肝硬化-病例討論記錄

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病例討論記錄討論時(shí)間：2015-01-23 10：00討論地點(diǎn)：xx醫(yī)院xx科醫(yī)生辦公室主持人：xx主任醫(yī)師參加討論人員： 主管醫(yī)師匯報(bào)病史：患者范xx，男，42歲，工人，住院號(hào)：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外傷后致脾出血，行脾切除術(shù)，并發(fā)現(xiàn)有肝硬化，術(shù)中及術(shù)后均有輸血（具體不詳）；隨后有2次消化道出血病史，患者及家屬自訴當(dāng)時(shí)有食管胃底血管曲張，無病毒性肝炎（未見有病歷資料；否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有家族性遺傳性肝病?；颊?015年01月16日下午排黑色軟便2次，量約750g，伴有頭暈、乏力，無惡心、嘔吐，無大汗、胸悶、氣促。入

2、院后體查：生命體征正常，貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌，胸前壁見數(shù)個(gè)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-），腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-），無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.86*109/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*109/L。生化示鈣1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、心功能、腎功能無明顯異常。輔助檢查：凝血2項(xiàng)無異常。AFP 1.1IU/ml。心電圖示1.竇性心律不

3、齊；2.心電軸正常；3.T波改變。腹部B超示1、肝硬化聲像圖；2、膽囊壁水腫；3、腹水（少量）。乙肝兩對(duì)半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗體均陰性。上腹部CT平掃+增強(qiáng)（CT）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、腸系膜靜脈曲張、門脈高壓，脾術(shù)后缺如；2、膽囊結(jié)石、膽囊炎，疑腹腔少量積液；3、雙下肺感染，右側(cè)胸膜肥厚、不排除少許積液。請(qǐng)眼科會(huì)診后示，雙眼未見K-F環(huán)。入院后予禁食、抑酸、止血、降門脈壓、預(yù)防感染、補(bǔ)液、支持、對(duì)癥等治療。目前診斷為：1、食管胃底靜脈曲張并出血，2、急性失血性貧血（重度）3、肝硬化（失代償期）

4、 門脈高壓，4、膽囊炎并膽囊結(jié)石，5、脾切除術(shù)后。xx主任醫(yī)師：目前患者肝硬化原因不明，結(jié)合病史及輔查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病兩種常見肝硬化病因，2015年01月20日王朝暉副院長(zhǎng)查看病人后指示需明確，患者消化道出血以門脈高壓還是以肝硬化為線索來查找，組織病例討論，進(jìn)一步明確病因及后續(xù)治療方案；另患者經(jīng)濟(jì)困難，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗體、肝纖3項(xiàng)、胃鏡等檢查。放射科xx主任醫(yī)師：從上腹部CT平掃+增強(qiáng)片子可提示肝比例失調(diào)，左葉增大，其內(nèi)未見異常密度區(qū)，肝實(shí)質(zhì)無占位效應(yīng)；膽囊增大，壁毛糙，頸部可見稍高密度影，大小約1.7X1.1CM，邊緣不清，脾臟術(shù)后缺如；胰及雙腎在所掃層面亦

5、未見異常，右側(cè)局部腸間隙模糊、腸間脂肪呈污垢狀、上腹部所見腸壁模糊。增強(qiáng)后可見食管下段、胃底區(qū)類蚯蚓樣血管曲張影，腸系膜上靜脈亦迂曲增粗，增強(qiáng)后肝臟未見明顯異常強(qiáng)化。門脈不寬，約11mm，未見有明顯栓塞，無明顯腹水。xx醫(yī)師：引起肝硬化的病因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美國(guó)家以慢性酒精中毒多見。病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占6080，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。慢性酒精中毒：在我國(guó)約占15，近年來有上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期

6、大量飲酒（一般為每日攝入酒精80g達(dá)10年以上），乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎：隨著世界范圍肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)病率日益升高，約20的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化，常伴有高代謝性疾患。膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧；遺傳代謝性疾?。合忍煨悦溉毕菁膊。率鼓承┪镔|(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝

7、臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色病（鐵沉積）、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等；工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?；長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化；自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?；血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓但由于再生結(jié)節(jié)不明顯，故嚴(yán)格來說應(yīng)稱為之為血吸蟲性肝纖維化；隱源性肝硬化：病因仍不明者約占510。結(jié)合患者病毒性肝炎相關(guān)血清標(biāo)志物均陰性，而丁型肝炎病毒很少單獨(dú)存在，可排除病毒性肝炎；發(fā)病前僅偶爾飲用少量啤酒，不支持慢性酒精中毒;無肥胖、糖尿病等高代謝情況，暫

