腦梗塞恢復(fù)期(后遺癥)病歷-書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上入 院 記 錄姓 名：薛延玲 職業(yè)：農(nóng)民性 別: 女 地址：XX鄉(xiāng)XX村 年 齡：67歲 入院日期：2019.06.19 09：00民 族：漢族 記錄日期：2019.06.19 10：00婚 姻：已婚 病史敘述者：家屬及本人 籍 貫：甘肅 合水 可靠程度：可靠 主訴：間斷性頭痛、頭暈2月加重伴四肢麻木7天?，F(xiàn)病史：患者于入院2月前因感冒后出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適，勞累時(shí)加重，休息后稍緩解，并伴有四肢輕度麻木，活動(dòng)無障礙，尤為天氣變冷及早晚加重。患者10年前因突發(fā)“腦梗塞”在合水縣人民醫(yī)院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，出院后間斷服藥治療。入院7天前上述癥狀加重。

2、在家自服藥物治療（具體用藥不詳），癥狀未見明顯減輕。今日前來我院診治，經(jīng)查體后門診以“腦梗塞恢復(fù)期”收住。本次發(fā)病期間無咳嗽、咳痰；無黃疸：上腹部疼痛、無腹脹；飲食差，睡眠欠佳，二便無異常。 既往史：既往有腦梗塞病史10余年，高血壓病10余年，慢性胃炎10余年，慢性膽囊炎7年余；否認(rèn)糖尿??；否認(rèn)慢性腎炎、甲亢等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、急慢性痢疾等傳染性病史；無外傷手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，長于本地；無疫區(qū)、牧區(qū)、放射區(qū)及化學(xué)污染區(qū)久居史，生活起居規(guī)律，無其他不良嗜好?；橛? 已婚，育有3子1女，子女及配偶均體健。月經(jīng)史：14歲初潮，53歲絕經(jīng)，月經(jīng)周期

3、規(guī)律，無痛經(jīng)史。家族史：家族成員中無明顯傳染性及其他遺傳性疾病。體 格 檢 查T36.4 P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清楚，精神差，步入病房，主動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)、皮疹及黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，口眼無歪斜，眼瞼無下垂，瞼粘膜無蒼白，角膜透明，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。兩耳無畸形，外耳無溢液，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻翼無畸形，無分泌物，鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺及蒼白,口角無歪斜，伸舌居中，頰粘膜無出血點(diǎn)，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，頸椎無壓痛，頸靜脈未見怒張，肝頸靜脈回流征陰性

4、。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸動(dòng)度正常，未觸及腫塊，無壓痛。雙肺叩診呈清音、聽診未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無隆起, 心尖搏動(dòng)在胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨中線處，心界不大，心率68次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音及奔馬律。腹部平坦，未見胃腸型及腹壁靜脈曲張，全服軟，上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛，無包塊，肝脾肋下未及腫大，無移動(dòng)性濁音，腹水征陰性，腸鳴音正常。兩側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，活動(dòng)度好，肛門及外生殖器未查。專科檢查：顏面部潮熱，上腹部劍突下輕壓痛，Murphy（+），余查體未見明顯異常。輔助檢查： 1、心電圖：未見明顯異

5、常。 入院診斷： 1、腦梗塞恢復(fù)期2、 高血壓病3、 更年期綜合征4、 慢性膽囊炎5、 慢性胃炎 醫(yī)生簽名：XXX 日 期： 2019.06.192019.06.19 11:00 首次病程記錄患者薛延玲，女，67歲，漢族，已婚，農(nóng)民，XX鄉(xiāng)XX村人。主因“間斷性頭痛、頭暈2月加重伴四肢麻木7天”。患者于入院2月前因感冒后出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適，勞累時(shí)加重，休息后稍緩解，并伴有四肢輕度麻木，活動(dòng)無障礙，尤為天氣變冷及早晚加重?；颊?0年前因突發(fā)“腦梗塞”在合水縣人民醫(yī)院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，出院后間斷服藥治療。入院7天前上述癥狀加重。在家自服藥物治療（具體用藥不詳），癥狀未見明

6、顯減輕。今日前來我院診治，經(jīng)查體后門診以“腦梗塞恢復(fù)期”收住。本次發(fā)病期間無咳嗽、咳痰；無黃疸：上腹部疼痛、無腹脹；飲食差，睡眠欠佳，二便無異常。體格檢查：T36.4 P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清楚，精神差，步入病房，主動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)、皮疹及黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，口眼無歪斜，眼瞼無下垂，瞼粘膜無蒼白，角膜透明，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。兩耳無畸形，外耳無溢液，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻翼無畸形，無分泌物，鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺及蒼白,口角無歪斜，伸舌居中，頰粘膜無出血點(diǎn)，

