治療性血液成分單采與血漿置換術詳解

1、治療性血液成分單采與血漿置換術滕本秀02368755794第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院現(xiàn)代輸血1、替補性輸血2、治療性輸血治療性輸血：血液成分置換術血液成分單采術血液稀釋療法血液凈化IVIgG療法磁化血療法紫外線輻射血液療(UBIO)低能量氦一氖激光血管內(nèi)照射療法當前血站系統(tǒng)的主要功能：1、貫徹落實國家及省市采供血等法規(guī)。2、宣傳招募無償獻血者，特別是成分獻血。3、保障所在區(qū)域內(nèi)的獻血醫(yī)療機構用血。4、安全輸血。5、安全輸血相關的科研。當前輸血科部門的主要功能1、 保障供血2、 科學、合理、有效輸血3、 安全輸血4、 科學、合理、安全輸血的相關科研5、 教學工作6、 檢測及治療工作7、 指導臨床輸血、

2、參與臨床會診8、 治療性輸血的開展前言治療性血液成分單采術(therapeutichemapheresis)定義：是指分離和去除患者循環(huán)血液中某些病理性成分，回輸其正常成分，并補充一定的溶液或正常人血漿，以達到治療疾病的目的。根據(jù)成分不同分為1、治療性血漿單采術(therapeuticplasmapheresis)2、治療性血細胞單采術(therapenticcytapheresis)前者又稱為血漿置換術(Plasmaexchange,PE)Apheresis一詞來源于希臘語的一個動詞，意思“拿走”或“去除”。目前為止，國際上公開發(fā)表資料，治療性血液成分單采和PE的疾病達110種，80年代美國

3、已成立了單采協(xié)會(AmericanSocietyforApheresis,ASFA)。后來創(chuàng)辦了臨床單采雜志(JonrnalofClinicalApheresis)。國內(nèi)1999年資料報告，全國用手工方法和血細胞分離機，采漿機施行治療血液成分單采和PE術約1360例，治療的病種達50多種。進入21世紀以來，國內(nèi)各大醫(yī)院相繼開展了治療性血液成分單采和PE術，但病種并沒有擴大。國內(nèi)浙醫(yī)大一院，廣東暨南大學醫(yī)學院郁知非教授對PE術做的最多，置換液量也最大，移出量達18002600ml/次，我院開展PE術治療相關性疾病，移出量在12002400ml/次，特別對一些免疫性疾病效果最好；如TTP、多發(fā)性硬

4、化癥，肺出血腎炎綜合癥等。但是事物一分為二的看待，PE術治療的目的在于治“標”不治“本”統(tǒng)稱輔助治療，緩解患者急性期的癥狀體征比保守治療藥物來得快。展望未來，特別是非采血單位的輸血科，血庫對這項治療性技術將有更大的發(fā)展。近年來，國外新一代血液成分分離機陸續(xù)進入國內(nèi)，國內(nèi)成都南格爾公司的采漿機投入臨床使用多年，相比之下，進口的分離機價格昂貴，少則30多萬元，多則達7080萬元，一次性套材價格很貴，限制了PE在我國的推廣使用。而國產(chǎn)南格爾公司的采漿機價格低廉，采集血漿效果理想，所配套一次性套材僅幾十元。完全可以代替進口分離機進行PE術治療?？傊?，血漿置換術的發(fā)展趨勢是選擇性去除血漿中特定的病理性成

5、分，避免去除全血漿，不用或少用置換液。因為置換液中的血漿危險性太大?，F(xiàn)在的分離機原理多為親和層析離心法。未來的開發(fā)利用特殊吸附作用的吸附劑所制成的吸附柱，特異性吸附并去除血漿中某中病理性成分，再將處理過的血漿隨細胞成分一同回輸給患者。PE術的適應癥多半患者病情較危重，操作過程是在患者全身情況較差的條件下進行。因此。如果沒有確切的適應癥，不可濫用PE術治療方法，如需要PE術，應該征得病人及家屬完全同意后，方可進行PE術。方法由于血液成分分離機不斷改進，自動化程度越來越高，再加上一次性套材，所以這種方法變得簡單易行，也比較安全。置換方法：手工法：目前使用的手工法較少，僅限于二級醫(yī)院以下的單位，或者

