室性早搏定位

1、室性早搏的定位診斷 【心電圖腦電圖討論版】室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又稱室性期前收縮（ventricular extrasystole）、室性過(guò)早收縮（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一詞則是廣為通用的術(shù)語(yǔ)。起源于希氏束部位以下過(guò)早發(fā)生的單個(gè)或成對(duì)、無(wú)保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示V前無(wú)H波，為肌性室性早搏；V前有H波，H-V間期縮短者，為分支性室性早搏。 根據(jù)起源部位不同而分類：（1）、室間隔早搏   （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 &#

2、160; （3）、右束支性早搏     （4）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏  （7）、左室肌性早搏   （8）、心室前壁早搏     （9）、心室后壁早搏（見(jiàn)表1）  表1 室性早搏定位診斷:        I、aVL II、III、aVF V1 V5 心電圖表現(xiàn)右室   上部       上   下   上   類似 LBBB    下部   

3、0;   下   下   上   類似 LBBB    右束支   上   上   下   上   呈 L BBB 左束支主干   上   上   上   上     呈  RBBB  左前分支 上   下   上   上      RBBB+LPH左   左后分支    下   上  

4、上   上     RBBB+LAH    前 壁       下   下室   后 壁      上   上    側(cè) 壁       上   下室間隔       與竇性QRST波形大同小異注：上：指QRS主波向上   下：指QRS主波向下現(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診斷介紹如下：一、 室間隔早搏早搏起自室間隔上、中、下部

5、，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。（一） 心電圖特征1、竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST波形、振幅及時(shí)間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時(shí)間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；?。  （二）發(fā)生機(jī)制  發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過(guò)一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個(gè)心室除極程序和時(shí)間與竇性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時(shí)，下傳的QRST波形寬大

6、畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正常化”的室性早搏。  （三）心電圖診斷  目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時(shí)，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同。基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過(guò)早發(fā)生的QRS之前無(wú)相關(guān)的心房波。  （四）鑒別診斷  室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表2  表2 室間隔早搏與交界性早搏的鑒別          

7、0;     鑒別要點(diǎn) 室間隔早搏 交界性早搏  1、   異位 QRST波形     與竇性大致相同           與竇性相同                                        伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形  2、   逆 P &#

8、160;         多無(wú)，如有則位于QRS之后，   可有，P位于QRS之前，                    R-P120ms           PR120ms  3、   異位 QRST     小                   大 

9、    易變性  4、 室性融合波         可有                   少見(jiàn)  （五）臨床意義  室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見(jiàn)于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對(duì)心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無(wú)明顯癥狀。二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。  （一）心電圖特征  室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、

10、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110°。早搏起自右束支近端者，QRS時(shí)間可小于120ms，發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時(shí)間120ms。  （二）發(fā)生機(jī)制  右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè)QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。  （三）

11、心電圖診斷  診斷依據(jù)：室性早搏呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃?。  （四）臨床意義  右束支性早搏發(fā)生率占21.54%。此型早搏可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者。三、右室流出道早搏  （一）心電圖特征： 室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時(shí)間120ms。  （二）發(fā)生機(jī)制       右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。

12、右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。  （三）心電圖診斷  主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。  （四）鑒別診斷  右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。  表3 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別  鑒別要點(diǎn)           右室肌性早搏         右束支性早搏1、I、aVL圖形         QS、Qr或rS型    

13、        R2、II、III、aVF QRS振幅       最大               較大3、QRS時(shí)間             多140ms           多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸       正?；蛴移?         

14、正?；蜃笃?#160; （五）臨床意義  在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見(jiàn)（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏  （一）心電圖特征   室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）或120ms（激動(dòng)起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時(shí)間差別大于40ms。  （二）發(fā)生機(jī)制  由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)

15、右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。  （三）心電圖診斷  診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。  （四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表4。        表4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別  鑒別要點(diǎn)         左束支主干性早搏     左前分支性早搏   左

16、后分支性早搏1、V1室性早搏的形態(tài)       rsR           rsR         rsR2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)       Rs           rS           qRs3、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)室性     R、Rs         qR  

17、        rS  早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸           正常         110°     -30°90°  （五）臨床意義  左束支主干性早搏少見(jiàn)（2.31%）。五、左前分支性早搏  （一）心電圖特征   胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110°。

18、60; （二）發(fā)生機(jī)制  左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)：一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動(dòng)左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。  （三）心電圖診斷  診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110°,呈左后分支阻滯圖形。  （四）臨床意義  左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見(jiàn)于正常人，也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見(jiàn)。六、左后分支性早搏  （一）心電圖特征  

19、1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1呈rsR型。V5、V6的S波寬鈍不增深。  2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。  （二）發(fā)生機(jī)制  起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動(dòng)：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。  （三）心電圖診斷  診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時(shí)間大于120ms，一般小于140ms。  （四）臨床意義  發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見(jiàn)，多無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏  （一）心電圖特征  胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；  肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部