胎膜早破知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上胎膜早破知情同意書姓名: 性別：女 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：術(shù)前診斷： 孕 產(chǎn) 孕 周 位 胎膜早破胎膜早破常病因有：1、陰道炎引起的上行感染。2、雙胎或羊水過多。3、胎先露部高?。侯^盆不稱、臀位。4、微量元素缺乏胎膜張力下降。5、宮頸內(nèi)口松弛。對(duì)母體影響：1、產(chǎn)褥感染、傷口愈合。2、胎盤早剝。3、頭盆不稱或胎位異常造成難產(chǎn)。4、感染后引起產(chǎn)后出血。5、其他對(duì)胎兒的影響：1、易發(fā)生臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。2、如母體感染也可感染新生兒嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺炎、敗血癥。3、如孕37周前破水常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)呼吸窘迫綜合征。我明確了解本人疾狀況及上述診斷的含義。我

2、理解在期待治療過程中有可能出現(xiàn)一些未曾預(yù)料的情況及意外，一旦出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，可能導(dǎo)致危及母兒生命和健康的嚴(yán)重后果，醫(yī)生將會(huì)采取其他相應(yīng)的診療措施，積極救治。1、我明確表示理解上述交待的情況2、我同意目前治療。3、同意 不同意 使用貴重藥品。我明確表示： 孕婦簽名： 患者家屬 簽名與患者關(guān)系 日期： 年 月 日（應(yīng)由患者簽名，如患者本人無法簽名，可指代理簽名，并附上授權(quán)委托書。）醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日涿州市婦幼保健院妊娠期高血壓病知情同意書姓名: 性別：女 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：術(shù)前診斷： 孕 產(chǎn) 孕 周 位 妊娠期高血壓病妊娠期高血病對(duì)母兒的影響有：1 、腦出血、腦水并發(fā)

3、生子癇抽搐，甚至腦疝、昏迷、死亡。2 、蛋白尿、腎功能損害、腎衰。3 、低蛋白血癥、腹水、胸水、心衰、肺水腫。4 、肝功能異常、肝破裂。5 、心肌缺血壞死、心衰、肺水腫。6 、DIC 、HELLP 綜合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。7 、子癇后酸中毒8 、胎盤灌注過少，胎兒長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)。9 、其他。我明確了解本人疾狀況及上述診斷的含義。我理解在期待治療過程中有可能出現(xiàn)一些未曾預(yù)料的情況及意外，一旦出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，可能導(dǎo)致危及母兒生命和健康的嚴(yán)重后果，醫(yī)生將會(huì)采取其他相應(yīng)的診療措施，積極救治。1、我明確表示理解上述交待的情況2、我同意目前治療。3、同意 不同意 使

4、用貴重藥品。我明確表示： 孕婦簽名： 患者家屬 簽名與患者關(guān)系 日期： 年 月 日（應(yīng)由患者簽名，如患者本人無法簽名，可指代理簽名，并附上授權(quán)委托書。）醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日涿州市婦幼保健院妊娠糖尿病知情同意書姓名: 性別：女 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：術(shù)前診斷： 孕 產(chǎn) 孕 周 位 妊娠期糖尿病對(duì)母體的影響：l 、易并發(fā)妊高征，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率相對(duì)較高。2 、白細(xì)胞有多種功能缺陷，易發(fā)生感染。3 、羊水過多，易發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)等。4 、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷及剖宮產(chǎn)率增高。5 、易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血。6 、易發(fā)生傷口感染。7 、其它。對(duì)胎一兒及新生幾的影響：l

5、、巨大兒發(fā)生率為25 %一42% ，難產(chǎn)、產(chǎn)傷的發(fā)生率相對(duì)較高。2 、先天畸形發(fā)生率為6 %一8%，是普通孕婦的3 倍。3 、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。4 、圍產(chǎn)兒死亡率增高：易發(fā)生死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡。5 、新生兒易出現(xiàn)低血糖、低血鈣、RDS 等。我明確了解本人疾狀況及上述診斷的含義。我理解在期待治療過程中有可能出現(xiàn)一些未曾預(yù)料的情況及意外，一旦出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，可能導(dǎo)致危及母兒生命和健康的嚴(yán)重后果，醫(yī)生將會(huì)采取其他相應(yīng)的診療措施，積極救治。1、我明確表示理解上述交待的情況2、我同意目前治療。3、同意 不同意 使用貴重藥品。我明確表示： 孕婦簽名： 患者家屬 簽名與患者關(guān)系 日期： 年 月 日（

6、應(yīng)由患者簽名，如患者本人無法簽名，可指代理簽名，并附上授權(quán)委托書。）醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日涿州市婦幼保健院縮宮素引產(chǎn)知情同意書姓名: 性別：女 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：術(shù)前診斷： 孕 產(chǎn) 孕 周 位 引產(chǎn)指征：1、防止孕過期2、胎膜早破3、了解胎兒宮縮的耐受情況4、促宮頸成熟B超：正常 異常胎心監(jiān)護(hù)：正常 異常宮頸評(píng)分：擬施手術(shù)名稱：1、催產(chǎn)素2、OCT實(shí)驗(yàn)3、促宮頸成熟擬施手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：l 、引產(chǎn)失敗?？s宮素不敏感，改用其他方法。2 、強(qiáng)直宮縮，不協(xié)調(diào)宮縮，先兆子宮破裂，子宮破裂。由于子宮發(fā)育不良，宮頸成熟差、多產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)、宮縮開始后或隨其逐漸增強(qiáng)，可能引起子宮破

7、裂。3 、胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)，新生兒窒息。由于宮縮時(shí)胎盤暫時(shí)缺血，如已存在胎兒慢性缺氧，胎盤功能不全等情況，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至新生兒窒息。4 、急產(chǎn)，軟產(chǎn)道損傷。5 、必要時(shí)剖宮產(chǎn)。6 、藥物過敏，不良反應(yīng)7 、羊水栓塞，DIC。宮縮時(shí)羊水 進(jìn)入母體開放的血管內(nèi)所致的嚴(yán)重并發(fā)癥?？芍猎挟a(chǎn)婦大出血、休克、甚至死亡。8 、促宮頸成熟原則上是小劑量縮宮素應(yīng)用2-3天在調(diào)劑量誘發(fā)有效宮縮。9 、其他我明確了解本人疾狀況及卜述診斷的含義。我理解在期待治療過程中有可能出現(xiàn)一些未曾預(yù)料的情況及意外，一旦出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，可能導(dǎo)致危及母兒生命和健康的嚴(yán)重后果，醫(yī)生將會(huì)采取其他相應(yīng)的診療措施，積極救治。1、我明確表示理解上述交待的情況2、我同意目前治