6、沒有血液成分分離機的單位。手工法：采血于抗凝劑血袋中離心去除血漿回輸紅細胞、血小板、白細胞，每一輪次為400ml全血，反復進行26輪次。同時輸入置換液。這種方法，無需特殊設備，費用低，缺點易污染，一次去除的病理成分量太少，達不到治療要求。機械法：在無菌密閉的塑料管道系統(tǒng)內(nèi)完成采血，離心，成分去除和回輸整個操作程序。從工作原理，將血液成分分離機分為五類：1 、離心式血液成分分離機：是目前應用最為廣泛的一種血細胞分離機，這種分離即能采集血細胞，也能進行PE術。根據(jù)成分不同，比重不一，離心機將血漿與血細胞分層，去除病理成分，將其余成分回輸給患者。2 、膜濾式血液成分分離機：這種分離機只能用于PE術，

7、不能進行細胞單采術。故又稱為血漿分離機。優(yōu)點：分離速度快操作簡便、去除血漿純度高，血小板混入少、售價低廉缺點：可能會引起溶血、進入體內(nèi)抗凝劑較多、無法選擇血漿中致病物質(zhì)成分去除3 、旋轉膜式血漿分離機：離心式和膜濾式相結合的血漿分離機，美國Baxter公司生產(chǎn)的Auto-c血漿分離機。優(yōu)點：分離速度快血漿純度高體外循環(huán)血量少，抗凝劑用量少，不發(fā)生溶血。4 、雙重膜式血漿機：改進后雙重膜式血漿分離機，通過一個孔徑較小的膜式過濾器（化學結構），除去血漿中病理性大分子物質(zhì)后，再把剩余的血漿，血細胞混合后回輸給患者。日本生產(chǎn)的KM8500型血漿分離機屬此類。優(yōu)點：有選擇性去除血漿中致病物質(zhì)、置換血液用

8、量少缺點：操作復雜、膜壓的變化易導致溶血、過濾器和導管均為一次性使用價格昂貴、膜孔徑大小分離，易丟失血漿中有用的物質(zhì)，5 、吸附柱式血液成分分離機：這種分離機只能用于血漿置換術，機理：先是通過膜式分離血漿，再通過一個吸附柱，血漿流經(jīng)時，病理性成分被吸附在柱內(nèi)，正常血漿成分回輸給患者。優(yōu)點：不丟失血漿、不使用置換液。缺點：成本較高、操作較復雜。該機原理是未來PE術的發(fā)展方向。臨床上常用的機械方法又分為雙針式、單針式。置換液晶體液：生理鹽水、林格氏液。缺點：擴容差血漿代替品：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠等。優(yōu)點：擴容好，價格便宜，無傳播疾病危險。缺點：不含凝血因子和球蛋白。人血白蛋白：擴容好，無污染

9、，無傳播疾病危險。價格貴，無因子和球蛋白。普通血漿：價格相對便宜。缺點：引起低血壓反應新鮮血漿：含有凝血因子，正常人水平免疫球蛋白，擴容好。缺點：有傳播疾病危險、量大引起低鈣，過敏反應。置換量和速度在PE術中，依據(jù)各種疾病的性質(zhì)不同，病情輕重有別，血漿中與發(fā)病機制有關的病理成分多少不一，PE術后這些病理性成分出現(xiàn)的速度各病例也不盡一致，所以對每次換出多少血漿，間隔時間置換一次，共計置換多少次為合適，很難作出明確界定，主要根據(jù)病種及病人情況而定。需從以下幾個方面考慮：1 、病理性成分合成速度及其他在血管內(nèi)的分布：合成速度快，血管內(nèi)外均有分布的病理成分，需要反復置換。合成速度慢，以血管內(nèi)分布為主的

10、病理成分，置換的時間可以長一些，如IgG抗體，速度快，有55%在血管外分布，分子量?。ㄖ挥蠭gM的1/5），體內(nèi)半存期長（21天±），故對IgG型抗體宜實施頻繁的，小量的PE術才有效。相反，IgM合成慢，有75%在血管內(nèi)，體內(nèi)半存活期短（5天±），一次較大的劑量的PE術且能獲得顯著療效，如華氏巨球蛋白血癥的異常IgM，是PE術首選指征。2 、患者原有血漿下降的程度：因為置換液與病人體內(nèi)血漿不斷地混合，血管內(nèi)原有血漿逐漸減少，而進入的置換液越來越多。理論上，患者血容量不改變，機械方法置換一個血漿容量時，可去除原有血漿63%（保留37%），2個血漿容量時，可去除原有血漿86%（

