尖端扭轉(zhuǎn)型室速病例報(bào)道

1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速病例報(bào)道 患者常某，男性，63歲主因胸痛1.5小時(shí)來(lái)院。患者緣于1.5小時(shí)前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作三次，每次時(shí)間持續(xù)約10-20分鐘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查，提示：急性心肌梗死，予靜點(diǎn)硝酸甘油，口服阿司匹林300mg 氯比格雷300mg胸痛胸悶好轉(zhuǎn)來(lái)院。既往有胸痛發(fā)作史，未正規(guī)治療。無(wú)高血壓糖尿病史。查體：p：61次/分 bp：103/72mmhg 神清語(yǔ)利，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率53次/分心律齊，四肢活動(dòng)自如，余（-）。院前心電圖：AVF下斜性壓低0.1-0.2mv，V2-V6ST段抬高0.2mv ，提示下壁心肌梗死。入院心電圖：提示：竇性心律。

2、沒有照全，ST段改變均恢復(fù)正常。處理：吸氧 心電血壓血氧監(jiān)護(hù) 5%葡萄糖 250ml 硝酸甘油 5mg 靜點(diǎn)抽血常規(guī)，心衰三項(xiàng)，電解質(zhì)。15:20患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示：室顫。心電圖：提示：室速處理：立即胸外按壓，電除顫200j非同步除顫。恢復(fù)竇性心律。 胺碘酮150mg靜推 5%葡萄糖液 500ml 胺碘酮 450mg 15滴/分靜點(diǎn) 肝素鈉 20mg 靜推 另建液路 5%葡萄糖液 500ml 10%氯化鉀 10ml 25%硫酸鎂 10ml 靜點(diǎn)除顫后心電圖提示：竇性心電過(guò)緩，心率：52次/分15:35患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，除顫后清醒心電監(jiān)護(hù)：尖端扭轉(zhuǎn)性室速，處理：立即電除顫2

3、00j非同步除顫3次，才恢復(fù)竇性心律， 胺碘酮 150靜推 美托洛爾 25mg口服除顫后心電圖15:38提示：基本是竇性心律，頻發(fā)房早，ST段壓低，V2-V4ST段抬高，手指處房早，有可能出現(xiàn)RONT再次出現(xiàn)室速。立即停靜點(diǎn)胺碘酮，先后兩次，25%硫酸鎂10ml靜推，另予5%葡萄糖液500ml+利多卡因500mg 靜點(diǎn)15:40患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)提示：尖端扭轉(zhuǎn)型室速立即胸外按壓，電除顫兩次，恢復(fù)竇性心律。美托洛爾 25mg 口服 5%葡萄糖液 500ml+肝素鈉 50mg 15滴/分靜點(diǎn)發(fā)作時(shí)心電圖：典型尖端扭轉(zhuǎn)型室速表現(xiàn)。16:20患者清醒，胸痛基本消失，血壓96/58mghg，

4、心率85次/分，心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，由醫(yī)護(hù)人員送至心內(nèi)科住院。結(jié)局：住院后診斷為急性心肌梗死（下壁），住院治療20天后痊愈出院?？偨Y(jié)：1， 尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200250次/分。其他特征包括，QT間期通常超過(guò)0.5秒，U波顯著1 。臨床特點(diǎn)：尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)?/p>

5、各種原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。心電圖特點(diǎn)：基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。急救處理：（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善

6、心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。（2）異丙腎上腺素1-4g/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用b類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用a、c和類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次日服或普萘洛爾10-30mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不