北美脊柱外科學會腰椎間盤突出癥診療指南

1、北美脊柱外科學會腰椎間盤突出癥診療指甫北美脊柱外科學會：腰椎間盤突出癥診療指南美國預防醫(yī)學工作組的分級方法，可以用于評價治療或篩查的i正據(jù)質(zhì)量：*級證據(jù)：自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)：*n-l級證據(jù)：自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)：*11-2級證據(jù)：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究（最好是多中心研究）的證據(jù)；T-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得岀的證據(jù)。非對照試驗中得岀 的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)：Tl工級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。美國預防醫(yī)學工作組的推薦評價標準：A級推薦：良好的科學證據(jù)提示該

2、醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒英潛在的風險。臨床 醫(yī)生應當對適用的患者告討論該醫(yī)療行為：*B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應 對適用的患者討論該醫(yī)療行為：*C級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近， 無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；*D級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益：臨床醫(yī)生不 應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為：*1級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風險與獲益無 法衡量和評估。臨床醫(yī)生應當幫助患者理解該醫(yī)療

3、行為存在的不確定性。為進一步改善腰椎間盤突岀神經(jīng)根病的診斷及治療，北美脊柱外科學會（NASS）循證醫(yī)學 臨床指南發(fā)展委員會下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對現(xiàn)有的臨床醫(yī)學證據(jù)進行了總 結(jié)和歸納，現(xiàn)將指南全文翻譯如下，供各位討科醫(yī)生參考。泄義及自然病史問題1:腰椎間盤突岀神經(jīng)根病最準確的定義是什么椎間盤的物質(zhì)錯位超過正常椎間盤邊界范用，壓迫神經(jīng)，導致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮 節(jié)感覺分布異常的一種疾病。工作組專家共識問題2:腰椎間盤突岀神經(jīng)根病的自然病程如何因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰 椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤

4、組織隨著時間推移 通常會岀現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐 漸改善工作組專家共識診斷及影像學問題3:何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突岀神經(jīng)根病 肌力，感覺，仰臥位直腿抬髙試驗，LaSegUe征，對側(cè)LaSegUe征等體格檢查結(jié)果可以 幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級：A仰臥位直腿抬高試驗，并和坐位直腿抬髙試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所 幫助。推薦等級：B目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對咳嗽沖擊試驗，BelI試驗，過牽張試驗，股神經(jīng)牽拉 試驗，弓形試驗(SIUmPtest,注1),腰椎運動度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突 出神經(jīng)根病方面的

5、作用。推薦等級：I (證據(jù)不足)問題4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么何時需要應用上述方法目前并沒有髙質(zhì)量的臨床研究證明影像學診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢。工作組專家 推薦有腰椎間盤突岀神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者，MRl檢查是最為合適的無創(chuàng)影 像學檢測手段。若患若行MRT檢査存在禁忌，或者檢測后無法判斷結(jié)果，則推薦CT作為 次選手段。工作組專家共識對診斷腰椎間盤突岀神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結(jié)果的想者，推薦無創(chuàng)的 MRl作為影像學檢測的首選方法。推薦等級：A對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結(jié)果的忠者，推薦CT,脊髓 造影，或CT脊髓造影作為

6、影像學檢測的備選方案。推薦等級：A目前電神經(jīng)檢查(electrodiagnosticstudy)用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng) 較為廣泛，但該檢査不能辨別神經(jīng)圧迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病 首選方案仍應該是對應部位的軸位影像學片，電神經(jīng)檢測只能作為確定其他可能合并癥的 一個輔助手段。工作組專家共識軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測方法 診斷壓迫節(jié)段的特異性不髙。推薦等級：B肌電圖，神經(jīng)傳導速度，F(xiàn)波等對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對診斷 SI神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對運

7、動激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突岀神 經(jīng)根病診斷中的應用。推薦等級：I (證據(jù)不足)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對熱感應測試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診 斷中的應用。推薦等級：I （證據(jù)不足）預后指標問題5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預后的最佳評判指標是什么NASS對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：COmPendiUmOfOUtcome：EnStrUrnentSfOrASSeSSmentandReSearChOfSPinalDiSOrderSO具體可參見圖書相關(guān)章節(jié)。藥物或介入治療問題6:藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色不推薦腫瘤壞死因子抑制劑應用于腰椎間盤

8、突岀神經(jīng)根病的想者中。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對單次靜脈激素、肌基丁胺、5-疑色胺激動劑、加巴 噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對物理治療/結(jié)構(gòu)化康復鍛煉作為單一治療手段治療 腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）在目前缺少確實證據(jù)的情況下，工作組推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患 者，有限的結(jié)構(gòu)化康復鍛煉策略可以作為一個治療選擇。工作組專家共識問題8：脊柱推拿術(shù)在腰椎間盤突岀神經(jīng)根病治療中是何種角色單純的脊柱推拿術(shù)可以

