醫(yī)院感染支撐材料20166

1、十二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃按照 醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，建立醫(yī)院感染管理組織，有專人負(fù)責(zé)開展與醫(yī)院功能、任 務(wù)及臨床工作相匹配的感染預(yù)防、控制與管理工作，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。依據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法建立 醫(yī)院感染管理 組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院 感染管理工作?！綜】1. 有衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理部門，配 備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理工作。2. 有衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理組織。至 少每年召開兩次工作會議，有會議 記錄或會議簡報。3. 科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量 控制人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)

2、并履行。達(dá)到CC1 :院感科，有專職人員負(fù)責(zé)C2: 1.醫(yī)院感染管理組織2.每年兩次的工作會 議，有記錄。C3 :醫(yī)院感染管理小組：組 長（主任）、兼職醫(yī)生、 兼職護(hù)士C4： 1.院感委員會工作制度、 職責(zé)2.感染管理小組工作制 度、職責(zé)C6 :相關(guān)人員知曉履行本部 門、本崗位職責(zé)【B】符合“ C ”，并1. 醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體工 作規(guī)劃與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上 級部門與衛(wèi)生院感染的有關(guān)要求， 制定工作實施計劃并落實。2. 對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工 作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定 期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀 進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改 進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

3、， 及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和 容。達(dá)到B質(zhì)B : 1.醫(yī)院年度工作計劃2.院感科年度工作計 劃，有落實。B21院感科.定期召開專題會 議記錄。有督查，問題分析、反 饋及改進(jìn)措施。2.科室有每月一次的自查 整改記錄，有每季一次的 質(zhì)控小組會議記錄。B2 : 1、有對上級醫(yī)院感染督 查問題的改進(jìn)措施2、調(diào)整后：工作計劃【A】符合“ B ”，并1. 院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健 全，人員配置滿足臨床需求，由院 長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。達(dá)到AA1. : 1醫(yī)院感染管理委員會， 主任：業(yè)務(wù)副院長；委 員：各臨床科室、重點 部門主任、護(hù)士長；總 務(wù)科、設(shè)備科主任等。2.院感

4、科，主任（副主任 護(hù)師）主治醫(yī)生、主管檢 驗師、醫(yī)師A2.無院感爆發(fā)事件有相應(yīng)的規(guī)章 制度，將醫(yī)院感 染的預(yù)防與控 制貫徹于所有 醫(yī)療服務(wù)中。【C】1. 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和 完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2. 有針對衛(wèi)生院所有醫(yī)療活動和工 作流程而制定的具體措施，并落 實。3. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān) 制度、工作流程及所管轄部門院感 特點。4. 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān) 醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并 執(zhí)行。達(dá)到CC1 :根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)、消毒供 應(yīng)中心管理規(guī)，2012年版 消毒技術(shù)規(guī)等八項規(guī)修 訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控 制制度。C 2.有工作流程、有措施、有 落實C3:1醫(yī)院感染

5、管理相關(guān)人 員熟知相關(guān)制度，工作流 程及 所管轄部門院感特 點八、C4:員工熟知本部門、崗位 有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“ C ”，并2.院感染管理組織對相關(guān)制度落實 情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺 陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。達(dá)到BB2:1.院感科督查指導(dǎo)意見書2.科室自查記錄與持續(xù)改 進(jìn)記錄.【A】符合“ B ”，并 職能部門有計劃和相關(guān)制度對科 室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保 障醫(yī)院感染管理工作落實。:院感科有醫(yī)院感染管理 工作計劃、有醫(yī)院感染管 理獎懲制度、有醫(yī)院感染 管理考評細(xì)則開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。有醫(yī)院感染管 理培訓(xùn)計劃、培 訓(xùn)大綱和培訓(xùn) 教

6、材，實施全員 培訓(xùn)?！綜】1. 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染 管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材。2. 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人 員的培訓(xùn)容，并有考核記錄。3. 相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。達(dá)到CC1:院感科.有針對各級各類 人員的培 訓(xùn)計劃、培訓(xùn) 大綱和培訓(xùn)教材。C2:院感科為培訓(xùn)責(zé)任部門， 有針對各級各類不同人 員的培訓(xùn)容，有考核記 錄。C3:相關(guān)人員掌握相關(guān)知識 與技能【B】符合“ C ”，并1. 落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、 考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2. 鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人達(dá)到BB1.有按計劃、完成的培 訓(xùn)、考試及考核管理的 相關(guān)資料。B2，培訓(xùn)考核成績納入個人績效

