肺結核診斷和治療指南

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上肺結核診斷和治療指南中華醫(yī)學會結核病學分會結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多,使肺結核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高肺結核病的診斷和處理水平。一、肺結核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能,應進一步

2、做痰和胸部線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調。3.結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。4.結核菌素(- 5)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高,可作為臨床診斷結核病的參考指征。5.患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣

3、泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結核的影像診斷細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結核胸部線表現(xiàn)可有如下特點:1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3以內,周圍可有衛(wèi)星病

4、灶,內側端可有引流支氣管征8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。胸部掃描對如下情況有補充性診斷價值:發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影。3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。三、肺結核的病原學診斷1.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液()、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否?？菇Y核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養(yǎng)分離率。

5、晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查采用萋尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結核菌還是非結核分支桿菌。由于我國非結核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核,連續(xù)檢查3次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥4872的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和法,法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高

6、初代分離率10%左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療36個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。目前國內采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表1。表1.絕對濃度法常用抗結核藥物的耐藥界限藥物培養(yǎng)基內含藥濃度(g/ ml)耐藥界限(g/ ml)高濃度低濃度異煙肼(INH ,H)1011鏈霉素(SM,S)1001010對氨基水楊酸鈉(PAS,P)1011乙胺丁醇(EMB,E)5055利福平(RF ,R25

7、05050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙煙胺(1321TH,PTH,TH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010環(huán)絲氨酸(CS)402020注:一般認為1、50、20、5、100、100、132125、1、40/完全耐藥時,臨床已無效。0.1、2.5/濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法應用法進行結核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、14同位素測定結核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結果有明顯的一致性,在國內也常被應用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術,同樣收到了良

8、好效果。3.痰、胸液結核菌聚合酶鏈反應()+探針檢查:由于結核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和為結核病細菌學基因診斷提供了可能。是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結核病病原學診斷重要參考,但是尚有一些技術問題需進一步解決。4.血清抗結核抗體檢查:血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較

9、低,尚需進一步研究。四、菌陰肺結核的診斷定義：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核,其診斷標準為:1.典型肺結核臨床癥狀和胸部線表現(xiàn)。2.抗結核治療有效。3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。4.(5)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5.痰結核菌+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結核病變。7.檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備16中3項或78條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。1.免疫損

10、害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發(fā)性結核性敗血癥)。4.艾滋病合并肺結核時可表

11、現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結核多、試驗(-)等特點。5.糖尿病合并肺結核時線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6.支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發(fā)癥。六、結核病分類1.原發(fā)型肺結核:為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。2.血行播散型肺結核:包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺

12、結核。3.繼發(fā)型肺結核:是肺結核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4.結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。5.其它肺外結核:按部位及臟器命名,如骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。在診斷肺結核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應注明范圍(左、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。七、肺結核常見并發(fā)癥及處理1.咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動、進展,但少數(shù)也可在肺結核已好轉或穩(wěn)定時發(fā)生。肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核患者咯血可引起窒息、失血性休克

13、、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥?？┭邞M行抗結核治療,中、大量咯血應積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥,可用510加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注,持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020加入25%葡萄糖40l靜注,持續(xù)1015min或1020mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近

14、年支氣管動脈栓塞術介入療法治療肺結核大咯血收到了近期良好的效果。2.自發(fā)性氣胸:肺結核為氣胸常見病因。多種肺結核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結核的病變在肺間質也可引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸,肺壓縮<20%,臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流,對閉式水封瓶引流持續(xù)1周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負壓吸引或持續(xù)恒定負壓吸引,一般采用負壓為:-10-14cm2(

15、1cm2=0.098kpa)。3.肺部繼發(fā)感染:肺結核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞,是造成肺結核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎。診斷合并繼發(fā)感染時,應全面分析體溫、局部的鑼音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細菌培養(yǎng)結果及其肺部的病理基礎,并應與肺結核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以-桿菌為主且復合感染多。肺結核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣

16、帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復大咯血,內科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時應針對病原不同,采用相應抗生素或抗真菌治療。八、肺結核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關鍵在于對肺結核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務人員直接面視下督導化療(direectly observed tretment short-course,簡稱DOTS),確保肺結核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈

17、。由于臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結核(MDR-TB)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y核痰菌陰轉率。1.初治肺結核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:尚未開始抗結核治療的患者;正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;不規(guī)則化療未滿1個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/4H3R3 ; 2S3 ( E3 ) H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S ( E)

18、HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH (RIFATER : 衛(wèi)非特, RIFINAH:衛(wèi)非寧)。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3個月,鞏固期為方案69個月,總療程為912個月。菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。2.復治肺結核的治療:復治定義:有下列情況之一者為復治:初治失敗的患者;規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;不規(guī)律化療超過1個

19、月的患者;慢性排菌患者。復治方案:強化期3個月/鞏固期5個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ;2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3復治患者應做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術條件時可行手術治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結核病為MDR-TB,所以耐多藥肺結核必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。耐多藥肺結核化療方案:主張采用每日用藥

20、,療程要延長至21個月為宜,WHO推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用于治療MDR-TB,一線藥物中除INH和RFP已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:SM:標準化療方案中,只在強化期的2個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM應用減少,一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。PZA:多在標準短程化療方案強化期中應用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結核菌對PZA的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR-TB化療方案中常使用它。EMB:抗菌作用與SM相近,結核菌對其耐藥頻率低。二線抗結核藥物是耐多藥肺結核治療的主藥,包括氨基糖苷類阿米卡星(MK)和多

21、肽類卷曲霉素等。硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH、丙硫異煙胺。氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協(xié)同作用,長期應用安全性和肝耐受性也較好。環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應用范圍受到限制。對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。利福布丁(RBT:耐RFP菌株中部分對它仍敏感。異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH菌株中,部分對它敏感,國內常用于治療MDR-TB。WHO推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結果但臨床考慮-時,可使用的化療方案為強化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX聯(lián)合,鞏固期使用TH

22、+OFLX聯(lián)合。強化期至少3個月,鞏固期至少18個月,總療程21個月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結果,可在上述藥物的基礎上調整,保證敏感藥物在3種以上。對病變范圍較局限,化療4個月痰菌不陰轉,或只對23種效果較差藥物敏感,對其它抗結核藥均已耐藥,有手術適應證者可進行外科治療。常用抗結核藥物及抗結核固定復合劑的劑量、副作用見表2,3。表2.常用抗結核藥物劑量、副作用藥名每日劑量間歇療法主要毒副反應用法3成人(g)兒童成人(g)50 kg> 50 kg(mg/ kg)50 kg> 50 kg異煙肼( INH、H)0.30.310-150.50.6肝毒性每日1 次頓服鏈霉素(S

23、M、S)0.750.7515-300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應每日1 次利福平(RFP、R)0.450.610-200.60.6肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日1 次飯前2h 頓服利福噴丁(RFT、L)0.450.6同利福平每日1 次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520-302.02.0肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥每日1 次頓服或分23 次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015-251.01.2視力障礙、視野縮小每日1 次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010-20胃腸反應、口感金屬味每日分3 次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08毒性、胃腸反應、過敏反應每日分3 次服用阿米卡星(AMK、丁胺卡那霉素)0.40.410-200.40.4同鏈霉素每日1 次肌注卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質紊亂每日1 次肌注氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、