查儲血冰箱不間斷的溫度監(jiān)測與記錄（3）現(xiàn)

8、場查血液保存溫度和保存期，符合規(guī)定要求（4）查貯血冰箱定期細菌監(jiān)測記錄，定期消毒記錄血液出入庫、核對管理5（1）血液的出入庫記錄完整率為100%，血液出入庫資料完整保存10年查對審核制度10（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必需核對已和受血者做過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確，查記錄（2）血液發(fā)出前，必需書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者血型無誤，查記錄（3）現(xiàn)場查血液發(fā)出前，血液相容的記錄標簽必需緊附在血袋上（4）現(xiàn)場查血液發(fā)出后的受血者和獻血者血標本于2-6保存至少7天臨床征求意見5每月至少1次征求臨床意見、反饋，有相應(yīng)整改措施并落實。查征求意見記錄本，不記錄本項不得分；無

9、整改措施扣分輸血不良反應(yīng)報告及處理制度5查輸血不良反應(yīng)登記及處理記錄，無記錄1次扣1分把握輸血感染管理5（1）查落實把握輸血感染方案的執(zhí)行記錄（2）查報廢血液處理的制度、流程執(zhí)行記錄（3）查輸血感染疾病登記報告記錄試劑使用登記5專人管理，有明確的試劑管理制度和使用登記記錄醫(yī)療質(zhì)量40備血供血周期5（1）血源充分的狀況下，擇期手術(shù)備血術(shù)前24h完成；（2）常規(guī)治療用血的備血在接受申請后2h內(nèi)完成；（3）啟動緊急預(yù)案的輸血申請在接到標本后30分鐘內(nèi)內(nèi)完成第一袋血液的備血，后續(xù)的血液按常規(guī)進行。操作常規(guī)5各種檢查方法的操作常規(guī)，查資料儀器設(shè)備的管理5各種儀器設(shè)備有使用規(guī)程、有專人負責(zé)保管及維護、設(shè)備

10、處于正常狀態(tài)。依據(jù)所缺項每項扣1分質(zhì)量把握25定期進行室內(nèi)質(zhì)控，每年參與省質(zhì)量把握，成果合格。查質(zhì)控記錄、失控處理記錄。滿足度10臨床科室滿足度10臨床科室滿足度百分比折算得分教學(xué)10三基考試10科室一例考核不合格扣5分 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量把握考核（心電圖室）考核指標總分考核項目及內(nèi)容分項分值考核標準科室管理32重點病例隨訪制度7科室有重點病例隨訪和登記。依據(jù)疑難病例登記查隨訪記錄。每月至少1例疑難病例爭辯會6定期召開疑難病例爭辯會，有相關(guān)登記，每月至少1次，疑難病例應(yīng)有隨訪記錄科室質(zhì)控活動8科室質(zhì)控小組活動有記錄，完成科室質(zhì)控活動方案。每月至少1例院內(nèi)學(xué)習(xí)會（3分） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（3分）6記錄完整、內(nèi)容充實，全科2/3人員參與。每月至少1次，每月缺學(xué)習(xí)本項目不得分。院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按應(yīng)參人數(shù)比例計算。儀器設(shè)備的管理5定期校正維護，有維護記錄醫(yī)療質(zhì)量48出報告時間23出報告時間10分鐘，抽查患者出報告時間，超規(guī)定時限每例扣2分；急診床邊檢查到位時間15分鐘各種報告