7、考核評價中?？冃Э己嗽u價中?！続】符合“ B ”，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價， 培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防 與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。達(dá)到A有培訓(xùn)總結(jié)，有追蹤與成效 評價按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降 低醫(yī)院感染風(fēng)險。醫(yī)院感染專職 人員和監(jiān)測設(shè) 施配備符合要 求，開展目標(biāo)性 監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測?！綜】1. 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測 設(shè)施配備符合要求。2. 有覆蓋全衛(wèi)生院的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。3. 科室能按照制度和流程要求，監(jiān) 測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)要求的全部項 目，并有記錄。達(dá)到CC1：有專職人員C2:.有醫(yī)院感染管理監(jiān)測計劃C 3

8、( 1 ).監(jiān)測目錄： .重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的監(jiān)測 新生兒病房醫(yī)院感染的監(jiān)測有手術(shù)部位感染的監(jiān)測有抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染監(jiān)測 導(dǎo)尿管關(guān)的尿路感染監(jiān)測 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(2 )現(xiàn)患率調(diào)查資料(3)全院綜合性檢測，有記錄 (4)醫(yī)院感染暴發(fā)報告監(jiān)測(5)醫(yī)院各部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué).、使 用中消毒液及皮膚消毒效 果監(jiān)測時間安排表(6)次的病區(qū)病人、血、 痰、尿、分泌物標(biāo)本數(shù)量 統(tǒng)計監(jiān)測設(shè)施化驗室提 供【B】符合“ C ”，并有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報 告，有失控原因、處理方法及影 響程度分析，提岀預(yù)防及改進(jìn)措 施。達(dá)到B科室有監(jiān)測報告、分析有改進(jìn)措施?！続】符合“

9、B ”，并職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實 性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總 結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督 促整改。:院感科有監(jiān)測記錄 對監(jiān)測數(shù)據(jù)信息有追蹤、分析、總結(jié)與反饋，對存在問題有改進(jìn)措施【A】符合“ B ”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感 染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果 對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供 支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。達(dá)到AA醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供 對醫(yī)院感染危險因素監(jiān) 測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院 感染預(yù)防及控制決策提 供支持作用，并體現(xiàn)管理 的成效。4.1222有重點環(huán)節(jié)、重 點人群與高危 險因素的監(jiān)測。具體預(yù)防控制 措施并實施。（）【C】1. 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高 危險因素管理

10、與監(jiān)測計劃，并落 實。2. 有對感染較高風(fēng)險的科室與感 染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制 定針對性控制措施。達(dá)到CC1:有對使用呼吸機(jī)、泌尿 道置管、血導(dǎo)管置管、手 術(shù)病人等高危因素的管 理與監(jiān)測計劃（目標(biāo)性監(jiān) 測計劃），有落實記錄C2：:C21. 有手術(shù)部位感染（%的按手術(shù)風(fēng)險分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)表2.年手術(shù)量統(tǒng)計表2. 導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 千日感染率；尿路感染（UTI ）千日感染 率。3. 對下呼吸道、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo) 管相關(guān)血流、皮膚軟組織 等主要部位感染的預(yù)防控 制的相關(guān)制度與措施，并 落實?！綛】符合“ C ”，并科室落實自查

11、情況及存在問題 總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn) 措施。達(dá)到BB1 :科室有每月一次的自查 持續(xù)改進(jìn)表，有散發(fā) 聚集性暴發(fā) 感染病例 報告制度，有落實【A】符合“ B ”，并職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定 期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時 反饋，并提出整改建議。A1.院感科督導(dǎo)意見書A2重點環(huán)節(jié)、重點人群、主 要部位的特殊感染控制有 效。A3有每月一次監(jiān)測信息反 饋資料有醫(yī)院感染暴【C】1. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處 置預(yù)案。2. 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員達(dá)到CC1有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流 程與處置預(yù)案。C2微生物室一旦發(fā)現(xiàn)立即 通知臨床科室和院感科；發(fā)報告流程與處置預(yù)案。和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲

12、 得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置 預(yù)案。.4、.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報 告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。5.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。院感科調(diào)查情況后立即報 告主管院長，并開展相關(guān) 原因調(diào)查有資料C3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 和處置預(yù)案控制的有效措 施C4按要求上報醫(yī)院感染暴 發(fā)事件C5相關(guān)人員知曉報告流程和處置預(yù)案?！綛】符合“ C ”，并1. 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和 處置預(yù)案定期進(jìn)行演練。2. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核 查機(jī)制。達(dá)到BB1. 1.定手術(shù)室為院感暴發(fā) 演練科室、院感科負(fù)責(zé) 技術(shù)指導(dǎo)2.手術(shù)室有演練腳本。3.演練效果評價報告，有改 進(jìn)措施記錄，B2.醫(yī)

13、院感染暴發(fā)的信息 核查機(jī)制?！続】符合“ B ”，并1. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程 及處置預(yù)案及時更新修訂。2. 有對存在問題采所取的改進(jìn)措 施和成效進(jìn)行追蹤。達(dá)到AA1有及時更新修訂的醫(yī)院 感染暴發(fā)事件上報流程 及處置預(yù)案。A 2有持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)，能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用；消毒 工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清 洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)的要求。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，實施依從性監(jiān)管?！綜】1. 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的 培訓(xùn)，并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量