7、扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，頸椎無壓痛，頸靜脈未見怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸動(dòng)度正常，未觸及腫塊，無壓痛。雙肺叩診呈清音、聽診未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無隆起, 心尖搏動(dòng)在胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨中線處，心界不大，心率68次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音及奔馬律。腹部平坦，未見胃腸型及腹壁靜脈曲張，全服軟，上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛，無包塊，肝脾肋下未及腫大，無移動(dòng)性濁音，腹水征陰性，腸鳴音正常。兩側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，活動(dòng)度好，肛門及外生殖器未查。 初步診斷： 1、腦梗塞恢復(fù)期2、 高

8、血壓病3、 更年期綜合征4、 慢性膽囊炎5、 慢性胃炎診斷依據(jù)：1. 患者老年女性。2. 主因“間斷性頭痛、頭暈2月加重伴四肢麻木7天”，既往有腦梗塞病史10余年，高血壓病10余年，慢性胃炎10余年，慢性膽囊炎7年余。3. 查體：顏面部潮熱，上腹部劍突下輕壓痛，Murphy（+），余查體未見明顯異常。 鑒別診斷：1、高血壓危象：由于某種誘因過度刺激，血壓在短期內(nèi)明顯上升，可達(dá)260 120 mmHg。引起煩躁，頭痛，面色蒼白或潮紅，視力模糊，心悸，多汗，惡心，嘔吐等癥。 2.TIA：TIA好發(fā)于中老年人。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間短暫，常為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長不

9、超過24小時(shí)，不留神經(jīng)功能缺損，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對(duì)恒定。3.腦出血:腦出血常發(fā)生于50-70歲,冬春季易發(fā).通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,出血前多無預(yù)兆,50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈,常見嘔吐,出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰,臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異,基底節(jié)丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)檢查,給予一般治療。2.給予改善腦血管循環(huán)，降血壓，中藥滋陰降火，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。3.必要時(shí)外出檢查。 醫(yī)師：XXX2019.06.19 10：00 上級(jí)醫(yī)

10、師查房記錄 患者薛延玲，女，67歲，漢族，已婚，農(nóng)民，XX鄉(xiāng)XX村人。主因“ 間斷性頭痛、頭暈2月加重伴四肢麻木7天”。門診以“腦梗塞恢復(fù)期”收住我院。查體：神志清，精神差，主動(dòng)體位T36.3 P66次/分 R17次/分 Bp124/81mmHg 顏面部潮熱，上腹部劍突下輕壓痛，Murphy（+），余查體未見明顯異常。診斷： 1、腦梗塞恢復(fù)期2、高血壓病3、更年期綜合征4、慢性膽囊炎5、慢性胃炎。診斷明確，給予改善腦血管循環(huán)，降血壓，中藥滋陰降火，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。囑患者注意休息，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，向家屬交待病情，遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師：XXX2019.06.20 10:00 查房記錄今日查房

11、，患者精神較前好轉(zhuǎn)，神志清，自述頭痛、頭暈較前減輕，飲食尚可，夜眠差，二便無異常。查體： T36.4 P67次/分 R17次/分 Bp122/83mmHg顏面部潮熱，上腹部劍突下輕壓痛，Murphy（+），余查體未見明顯異常。囑患者注意休息，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。繼續(xù)給予原治療，觀察病情。醫(yī)師：XXX 2019.06.21 10:00 查房記錄今日查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，神志清，自述頭痛、頭暈較前好轉(zhuǎn)，飲食尚可，夜眠差，二便無異常。查體： T36.3 P69次/分 R17次/分 Bp125/85mmHg顏面部潮熱減輕，上腹部劍突下輕壓痛，Murphy（+），余查體未見明顯異常。囑患者注意休息，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。繼續(xù)給予原治療，觀察病情。醫(yī)師：XXX 2019.06.22 10:00 查房記錄今日查房，患者神志清，精神可，生命征平穩(wěn)。自訴頭痛、頭暈已明顯好轉(zhuǎn)，顏面部潮熱好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰。無心悸、氣短，惡心，嘔吐等不適。飲食可，睡眠尚可，二便如常?；颊卟∏橐衙黠@好轉(zhuǎn)。要求出院，于明日給予辦理出院，囑執(zhí)行。 醫(yī)師：XXX2019.06.23 10:00 出院小結(jié)患者薛延玲，女，67歲，漢族，已婚，農(nóng)民，XX鄉(xiāng)XX村人。主因“間斷性頭痛、頭暈2月加重伴四肢麻木7天”。門診以“腦梗塞恢復(fù)期”收住。入院后給予改善腦血管循環(huán)，降血壓，中藥滋陰降火