市醫(yī)療保障局年度工作總結和下一步工作思路

1、市醫(yī)療保障局年度工作總結和下一步工作思路今年以來，市醫(yī)保局深入貫徹上級重要決策部署，對照xx市委全會和政府工作報告提出的“五攻堅四清單雙承諾”等主要任務穩(wěn)步開展各項工作：一、特色亮點工作1.通過“智慧共管 村社共治 政企共贏”的“四色預警”基金監(jiān)管閉環(huán)體系，在全省率先打造“醫(yī)保基金安全生態(tài)圈”。相關工作受到副省長成岳沖和x市委常委祝倫根批示肯定，工作專報被省辦公廳和國辦采用，被x全民安心醫(yī)保城市工作專班全文刊登并作為工作經驗向各縣市推廣。2. 打造藥品“進銷存”監(jiān)管平臺成為國家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點一示范”在x醫(yī)保智能監(jiān)控示范點項目之一。3.全省率先創(chuàng)新實施醫(yī)?！榜v院巡查代表制”工作做法，在試

2、點基礎上二級以上醫(yī)療機構全部納入“四色預警”閉環(huán)監(jiān)管。xx市“四色預警”基金閉環(huán)監(jiān)管成為省醫(yī)療保障系統(tǒng)新時代基層干部推動共同富裕主題培訓基層實訓示范點。4.xx“推進“刷臉+掃碼”支付，打造xx 分鐘醫(yī)保服務圈建設，提升就醫(yī)結算便捷度”的工作做法受到省醫(yī)保局楊燁局長批示肯定。二、xxxx年前三季度工作（一）打造品質醫(yī)保，醫(yī)療保障更精準圍繞市委市政府提出的“世界五金之都 品質活力xx”新目標要求，以推進門診“APG”付費改革為抓手，印發(fā)關于開展“五推進五提升”打造“品質醫(yī)?！毙袆訉嵤┓桨?，深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”。1.落實帶量采購工作。根據“帶量采購、招采合一”原則，指導督促定點醫(yī)療機構按時

3、完成六批國家組織藥品集中采購，截止x月底完成國采第三批采購任務數(shù)xx%，續(xù)簽國采第一批采購任務數(shù)xx%，x集采第二批采購任務數(shù)xxx%，冠脈支架球囊、髖關節(jié)集采任務數(shù)xx%。通過藥械帶量采購共節(jié)省藥品費用xxxx萬元。2.“兩個xxx%”兜底保障工作。資助基本醫(yī)保參保xxxx人，金額xxx.x萬元；資助大病保險選繳xxxx人，金額xxx.xx萬元。救助人數(shù)xxxx人，救助人次xxxxx人次，救助金額xxx.x萬元。醫(yī)療報銷自負x萬元以上貧困人員化解率xxx%。3.推進藥價保聯(lián)動。進一步落實x省醫(yī)療服務價格手冊及醫(yī)保改革新形勢下的醫(yī)療服務價格政策，全面做實市級統(tǒng)籌，對接x市新一輪醫(yī)療服務價格，實

4、現(xiàn)x全市同等級醫(yī)院醫(yī)療服務價格統(tǒng)一。（二）推行標準化建設，經辦服務更優(yōu)質開展“醫(yī)保經辦標準化建設年活動”，率先提出醫(yī)保服務“五個標準化”（業(yè)務經辦流程標準化、業(yè)務經辦用語標準化、業(yè)務經辦窗口標準化、待遇結算標準化、協(xié)議管理標準化），形成標準、高效、便捷的醫(yī)保經辦服務體系。1.推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！痹圏c工作。在xx醫(yī)院試點完成“線上申請、線下寄達、全程追溯”的“零次跑”全流程網上辦理模式。目前系統(tǒng)程序已基本改造完成，x月底開通“互聯(lián)網+醫(yī)?！本驮\結算功能，進一步方便慢性病患者就醫(yī)復診。2.率先實現(xiàn)醫(yī)療機構“刷臉就醫(yī)”。我市所有二級以上定點醫(yī)療機構已全面實現(xiàn)“刷臉就醫(yī)”。同時推出“人臉識別信用醫(yī)療無