14、、安置位 置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生規(guī)要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。達(dá)到CC11.有定期手衛(wèi)生知識與技能培 訓(xùn)及記錄。C2有全院手衛(wèi)生設(shè)施調(diào)查表C3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生考核記錄?！綛】符合“ C ”，并院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)執(zhí)行情況 定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，有整改措 施。達(dá)到BB1 : 1.院感科有對手衛(wèi)生督查的 指導(dǎo)意見書2.科室有自查及整改記錄【A】符合“ B ”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從 性80% 洗手方確率 > 80%達(dá)到A醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性洗手方確率符合要求4.1232有滿足消毒要 求的合格的設(shè) 備、設(shè)施與消毒 劑。【C】1. 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消

15、毒劑。2. 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品“三證”齊全（產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 進(jìn)口高值醫(yī)用耗材還須取得進(jìn) 口注冊證），質(zhì)量和來源可追溯。達(dá)到CC1:有滿足消毒要求的消毒 設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。C2:醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn) 品符合要求、證件齊全、 質(zhì)量和來源可追溯?！綛】符合“ C ”，并1. 定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢 測。2. 定期對消毒劑的濃度、有效性 等進(jìn)行監(jiān)測。達(dá)到BB1能定期對有關(guān)設(shè)備、設(shè)施進(jìn) 行檢測B21.每天監(jiān)測消毒劑濃度有記錄2.每每季度對使用中的消毒 液進(jìn)行微生物檢測，【A】符合“ B ”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離 相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)

16、 備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果有定 期分析、有總結(jié)、反饋、整改與 成效評價，有記錄。達(dá)到A院感科、藥劑科對改進(jìn)情況 有追蹤與成效評價記錄衛(wèi)生院消毒供 應(yīng)的清洗消毒 及滅菌符合規(guī) 與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及 滅菌效果監(jiān)測 的原始記錄與 報告?！綜】1. 有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作 規(guī)。2. 有清洗消毒及火菌效果有監(jiān)測 的程序與規(guī)，判定標(biāo)準(zhǔn)。3. 相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)并執(zhí)行。達(dá)到CC1 : 1.有清洗消毒及火菌技術(shù) 操作規(guī)。C2: .1有清洗質(zhì)量監(jiān)測程序與規(guī) 及判定標(biāo)準(zhǔn)2的監(jiān)測程序與規(guī)及判定標(biāo) 準(zhǔn)3.有壓力火菌器火菌效果監(jiān)測的程序與規(guī)及判定 標(biāo)準(zhǔn)。C3:相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)并執(zhí)行?！綛】符合“ C ”，并1.

17、 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實 到位，并有原始記錄與監(jiān)測報 告。2. 質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)，火菌合格率100%。達(dá)到BB1 : 1.清洗質(zhì)量監(jiān)測記錄：日常監(jiān)測及定期（月）抽查，有 記錄2滅菌質(zhì)量檢測滅菌器（1脈動式 每鍋記錄溫度、壓力、時間每天BD測試、每包化學(xué)測試、每周生物測試有原始資 料（2 ）下排氣式壓力鍋 每鍋記錄溫度、壓力、時間 每包化學(xué)測試、每周生物測 試有原始資料B2火菌合格率100%【A】符合“ B ”，并仁職能部門對落實情況有監(jiān)管、 評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn) 措施。達(dá)到A院感科督導(dǎo)意見書建立一次性使用醫(yī)療物品消毒產(chǎn)品進(jìn)貨、驗貨登記和使用管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一

18、針一管一用一滅菌”建立一次性使用 醫(yī)療物品消毒產(chǎn) 品進(jìn)貨、驗貨、 登記和使用管理 制度。嚴(yán)格執(zhí)行 注射操作規(guī)程， 做到“ 一人一針 一管一用一滅 菌【C】1. 有一次性使用醫(yī)療物品消毒產(chǎn) 品進(jìn)貨、驗貨、登記和使用管理 制度。2. 相關(guān)人員知曉上述制度并落實達(dá)到C.C1次性使用醫(yī)療物品消毒產(chǎn) 品進(jìn)貨、驗貨、登記和使用管 理制度。C.相關(guān)人員知曉上述制度并落 實【B】符合“ C ”，并.職能部門對相關(guān)制度落實情況 有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷 及時反饋，有改進(jìn)措施。達(dá)到B院感科有每季度一次督導(dǎo)表產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等重點部門、重點部位的管理符合要求。根據(jù)國家 法規(guī)，結(jié)合衛(wèi)生 院具體情況，制 定全院和重點部 門消毒與隔離制 度?！綜】1. 全院和重點部門消毒與隔 離制度。2. 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知 識、消毒與隔離技術(shù)的教育 與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3. 有保障重點部