影響股骨頸骨折預(yù)后的因素分析

1、影響股骨頸骨折預(yù)后的因素分析        【摘要】  目的：回顧性分析影響股骨頸骨折中空螺紋釘內(nèi)固定術(shù)后，與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷相關(guān)的因素。方法：對(duì)1994年11月至2003年10月間的230例股骨頸骨折中空螺紋釘病例，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)方法分別對(duì)病人年齡、性別、骨折類型、復(fù)位方式、骨折復(fù)位情況、受傷至手術(shù)時(shí)間等6種因素與股骨頭發(fā)生缺血壞死進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用Logistic多因素回歸得出相關(guān)順序。結(jié)果：影響股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的相關(guān)因素和順序依次為骨折移位程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)的

2、時(shí)間、復(fù)位方式。結(jié)論：骨折移位程度是影響預(yù)后最關(guān)鍵的因素;在醫(yī)生所能控制的因素中，骨折復(fù)位質(zhì)量及受傷至手術(shù)時(shí)間明顯影響預(yù)后;切開復(fù)位及病人高齡并未造成股骨頭缺血壞死率升高。 【關(guān)鍵詞】  股骨頸骨折;缺血性壞死;中空加壓螺紋釘;開放復(fù)位為探討影響股骨頸骨折預(yù)后的因素，我們對(duì)1994年11月至2003年10月在我院治療并長期隨訪的230例股骨頸骨折病人進(jìn)行回顧性研究，所有病人均經(jīng)中空加壓螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)于骨折移位程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、病人性別及年齡、骨折復(fù)位方式及手術(shù)時(shí)機(jī)等因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 230

3、例中男132例，女98例，年齡1883歲,平均50.9歲，其中<40歲72例，4060歲82例， >60歲76例。骨折類型(Garden分型)：型6例(2.6 %)，型33例(14.3 %)，型129例(56.1 %)，型62例(27.0 %)。復(fù)位方法：閉合復(fù)位132例，切開復(fù)位98例。受傷至手術(shù)時(shí)間：閉合復(fù)位組6 h36 d，平均2.6 d;切開復(fù)位組5 h29 d，平均2.43 d。24 h內(nèi)手術(shù)病人90例，其中閉合復(fù)位54例，開放復(fù)位36例。內(nèi)固定方法：AO中空加壓螺絲釘。隨訪時(shí)間17109個(gè)月，平均32.1個(gè)月。1.2 資料收集方法 復(fù)習(xí)所有230例病人的原始病歷、手術(shù)記

4、錄、X線片及術(shù)后隨訪記錄，嚴(yán)格按照Garden分型定義骨折分型，采用Garden指數(shù)測量對(duì)于骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判并分為四級(jí)：級(jí),正側(cè)位指數(shù)均在155°180°級(jí)，正或側(cè)位指數(shù)有1個(gè)<155°或>180°級(jí)，正側(cè)位指數(shù)均<155°或>180°級(jí)，正位指數(shù)<155°或>185°。1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)骨折愈合：局部無壓痛及叩痛，X線示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。(2)骨折不愈合：術(shù)后12個(gè)月以上仍可在X線片見到清晰骨折線并結(jié)合臨床癥狀。(3)股骨頭缺血壞死或晚期塌陷：X線片顯示

5、股骨頭密度改變，包括硬化、囊性變、密度不均或股骨頭輪廓改變。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)病人年齡、性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位方式、復(fù)位質(zhì)量等6個(gè)因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發(fā)生率進(jìn)行比較，采用Logistic多因素回歸分析上述因素與股骨頭缺血壞死、晚期塌陷的相關(guān)關(guān)系和相關(guān)順序，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 骨折愈合 230例病人219例愈合，總愈合率95.2 %。開放復(fù)位組95例骨折愈合，愈合率為96.9 %，3例骨折不愈合;閉合復(fù)位組124例骨折愈合，愈合率為93.9 %，8例骨折不愈合。2.2 股骨頭缺血壞死

6、及晚期塌陷 230例病人58例病人發(fā)生股骨頭缺血壞死或晚期塌陷，總壞死或晚期塌陷率25.2 %。開放復(fù)位組16例(16.3 %)、閉合復(fù)位組42例(31.8 %)。不同因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發(fā)生率間比較發(fā)現(xiàn)，4060歲與>60歲間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間<12 h與>72 h、1224 h與>72 h間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨折類型中Garden、型與、型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，閉合復(fù)位和開放復(fù)位間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);Garden指數(shù)中Garden級(jí)與級(jí)、級(jí)、級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

7、P<0.01)，級(jí)與級(jí)、級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。表1 230例病人不同因素與股骨頭表2 不同影響因素與股骨頭缺血壞死或晚期塌陷的Logistic多因素回歸分析1         3 討論中空加壓螺紋釘內(nèi)固定由于其操作簡單、定位準(zhǔn)確、固定牢固堅(jiān)強(qiáng)、術(shù)后病人肢體功能恢復(fù)快、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，目前公認(rèn)為新鮮股骨頸骨折的首選方法1-2。本組230例股骨頸骨折病人骨折愈合率達(dá)96.9 %，與國內(nèi)外多數(shù)報(bào)道近似。骨折原始移位程度與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷呈現(xiàn)最強(qiáng)及首要相關(guān)關(guān)系，因而被認(rèn)為是影