5、感支付云平臺”實現(xiàn)“先看病，后繳費”的信用模式，目前已開放首批xx.xx萬名信用醫(yī)療用戶。下一步將在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院繼續(xù)推進該項工作。3.實現(xiàn)高頻民生事項跨省通辦。x月份，通過與x縣醫(yī)保局和萬年xx商會等相關部門對接洽談，共梳理基本醫(yī)療關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結算、新生兒參保、外傷害住院受傷原因協(xié)查、醫(yī)療費用核查等六項高頻辦理事項，實現(xiàn)了高頻醫(yī)保事項跨省通辦，x月份，配合市行政服務中心開展與鎮(zhèn)雄等跨省通辦業(yè)務事項的協(xié)調溝通，積極推進xx市縣業(yè)務通辦，研究相關通辦流程。4.推進“醫(yī)保電子憑證”激活工作。組建醫(yī)保黨員先鋒隊，每月xx日到百姓家中現(xiàn)場指導，解決老年、兒童等群體激活不

6、便堵點；醫(yī)保網格員、家庭簽約醫(yī)生隊伍協(xié)同開展激活工作。x月xx日，激活率達到xx.xx%，提前x個月完成目標任務；截止到xx月x日激活率達到xx.xx%。（三）貫徹落實條例，基金監(jiān)管更全面緊密圍繞“宣傳貫徹條例 加強基金監(jiān)管”主題，以集中宣傳月活動為中心，開展“雙隨機、一公開”定點零售藥店現(xiàn)場監(jiān)管全覆蓋和“兩定機構”用人單位與個人專項檢查。1.開展專項治理“回頭看”行動。對我市所有定點醫(yī)療機構xxxx年x月以來的欺詐騙保行為進行專項治理，查處x家定點醫(yī)療機構分解住院、掛床住院、不合理治療、套高病例等違規(guī)違約行為，共拒付（追回）違規(guī)費用x.xx萬元，并處罰款xx.xx萬元，約談教育xx人，涉及醫(yī)

7、保醫(yī)生扣分xx人，共計xxx分，取消醫(yī)保服務資格x人。2.聚合第三方審查力量。一是聘請xx公司對我市定點醫(yī)療機構近兩年的醫(yī)?；鹗褂们闆r進行審計，查處相關問題并拒付（追回）違規(guī)費用xxx.xx萬元。二是“駐院巡查代表制”對xx家定點零售藥店、x家定點醫(yī)療機構巡查，共拒付（追回）違規(guī)費用xxx.xx萬元；三是“意外傷害調查”查實受傷情況不符合醫(yī)保報銷的逾xxx件，節(jié)約醫(yī)?；鹬С鰔xx.xx萬元。3.推進“進銷存監(jiān)管平臺”試點工作。截止到x月，進銷存”監(jiān)管平臺已納入全市xx家醫(yī)療機構、x家門診部和xx家藥店，共記錄目錄 xxxxxx條，其中藥品 xxxxxx條，耗材xxxxx條，實現(xiàn)xx市定點醫(yī)

8、藥機構藥品和高值耗材“進銷存”監(jiān)管全覆蓋。（四）嚴明政治紀律，理清工作思路，醫(yī)保隊伍更凝聚通過市委第二巡察組對我局的巡察反饋，制定及修改完善xx市基本醫(yī)療保險定點零售藥店考核辦法等xx項制度，對黨風廉政建設、落實全面從嚴治黨主體責任、業(yè)務規(guī)范進行了全面體檢和全面提升。1.完善年度績效考核辦法。針對醫(yī)療機構：從改革任務落實、控費情況、醫(yī)療行為規(guī)范、宣傳引導等方面進行補充完善，重點突出改革工作保障力度和基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。針對零售藥店：強化履約管理、醫(yī)保監(jiān)管、創(chuàng)新服務、群眾滿意度等方面考核，并加強退出機制建設。2.完善醫(yī)?；鸸芾?。對“四色預警”管理辦法進行了修訂，建立了約談、行政執(zhí)法、案件審核等一

