子宮內膜癌（Carcinomaofendometrium）曾建華

1、子宮內膜癌子宮內膜癌 (Carcinoma of endometrium) 曾建華 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見，故亦稱子宮內膜腺癌。 是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。 高發(fā)年齡為50-60歲。 絕經(jīng)后婦女占70%-75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%-20%，40歲以下僅占5%-10%。 占女性癌癥總數(shù)7%， 占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。 1發(fā)病相關因素發(fā)病相關因素1 長期持續(xù)的內、外源性雌激素刺激 內源性雌激素指雌激素水平增高的疾病如多囊

2、卵巢綜合征、卵巢女性化腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤）、無排卵性功血等，無孕激素拮抗 導致子宮內膜增生 或子宮內膜增生過長，增加癌變發(fā)生率 單純型增生過長癌變率1% 復雜型增生過長癌變率3% 不典型增生過長癌變率10%-15%2 疾病因素： 如糖尿病、高血壓病。 3 體質因素：肥胖、未婚、少育或不育、晚育、絕經(jīng)延遲 等，其發(fā)病率增高4 遺傳及其他因素 子宮內膜癌患者近親中有癌患者高達12%-28%，子宮內膜癌患者有多發(fā)癌或重復癌的傾向（同時合并卵巢癌、乳腺癌、結腸癌）。 盆腔放射治療后增加內膜癌發(fā)病危險。 總之，長期持續(xù)雌激素對子宮內膜的刺激是引起子宮內膜癌的主要危險因素。2病理病理 內膜癌發(fā)

3、生于子宮內膜，而子宮內膜來源于苗勒氏管上皮，故類似上皮腺癌結構。 1 巨檢 病變多見于子宮底部，兩側角附近居多。 局限型局部粗造、息肉或菜花樣局限于宮底部或宮角部，癌灶小，易侵犯肌層， 呈堅實灰白色。 1 巨檢 彌散型宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死， 但肌層浸潤較少。 晚期侵犯肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。 2 鏡檢及細胞類型 （1） 內膜樣腺癌： 約占80%-90%，內膜腺體高度異常增生，上皮復層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。 有分泌型、纖毛型、乳頭狀型及伴鱗狀分化型（腺角化癌伴上皮）四種類型。 根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級： 級高分化

4、腺癌； （G1） 級中度分化腺癌； （G2） 級低分化腺癌。 （G3） 分級愈高，惡性程度愈高。 （2）漿液性腺癌：漿液性腺癌： 8cm 腺組織學分級：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌 或未分化癌 期 癌已侵犯宮體及宮頸，但局限于子宮 期 癌擴散至子宮以外，局限于盆腔內 （陰道或宮旁組織可能受累， 但未累及膀胱或直腸） 期 癌播散于盆腔內，累及膀胱或直腸粘 膜或有盆腔外遠處轉移 a期 直腸、膀胱受累 b期 遠處轉移臨床分期臨床分期 手術手術-病理分期病理分期I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宮內膜 IB G1，2， 3 癌浸潤深度 肌層 IC G1，2， 3 癌浸潤深

5、度 肌層期 A G1，2， 3 僅宮頸黏膜腺體受累 B G1，2， 3 宮頸間質受累 期 A G1，2， 3 癌累及漿膜和（或）附件 和（或）腹腔細胞學檢查陽性 B G1，2， 3 陰道轉移 C G1，2， 3 盆腔淋巴結和（或） 腹主動脈淋巴結轉移 期 A G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直腸黏膜 B G1，2， 3 遠處轉移，包括腹腔內轉移和 （或）腹股溝淋巴結轉移手術手術-病理分期病理分期五五 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1癥狀： 主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液， 宮腔積液或積膿 （1）陰道流血：最常見。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流 血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多等。 （2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，

6、 呈血性或漿液性，惡臭。 （3）下腹疼痛、不適等。 （4）全身癥狀 ：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等 2體征： 早期無明顯異常； 晚期子宮增大、軟； 偶見宮頸口有癌組織脫出； 宮旁可捫及結節(jié)狀塊物。 合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。 轉移灶及衰竭征象。六、診斷六、診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)綜 合分析診斷。 通過病理檢查確診通過病理檢查確診 輔助診斷方法： 1、分段診刮（fractional curettage）： 最常用、最有價值的方法。 能鑒別子宮內膜癌和宮頸管腺癌；可明確子宮內膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。 2、B型超聲檢查： 子宮內膜癌超聲圖像 為子宮增大、宮腔內有

