創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

1、XXX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落

2、實患者安全十大目標為重點，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內(nèi)涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標任務1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。三、工作內(nèi)容三級綜合

3、醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責。建立院領(lǐng)導、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心

4、，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4 級以上水準。5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審

5、標準開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥?，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。7、抓好行風建設和服務質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。8、加強重要指

6、標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導小組組 長： XX副組長：XX領(lǐng)導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任： XX副主任：XX成 員： XX（二）成立檢查督導組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，

7、誰負責”的原則，具體分工如下：（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進行檢查）組長：XX成員：XX（二）醫(yī)療組組長：XX成員：XX（三）醫(yī)技組組長：XX成員：XX（四）護理、院感組組長：XX成員：XX（五）行政后勤組組 長：XX成 員：XX五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。（一）學習動員階段（X年X月X日一X月X日）1、 召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再

8、培訓。著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。3、三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評審內(nèi)容。4、各部門、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，組織相關(guān)人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。5、創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍

9、，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。（二）落實整改階段（X年X月X日一X年X月X日） 等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。1、對照標準，查找不足（ 1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。（ 2）按照評審標準制

10、定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術(shù)標準；醫(yī)技科室技術(shù)標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓，涵蓋所有院領(lǐng)導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。（ 3）院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。（ 4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。（ 5） 根據(jù)評審標

11、準要求, 各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3 5 人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。（ 6）各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解

12、決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。（ 7）強化培訓，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。（ 8） 創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。2、制定整改措施（ 1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。（ 2）醫(yī)務部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。（ 3）醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，

13、逐步配足配齊醫(yī)護人員。（ 4）開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。（ 5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。（ 6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)

14、建工作全面達標。（三）完善提高階段（X年X月X日一X年X月X日） 主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。3、三級醫(yī)院必備技術(shù)項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期

15、達標。3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。（四）迎評沖刺階段（X年X月X日一X年X月X日） 主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內(nèi)審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。3、 各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)。4、 重點突出應知應會內(nèi)容的培訓， 5、邀請三甲醫(yī)院評審專

16、家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報 省廳預審。六、活動要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。2、創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3、認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導小組匯報工作進程。5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各