9、作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個方法。推薦等級：C目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題9：牽引術(shù)（人工或機械牽引）在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對牽引在腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患者中的應用。 推薦等級：I （證據(jù)不足）問題10:增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIS）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是 否必要推薦在增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESlS）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：A問題11: ESlS治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色推薦經(jīng)椎間孔ES工作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤

10、突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：A椎板間ESl可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間孔ESl治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后 的療效。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題12: ESl治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時間間隔或者注射劑屋嗎目前無臨床文獻報道該問題。問題13: ESl的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風險嗎 目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對一種注射途徑優(yōu)于列一種注射途徑。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題14:各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突岀神經(jīng)根病的作用如何目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對椎間盤內(nèi)注

11、射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。 推薦等級：I （證據(jù)不足）內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突岀神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應用于經(jīng)過嚴格篩選適應癥的患者中可以有效的減少術(shù)后I上痛藥 物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級：B自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)效果好于開放椎間盤切除。 推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓（PlaSmadiSCdeCOmPreSSion,基本等同射頻消融）/髓核成形術(shù)在腰椎間盤突岀神經(jīng) 根

12、病患者中的應用。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESISo 推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間盤內(nèi)注射髙壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術(shù) 治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題15:輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng) 根病中的作用如何目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中 的應用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對應藥物或者介入治療時，短期（小 于6周）、中期（6周至2

13、年）或長期（大于2年）獲得良好/好的功能預后的可能性是 多少藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患者的臨床功能預后。推薦等級：B經(jīng)椎間孔ES"可以改善大部分腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患者臨床功能預后。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨 床功能預后推薦等級：I （證據(jù)不足）問題17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對應的預測因素（如年齡，癥狀時間，癥狀 嚴重程度等）預測短期（小于6周）、中期（6周至2年）或長期（大于2年）獲得良好 /好的功能預后的可能性患者年齡（小于40歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時間（小于3月）和經(jīng)皮

14、椎間盤鏡治療后 更好的臨床功能預后相關(guān)。證據(jù)等級：II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時不存在顯著預 后差異。證據(jù)等級：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預后呈現(xiàn)負相關(guān)性。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關(guān)。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題18:藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何有研究認為經(jīng)椎間孔ESl具有較好的效用比。手術(shù)治療問題19:是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術(shù)治療腰椎間盤突岀神經(jīng)根病預后良好 推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進行術(shù)前評估。有精神抑郁

15、癥的患 者術(shù)后功能預后較差。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術(shù)前患者癥狀持續(xù)時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突 出神經(jīng)根病功能預后相關(guān)。推薦等級：B問題20:ESl或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用目前并沒有關(guān)于該問題的相關(guān)研究。問題21：手術(shù)介入治療的最佳時機是何時對癥狀嚴重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在6個月內(nèi)進行手 術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6月-1年）患者術(shù)后康復更快，長期神經(jīng)功能預后更 好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對因椎間盤突岀而出現(xiàn)運動功能障礙的患者行急診 脊柱手術(shù)治療。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題22:椎

16、間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或介入治療 有證據(jù)表明對癥狀嚴重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術(shù)治療 緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手術(shù)或藥物/介入治療可 以獲得較好的短期及長期功能改善。推薦等級：B對嚴格選擇適應癥的想者，自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的效 果。但該條目不適用于所有的患者。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法作為癥狀嚴重需要行椎間盤切除術(shù)患者的 替代療法。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題23:在臨床中是否存在特立情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預后目前并沒

17、有明確的臨床證據(jù)支持或反對對特左的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合 術(shù)。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題24：不同手術(shù)入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預后或并發(fā)癥 當想者具有手術(shù)指征時，選擇切除計塊減壓或激進的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出 率不存在顯著差異。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需要手術(shù)治療的 腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級：I （證據(jù)不足）對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù) 治療相同的效果。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療

18、腰椎間盤突出神經(jīng)根病 可以改善功能預后。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對新的手術(shù)入路治療極外側(cè)椎間盤突岀而造成的神經(jīng) 根病。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切除術(shù)更 好的功能預后。推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼可以改 善患者短時間內(nèi)圍手術(shù)期疼痛。推薦等級：I （證據(jù)不足）不推薦腰椎減壓術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善想者術(shù)后長期的疼痛。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后在減壓部位局部應用脂肪皮瓣覆蓋。 推薦等級：I （證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對OXiPleX/SPgelorADCON-L在椎間盤切除術(shù)中 的應用。推薦等級：I （證據(jù)不足）問題25：手術(shù)治療的短期（1-4年）及長期（大于4年）功能預后情況對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突岀神經(jīng)根病患者，減壓手術(shù)較藥物或介入治療可以提供更好 的短期癥狀