7、實質 不均回聲區(qū)，或宮腔線消失， 肌層內有不規(guī)則回聲紊亂區(qū)等 3、細胞學檢查： 宮腔沖洗、宮腔刷或宮腔吸引涂片法等，即使陽性也不能作診斷依據(jù)，應用價值不高。 4、宮腔鏡檢查： 可直接觀察有無病變，病變大小、部位，或直視下取材，減少漏診。 5、 CA125、 CT、MRI、淋巴造影、淋巴造影 輔助診斷方法七、鑒別診斷：七、鑒別診斷： 絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰 道流血為子宮內膜癌最常 見的主要癥狀，也是許多 疾病的共有癥狀。需鑒別： 圍絕經(jīng)期功血 老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流 血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征 老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿 宮頸管癌、子宮肉瘤八、治療八

8、、治療 根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、 癌細胞分化程度及患者全身情況而定。 早期患者以手術治療為主，按手術-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術、藥物等綜合治療。 1.手術治療手術治療 期擴大全子宮切除術加雙側附件切除 有下列情況之一應行盆腔及腹主動脈旁淋 巴結取樣和（或）清掃術。 1）病理類型為透明細胞癌、漿液性癌、鱗形 細胞癌或G3的內膜樣腺癌。 2）侵犯肌層深度 1/2。 3）癌灶累及宮腔面積超過50% 或有子宮峽部受累 3）腫瘤直徑2cm。 期廣泛子宮及雙附件切除術加盆腔淋巴結、腹 主動脈旁淋巴結清掃（或取樣） 2.放射治療：有效方法之一。放射治

9、療：有效方法之一。 1）術前放療： 常用于高齡、過度肥胖、有內科合并癥或宮頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術條件或消除隱匿的轉移灶，降低術中癌腫播散的危險，預防復發(fā)，提高生存率。 期患者。腔內放療結束后1-2周內手術。體外照射結束后4周后手術 2）術后放療： 用于手術無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉移區(qū)，減少術后復發(fā)。 優(yōu)點：根據(jù)手術-病理分期的結果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。 期患者腹水癌細胞（+）或深肌層浸潤； 淋巴結可疑或已有轉移。 3）單純放療單純放療： 高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術、 、期患者不宜手術者。 3、藥物治療、藥物治療 1）孕激素

10、治療孕激素治療： 晚期或復發(fā)者，不能手術切除 或年輕、早期、要求保留生育功能者。 以高效、大劑量、長期應用為宜 己酸孕酮 500mg im 2次/周 1012周 甲羥孕酮 150mg /d (po);or 500mg im 1次/周 甲地孕酮 160mg /d (po) 2）抗雌激素治療）抗雌激素治療： 適應癥同孕激素治療相同。 他莫昔芬（TAM ，三苯氧胺） 20-40mg /d 3）抗雌激素）抗雌激素 十十 孕激素孕激素 4）化療）化療： 綜合治療措施之一 晚期不能手術或術后復發(fā)者 以及有術后復發(fā)高危因素患者。 常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP） 環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（ 5

11、-Fu ） 絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16） 聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM） PA（DDP+ADM） PAE（DDP+ADM+VP16）等九、隨訪九、隨訪 75%-95%術后術后23年內復發(fā)年內復發(fā)隨訪時間隨訪時間： 術后 3年內，每3個月 1次 術后35年， 每6個月 1次 術后5年后， 每年1次隨訪內容隨訪內容： 婦科三合診檢查 陰道細胞學涂片檢查 胸片（6個月至1年） 晚期晚者，可進行CA125檢查， 也可行CT、MRI等。 十、預后十、預后 影響預后的因素主要有三方面：影響預后的因素主要有三方面： 1癌瘤生物學惡性程度及病變范圍。 2患者全身狀況。 3治療方案、并發(fā)癥及嚴重程度。 臨床- 期5年生存率 75%，51%，30%，10.6% 手術-病理分期5年生存率 I B期 94% IC期 87% 期 84% 期 40%60%十、預防十、預防 1普及防癌知識，定期進行防癌檢查 2正確掌握使用雌激素的指征。 3圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女有不規(guī)則陰道 出血，應首先排除宮內膜癌。 4注意高危因素，重視高危患者。對有高危因素的