8、響預(yù)后最為重要的因素。關(guān)于新鮮股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)間，Szita等3對(duì)494例股骨頸骨折病人10年隨訪發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)手術(shù)組股骨頭缺血壞死率為14.7 %，612 h手術(shù)組股骨頭缺血壞死率為49.1 %，24 h以上手術(shù)組為51.6 %。因此，國外學(xué)者多主張?jiān)?12 h內(nèi)施行手術(shù)4。本研究發(fā)現(xiàn)<12 h、1224 h、2472 h和>72 h手術(shù)者股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發(fā)生率依次為12.2 %、16.3 %、 29.1 %和36.1 %，其中<12 h與1224 h股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發(fā)生率明顯低于>72 h手術(shù)組，和報(bào)道的結(jié)果基本一致。股骨頸骨折端只有緊密接觸而沒有

9、瘢痕組織阻隔時(shí)，遠(yuǎn)端血管才有可能廣泛長入近端股骨頭內(nèi)，有效地恢復(fù)股骨頭血供。因此，復(fù)位的好壞與股骨頸骨折后股骨頭是否發(fā)生壞死密切相關(guān)。若骨折不愈合，股骨頭長期缺血得不到爬行替代，必然發(fā)生缺血壞死。對(duì)于開放復(fù)位還是閉合復(fù)位，國內(nèi)外學(xué)者有不同的觀點(diǎn)5-6。本研究就復(fù)位方式對(duì)術(shù)后股骨頭缺血壞死影響的差異性進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，閉合復(fù)位的股骨頭缺血壞死率為31.2 %，而開放復(fù)位為16.3 %，明顯低于閉合復(fù)位者。因此我們認(rèn)為開放復(fù)位有利于提高首次復(fù)位質(zhì)量，減少閉合復(fù)位時(shí)多次手法整復(fù)導(dǎo)致的血供損傷，同時(shí)還可以避免出現(xiàn)內(nèi)翻復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位，有利于骨折端的穩(wěn)定和愈合。術(shù)中我們采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口經(jīng)前

10、側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸，對(duì)位于后側(cè)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈殘存血供侵?jǐn)_較少。術(shù)中關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓可以減少所謂“填塞效應(yīng)(tamponade effect)”，有利于改善股骨頭血供，有效地降低壞死率。本研究還發(fā)現(xiàn)，開放復(fù)位發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間為1.38.7年，平均3.4年;閉合復(fù)位發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間是0.86.9年，平均1.5年。說明開放復(fù)位較閉合復(fù)位發(fā)生股骨頭缺血壞死時(shí)間晚、癥狀輕，可為下一步治療贏得時(shí)間。此外，本研究還顯示復(fù)位情況(Garden指數(shù))與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發(fā)生密切相關(guān)。目前，大多數(shù)學(xué)者均提出應(yīng)力求達(dá)到解剖復(fù)位，因?yàn)橹挥薪馄蕪?fù)位才可能最大程度地獲得股骨頭血運(yùn)重建的可能，本研究也證實(shí)了Ga

11、rden指數(shù)級(jí)與級(jí)預(yù)后明顯好于級(jí)與級(jí)?？傊?，我們在通過復(fù)位方式和受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后股骨頭缺血壞死影響的回顧性研究后認(rèn)為，不穩(wěn)定型股骨頸骨折(Garden、型)應(yīng)于傷后24 h內(nèi)進(jìn)行開放復(fù)位，力求解剖復(fù)位，這是提高骨折治愈率、避免股骨頭缺血壞死或晚期塌陷的必要條件。不過，要更好的闡述不同因素對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效和預(yù)后的影響，特別是不穩(wěn)定型骨折(Garden、型)行急診切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)其的影響，尚需進(jìn)行更大樣本的前瞻性隨機(jī)性研究。【文獻(xiàn)】  1 Asnis SE，Wanek-Sgaglione L.Intracapsular fractures of the femoral

12、neck. Results of cannulated screw fixationJ.J Bone Joint Surg Am，1994,76-A(12):1793-1803.2 Delle JC.Fractures of the neck of the femurM.In:Rockwood CA,ed.Rockwood and Greens fracturea in adults.4th ed.Newyork：Lippincott Raven,Thiladel Thia,1996:1660-1685.3 Szita J. Intracapsular femoral neck fractur

13、es: The importance of early reduction and stable osteosynthesis J.Injury, 2002, 33:41-46.4 Manninger J, Kazar G, Fekete G, et al. Significance of urgent (with in 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur J.Injury, 1989, 20:101-105.5 Maruenda JI, Barrios C,Gomar-Sancho F. Intracapsular Hip Pressur