11、保留14%），置換3個容量時，可去除原有血漿95%（保留5%），因此，反復小量置換比一次大劑量置換療效好，效率高。血漿容量=40ml/kg血漿容量=75ml/kgX（1-HCT）中國人的血漿容量一般為2000ml左右（50公斤體重）。3、身高和體重：身高和體重對PE術成正比例，中國人1500-2000ml/次。歐美國家一次置換出血漿量大多為2000-4000ml，每周2-3次，共計3-5次為一療程，個別達10余次。臨床應用PE術是現(xiàn)代輸血醫(yī)學中一種特殊的治療形式，目前應用范圍廣泛。適應癥：美國醫(yī)學會（AMA、AmericanMedicalAssocication）的PE術專門小組擬定：分為三組

12、（1985年）1、 療效肯定：1 、高粘滯綜合癥2 、血栓性血小板減少性紫癜3 、重癥肌無力4 、肺出血腎炎綜合癥（無腎功能不全）5 、新月體性腎小球腎炎（腎功能不全）6 、輸血后紫癜7 、甲狀腺危象8 、中毒（結合蛋白的毒素）9 、多神經(jīng)炎型遺傳性運動失調(diào)癥10，家族性高膽固醇血癥2、 有一定療效1 、多發(fā)性神經(jīng)根炎（格林巴利氏綜合癥）2 、進行性血管炎（免疫復合物型）3 、SLE4 、伴有抑制物的血友病5 、同種腎移植的排斥反應6 、無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎3、 療效尚未肯定的1 、類風濕性關節(jié)炎2 、多發(fā)性硬化癥3 、肌萎縮性側索硬化癥4 、皮肌炎5 、幼年型牛皮癬關節(jié)炎6 、腎

13、功能不全的肺出血腎炎綜合癥7 、ITP8 、母嬰血型不合9 、彌漫性體血管膠質(zhì)瘤10 、自身免疫性溶血性貧血11 、純紅再障12 、轉移性癌癥1993年，ASFA(單采協(xié)會)調(diào)整第一類疾病有PE適應癥：高粘滯綜合癥TTP溶血性尿毒綜合癥肺出血腎炎綜合癥重癥肌無力格林巴利氏綜合征凝血因子抑制物ABO血型不合的BMT自身免疫性溶血性貧血系統(tǒng)性血管炎，SLE中毒家族性高膽固醇血癥不良反應1 、拘緣酸中毒2 、心血管反應3 、反跳現(xiàn)象4 、過敏反應5 、病毒傳播一、概述(一)定義治療性血液成分單采術(therapentichemapheresiS)是指分離和去除患者循環(huán)血液中某些病理成分，還輸其正常成

14、分，并補充一定量的溶液或正常人血漿，以達到治療疾病的目的。根據(jù)去除成分的不同，可分為治療性血漿單采術(therapeuticplasmapheresis)和治療性血細胞單采術(therapeuticcytapheresis)。前者因在操作過程中需要用一定量的溶液和正常人的血漿補充交換已被去除的病理性血漿，故又稱為血漿置換術(plasmaexchange)。(二)靜脈通路治療性血液成分單采必須有良好的靜脈通路。一般首先選用外周靜脈穿刺，最為理想的經(jīng)脈是前臂肘靜脈，其次是中心靜脈插管。(三)抗凝劑1. 酸性枸櫞酸鹽葡萄糖溶液(acidcitratedextrosesolution，ACD)最常用的

15、抗凝劑，分為ACD-A方和ACD-B方。A方是B方的濃縮液。ACD-A方中的枸櫞酸鹽與血中的游離鈣結合形成不離解的枸櫞酸鈣復合物及抑制血小板聚集而起抗凝作用。通常輸ACD-A與全血的比例是1:81：12之間(紅細胞壓積高者用12，低者用8)。2. 肝素其作用主要是增強抗凝血酶W的生物活性，阻止凝血酶的生成，從而達到抗凝目的，但很少單獨用于治療性單采術，對于有高凝狀態(tài)，枸櫞酸鹽過敏，以及施行大量白細胞單采術的患者可使用肝素抗凝。3. ACD-A方和肝素混合使用聯(lián)合應用ACD-A方和肝素在兒童患者外周血干細胞單采術中取得了成功。ACD-A方與全血的比例應維持在1:201:30之間（四）置換液1. 晶體溶液生理鹽水、林格液、平衡鹽液、勃脈力A等。2