9、系列制度，明確了對“推諉住院”等違規(guī)行為的懲處規(guī)范，強化了醫(yī)療保障系統(tǒng)信用分級分類監(jiān)管。3.完善醫(yī)保隊伍建設。深化“清廉醫(yī)?！苯ㄔO，進一步完善內控制度，對會議議事、新聞發(fā)言人制度進行修訂，構建了“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的醫(yī)保管理機制。落實黨風廉政主體責任，從嚴、從小、從細抓好作風建設，進一步提高工作效能全力打造“紀律嚴明、業(yè)精品高、誠實規(guī)矩、廉潔高效”的干部隊伍。三、xxxx年工作思路以國務院辦公廳印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃提出的“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)?！睘榭偰繕耍Y合x市“全民安心醫(yī)保城市”建設和x醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃相關工作目標，進一步推進醫(yī)療保障

10、制度更加完善，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。（一）深化多元付費方式改革。在住院醫(yī)療服務按DRGs點數(shù)法付費基礎上，重點探索APG門診付費改革，將市內定點醫(yī)療機構全部納入試運行范圍；開展長期慢性病、康復病人等住院醫(yī)療服務按床日付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點支付方式。（二）推進長期住院床日付費工作。根據x市醫(yī)保局等三部門聯(lián)合下發(fā)的x市基本醫(yī)療保險急性后期住院費用付費辦法（試行）文件精神，對腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、精神疾病等需中長期康護住院的病人實行“PDPM 點數(shù)法” 床日付費，相關費用納入“病組點數(shù)法” 總額預算管理。組織全市開展住院業(yè)務醫(yī)療機構進行業(yè)

11、務培訓和醫(yī)院開展床日付費申報等工作，有序推進付費辦法實施，解決長期住院病人付費問題。（三）繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度體系。鞏固完善“分檔統(tǒng)籌法”全市基本醫(yī)保制度和“選繳保費法”全市大病保險制度。做好基本醫(yī)保擴面征繳工作，力爭戶籍人員參保率x市域前列。探索建立全市長期護理保險制度，為長期喪失獨立生活能力的人員提供生活護理和基本醫(yī)療護理服務。（四）繼續(xù)做好醫(yī)保領域精準扶貧。統(tǒng)籌完善醫(yī)療救助相關政策，按照“應保盡保、應補盡補、精準動態(tài)”的要求，推進精準扶貧。建立醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)動機制，摸清保障底數(shù)，實現(xiàn)精準管理。確保醫(yī)療救助政策落實率達到xxx%，符合條件困難群眾資助參保率達到xxx%。（五）深化

12、“最多跑一次”改革，做實延伸辦理，減少群眾少跑腿。一是做好服務窗口擴點，在市內二級及以上醫(yī)院均開設醫(yī)保服務窗口，受理轉院備案、零星報銷受理等業(yè)務，做到就醫(yī)、辦理跑一地。二是做好xx個鎮(zhèn)（街區(qū)）醫(yī)保服務窗口辦理事項增容，通過業(yè)務梳理和業(yè)務培訓，制定統(tǒng)一業(yè)務經辦流程，增加醫(yī)保服務窗口辦理事項，方便群眾就近辦理。三是跨省異地就醫(yī)備案網上辦理，通過國家醫(yī)保局推出的“異地備案”微信小程序，我市參保人員只需按流程申請和提供備案資料、即可完成備案。（六）加快推進醫(yī)療保障領域政務服務高質量“通辦”。一是加快打造“全民安心醫(yī)保城市”，醫(yī)保中心設立專窗、收地辦結、結果互認、異地管理；二是實現(xiàn)x縉磐跨市域通辦。設置跨市域通辦綜合受理窗口，實行“網辦優(yōu)先、窗口受理、一次性告知”等辦理渠道；三是進一步推進“跨省通辦”。將醫(yī)保代理代辦業(yè)務擴展到在xx務工密集的其他省市，實現(xiàn)“所有新xx人都可以享受同等醫(yī)療”目標。（七）繼續(xù)推進“網訂店送”藥店建設工作。符合標準定點藥店增加到x家以上，進一