8、不考慮非酒精性脂肪性肝炎；無心衰、心臟疾患等表現(xiàn)，可排除心源性所致；無膽汁酸、膽紅素升高，ALP不高，暫排除膽汁淤積；工業(yè)毒物接觸史或服用藥物史，未到過血吸蟲疫區(qū)，暫排除毒物或藥物、血吸蟲引起可能；. 患者肝硬化隱匿起病，第三次出血，有蜘蛛痣，白蛋白減少，提示肝功能合成功能減退，但轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常，提示肝硬化處于靜止期；目前原因不明，可暫診斷為隱匿性肝硬化，可完善血清鐵、銅藍(lán)蛋白、肝纖3項(xiàng)、自身免疫性肝病抗體檢查，了解有無遺傳代謝性疾病、自身免疫性肝病，必要時(shí)可到上級(jí)醫(yī)院行肝臟穿刺活檢，明確病因。目前患者主要需解決消化道出血情況，CT提示食管下段、胃底、腸系膜靜脈曲張、門脈高壓，建議行曲張靜

9、脈套扎術(shù)以防止再次出血。xx主治醫(yī)師： 患者30歲從事煤礦工作，2007年因外傷之后出現(xiàn)黑便在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟?dāng)時(shí)已存在肝硬化，行脾切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出血2次；此次入院血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板不低，生化僅有白蛋白輕微下降，腹部B超及CT提示門脈高壓不明顯，結(jié)合輔查，診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血明確。同意高醫(yī)生的分析，目前肝硬化原因不明，結(jié)合患者靜脈曲張，診斷為門脈高壓明確。根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。 1、肝前性門靜脈高壓癥：少見，如門靜脈主干先天性畸形（閉鎖）、狹窄或海綿竇樣變、門靜脈主干血栓形成（如急性闌尾炎等腹腔內(nèi)感染引起）、 外來壓迫等(轉(zhuǎn)移癌、胰

10、腺炎等)。2、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：多見，約占90%，又可分為竇前、竇后和竇型；在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因；竇性和竇后性：增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高；竇前阻塞病因是血吸蟲病性肝硬變，血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育，引起蟲卵栓塞、血管內(nèi)膜炎和其周圍纖維化。肝后性門靜脈高壓癥：常見病因包括巴德一吉亞利綜合征（Budd-Chiari syndrome）、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。 普外科xx主任醫(yī)師：患者2007年手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝硬化”，明確肝硬化病因?qū)δ壳爸委熞饬x不大，且患者經(jīng)濟(jì)有效，現(xiàn)階段治療重點(diǎn)主要是

11、針對(duì)門脈高壓及食道靜脈曲張出血。目前消化道出血原因、部位不清，不排除為消化性潰瘍、門脈高壓性胃病可能，需完善食道吞鋇造影了解食道靜脈曲張情況、電子胃鏡了解出血部位及病因。另肝硬化患者行脾切除術(shù)后可出現(xiàn)門靜脈血栓，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致門靜脈主干完全閉塞而形成門靜脈海綿樣變（CTPV），可行高排CT或MRI了解肝內(nèi)外門靜脈結(jié)果及門靜脈有否血栓。消化道出血以藥物治療為主，抑酸、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等；CT明確有靜脈曲張，行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎術(shù)，預(yù)防曲張靜脈破裂出血；如出血量大，內(nèi)科治療無效，可行介入治療（改良腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)）或手術(shù)治療，頸內(nèi)靜脈、門靜脈門體分流術(shù)，聯(lián)合分流加斷流術(shù)或肝移植術(shù)。龔煜主治

12、醫(yī)師： （Child-Pugh）肝功能分級(jí)：項(xiàng)目I級(jí)II級(jí)III級(jí)血膽紅素12mg1.2-2.0mg4.0mg血白蛋白3.5g2.6-3.4g2.5g凝血酶原時(shí)間13466SGPT4040-8080腹水無少量大量肝性腦病無無有患者入院時(shí)Child-Pugh為6分，目前為8分，肝功能損害不嚴(yán)重， CT提示門脈壓力升高不明顯，但已反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，癥狀與輔查不平行，需考慮有無其他因素引起門脈高壓，如脾切除術(shù)后引起門靜脈海綿樣變（CTPV）、膽囊炎引起的反復(fù)腹腔感染。另患者雖然存在食管胃底靜脈曲張，但不能確定有無破裂出血，不能排除有無消化道潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高壓性胃病等引起出血，指示需完善

