護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表健康體檢表醫(yī)療機構聘用用證明

1、1護士執(zhí)業(yè)注冊 申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、 2、 3、 4、 5項由申請人填寫，第6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第 7 項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的片為近期二寸免冠正面半身。護士執(zhí)業(yè)注冊申請審

2、核表填報日期：年 月 日1.申請人情況姓 名性 別民 族出生日期年月日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時 問4節(jié)考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學 位學 歷畢業(yè)時間年 月日學 制健康狀況專業(yè)學習經(jīng)歷2 .擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名 稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3.是否首次注冊是口否口4 .如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術職稱現(xiàn)工作科室職務工作類別參加工作時 問年月日工作經(jīng)歷5.申請人簽名6.擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7.注冊機關意見（由注冊機關填

3、寫）準予注冊口護士執(zhí)業(yè)證書編號：不準予注冊口不準予注冊理由:注冊機關蓋章填寫日期年 月日附件4河南省護士注冊健康體檢表姓 名性別出生年月照片身份證號聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打，）精神病后口無口癲癇病后口無口瘠癥有口無口嚴重的神經(jīng)官能癥有口無口吸食、注射毒品史 啟口無口嚴重的心臟病、心肌病后口無口慢性腎炎有口無口尿毒癥有口無口傳染性疾病有口無口影晌肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有口無口內(nèi)科血壓/mmHg心臟醫(yī)加總見簽名呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他身高cm體重Kg外皮膚頸部醫(yī)加意見科脊柱四股關節(jié)簽名肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)加意見簽名左左眼底其他耳左耳米右耳米鼻唇腭嗅覺醫(yī)加意見喉科耳鼻咽喉其他簽名心電圖檢查醫(yī)師簽名:胸部X線檢查醫(yī)師簽名:腹部超聲檢查醫(yī)師簽名:化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院公章醫(yī)療、預防、保健機構聘用證明姓名性別出生年月民族所學系、專業(yè)學歷取得學歷時間專業(yè)技術職 稱身份證號碼家庭地址及 郵政編碼聘用機構名稱、地址、郵編及登記號聘用時間（年、月、日）聘用期 崗位聘用期間工作的基本情況聘用期的考核情況聘用機