13、胃鏡檢查，進(jìn)一步明確出血原因，以決定后續(xù)治療方案，及評(píng)估預(yù)后。消化科xx主任醫(yī)師：診斷肝硬化須從以下幾個(gè)角度分析，首先要確定是否是肝硬化，再明確肝硬化病因，了解分期及肝功能分級(jí)，是否存在并發(fā)癥，制定治療方案，從以上幾個(gè)方面著手。1、患者面部、胸部可見蜘蛛痣，提示雌激素增多，白蛋白減少，提示肝臟合成功能受損，結(jié)合CT結(jié)果，診斷為肝硬化明確。2、病因方面同意高欣醫(yī)生的分析，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、藥物或毒物，自身免疫性肝病不能排除，隱源性肝硬化只有排除其他原因引起基礎(chǔ)上方可診斷。3、結(jié)合患者有肝功能減退（蜘蛛痣雌激素滅活減弱、白蛋白減少）、門脈

14、高壓（側(cè)支循環(huán)的建立和開放），診斷為肝硬化（肝功能失代償期）明確，但患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素尚正常，提示肝功能受損不嚴(yán)重，目前肝硬化處于靜止期。目前患者Child-Pugh為8分，肝功能分級(jí)為B級(jí)，1-2年存活率為60-80%。4、并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血，最為常見，突然嘔血或黑便，出血性休克，誘發(fā)肝性腦??；感染，自發(fā)性腹膜炎及其他系統(tǒng)感染；肝性腦病，出現(xiàn)性格行為異常，意識(shí)障礙、昏迷；電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；原發(fā)性肝細(xì)胞癌；肝腎綜合征（HRS）；肝肺綜合征（HPS）；門靜脈血栓形成。目前患者存在消化道出血，CT提示食管胃底靜脈曲張，但不直接證據(jù)提示為曲張靜脈破裂出血。在我國(guó)常見的上消化道出血尚有

15、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高壓性胃病，必須做胃鏡檢查明確出血部位及出血原因。結(jié)合患者無明顯腹水及其他感染征象，無腎功能等損害征象，不考慮并發(fā)有感染、HRS、HPS。門靜脈血栓形成患者多有明顯的腹痛、腹水表現(xiàn)，CT可見有門靜脈栓子，故不支持有并發(fā)門靜脈血栓形成。5、治療以藥物治療為主，予抑酸、止血、降門脈壓、護(hù)肝處理，防止再次出血；另因患者存在食管胃底靜脈曲張，需行胃鏡檢查，了解靜脈曲張程度，必要時(shí)行曲張靜脈套扎術(shù)以防止出血。綜上所述，患者診斷為肝硬化（失代償期）明確，病因不清，消化道出血原因不明，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)因素，仍必須完善胃鏡檢查，有條件時(shí)再行自身免疫性肝病抗體、遺傳代謝性等方面的檢查

16、。大內(nèi)科xx主任醫(yī)師： 患者自訴發(fā)病前2年曾行體檢，未提示明顯異常，2年后發(fā)現(xiàn)肝硬化，提示無明顯的肝功能是受損病史且肝硬化進(jìn)展快，結(jié)合以上醫(yī)師分析，目前病因不明確，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以協(xié)助來哦接病因，但目前首要解決的是出血問題，故需把重點(diǎn)放在止血及預(yù)防再次出血方面，主張?jiān)俅闻c患者及家屬溝通，重申胃鏡檢查的必要性，盡可能行胃鏡檢查，以了解出血原因及食管胃底靜脈曲張情況，評(píng)估再次出血風(fēng)險(xiǎn)及繼續(xù)治療方案。xx主任醫(yī)師： 同意以上醫(yī)生觀點(diǎn)，病因不清，需完善的檢查較多，費(fèi)用高，且我院設(shè)備有效，目前首先治療出血。近期止血處理有藥物止血及內(nèi)鏡下治療，遠(yuǎn)期有介入治療及手術(shù)治療，同意李健主任意見，以藥物治療為主，必要時(shí)行內(nèi)鏡下治療。xx主任醫(yī)師： 在我國(guó)肝硬化以病毒性肝炎為主，雖然病毒性肝炎血清標(biāo)志物均陰性，仍不仍完全排除病毒性肝炎，可能存在血清陰性型病毒性肝炎?；颊叽嬖谙莱鲅t蛋白下降速度緩慢，提示出血量不大，而食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)出血兇猛，故考慮為消化性潰瘍并出血可能性大，必須行胃鏡檢查以協(xié)助診斷。考慮到患者經(jīng)濟(jì)較困難，以解決主要矛盾為主，即止血及預(yù)防再次出血。另外患者心肺查體無明顯異常，暫無心肺需處理疾患。xx主任醫(yī)師: 診療復(fù)