冠心病健康管理方案

1、冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當(dāng)今危害我國(guó)人民健康和生命的主要疾病。對(duì)于冠心病的診斷，目前國(guó)際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級(jí)管理1.1 一級(jí)管理對(duì)象對(duì)有心血管病危險(xiǎn)因素存

2、在，但尚未確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對(duì)可變因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級(jí)管理即危險(xiǎn)因素的管理。1.2 一 級(jí) 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡

3、率50，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。對(duì)于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對(duì)高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次20

4、30 min,逐漸延長(zhǎng)至4060 min左右，每周45 次，以能耐受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測(cè)心率以達(dá)到（170- 年 齡 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國(guó)肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致8。減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂

5、肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長(zhǎng)期食用飽和脂肪酸或動(dòng)物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù)防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預(yù)情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對(duì)于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要，利用心理干預(yù)減輕患者的病后心理反應(yīng)也十分重要。干預(yù)方法有12：（1）集體心理治療：對(duì)患者及其家屬

6、介紹有關(guān)的知識(shí)及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（2）個(gè)體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵(lì)病人，暗示預(yù)防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓(xùn)練對(duì)有焦慮情緒的冠心病患者采取簡(jiǎn)單、易行、有效的放松訓(xùn)練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極

7、糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。 TG 與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏

8、鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。2冠 心 病 的 二 級(jí) 管 理2.1 冠心病二級(jí)管理對(duì)象冠心病二級(jí)管理的對(duì)象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動(dòng)脈造影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。對(duì)這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加2.2 二級(jí)管理措施二級(jí)管理措施包括一級(jí)管理中對(duì)危險(xiǎn)因素 的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長(zhǎng)期追蹤督促定期復(fù)查及病后咨詢指導(dǎo)。二級(jí)管理對(duì)象需在?？崎T診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。應(yīng)用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防猝死；（

9、3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)V 2.60 mmol/L,對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高危患者；（4）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預(yù)防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級(jí) 管 理3.1 冠心病三級(jí)管理對(duì)象冠心病的三級(jí)管理主要是對(duì)不穩(wěn)定

10、心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又 稱為 “梗死 前心 絞 痛”。3.2 三級(jí)管理措施三級(jí)管理措施主要是對(duì)急性冠脈事件的搶救，以及預(yù)防再次梗死與死亡危險(xiǎn)，其中還包括康復(fù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)1990 年的建議，將冠心病康復(fù)分為 4 期13：（1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動(dòng)和教育，一般為12周；（2）恢復(fù)期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容

11、為逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復(fù)工作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長(zhǎng)期追蹤督促定期復(fù)查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指導(dǎo)，412個(gè)月不等；（4）維持期：恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級(jí)管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病，預(yù)防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4分 級(jí) 管 理 方 法冠心病對(duì)人群健康的危害是有目共睹的，但因?yàn)槠洳∏樵\斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”外，臨床癥狀和

12、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管理工作帶來難度。結(jié)合我院心血管病專家教授的意見和國(guó)內(nèi)外相關(guān)冠心病早期干預(yù)研究的情況，對(duì)我中心體檢人群進(jìn)行冠心病的分級(jí)健康管理。4.1 冠心病分級(jí)管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者和護(hù)理人員共同參與對(duì)冠心病人群進(jìn)行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險(xiǎn)因素的控制效果。4.2 冠心病分級(jí)管理的指標(biāo)主要管理可能與冠心病發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢

13、查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動(dòng)脈硬化程度、X線胸片、心臟彩超。4.3 冠心病分級(jí)管理內(nèi)容（ 1）根據(jù)個(gè)體制定個(gè)性化的體檢方案，全面了解個(gè)體的身體情況。（2）報(bào)告體檢結(jié)果并給出書面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)管理，建立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標(biāo)的復(fù)查，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和體重、體重指數(shù)測(cè)定，藥物控制的指導(dǎo)和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標(biāo)的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。武備衛(wèi)生院冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，中醫(yī)稱

14、為胸痹。冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當(dāng)今危害我國(guó)人民健康和生命的主要疾病。對(duì)于冠心病的診斷，目前國(guó)際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級(jí)管理1.1 一級(jí)管理對(duì)象對(duì)有心血管病危險(xiǎn)因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因

15、素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對(duì)可變因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級(jí)管理即危險(xiǎn)因素的管理。1.2 一 級(jí) 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊

16、不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。對(duì)于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對(duì)高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次2030 min,逐漸延長(zhǎng)至4060 min左右，每周45次，以能耐

17、受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測(cè)心率以達(dá)到（170- 年 齡 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國(guó)肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致8。減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長(zhǎng)期

18、食用飽和脂肪酸或動(dòng)物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù)防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預(yù)情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對(duì)于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要，利用心理干預(yù)減輕患者的病后心理反應(yīng)也十分重要。干預(yù)方法有12：（1）集體心理治療：對(duì)患者及其家屬介紹有關(guān)的知識(shí)及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物

19、治療。（2）個(gè)體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵(lì)病人，暗示預(yù)防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓(xùn)練對(duì)有焦慮情緒的冠心病患者采取簡(jiǎn)單、易行、有效的放松訓(xùn)練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）

20、或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。 TG 與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。2冠

21、 心 病 的 二 級(jí) 管 理2.1 冠心病二級(jí)管理對(duì)象冠心病二級(jí)管理的對(duì)象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動(dòng)脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。對(duì)這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加重。2.2 二級(jí)管理措施二級(jí)管理措施包括一級(jí)管理中對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長(zhǎng)期追蹤督促定期復(fù)查及病后咨詢指導(dǎo)。二級(jí)管理對(duì)象需在專科門診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。應(yīng)用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的

22、目標(biāo)值應(yīng)V 2.60 mmol/L,對(duì)于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高?；颊撸唬?）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預(yù)防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級(jí) 管 理3.1 冠心病三級(jí)管理對(duì)象冠心病的三級(jí)管理主要是對(duì)不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗

23、死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又 稱為 “梗死 前心 絞 痛”。3.2 三級(jí)管理措施三級(jí)管理措施主要是對(duì)急性冠脈事件的搶救，以及預(yù)防再次梗死與死亡危險(xiǎn)，其中還包括康復(fù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)1990 年的建議，將冠心病康復(fù)分為 4 期13：（1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動(dòng)和教育，一般為12周；（2）恢復(fù)期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容為逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復(fù)工

24、作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長(zhǎng)期追蹤督促定期復(fù)查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指導(dǎo)，412個(gè)月不等；（4）維持期：恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級(jí)管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病，預(yù)防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4分 級(jí) 管 理 方 法冠心病對(duì)人群健康的危害是有目共睹的，但因?yàn)槠洳∏樵\斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”外，臨床癥狀和心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病

25、的健康管理工作帶來難度。結(jié)合我院心血管病專家教授的意見和國(guó)內(nèi)外相關(guān)冠心病早期干預(yù)研究的情況，對(duì)我中心體檢人群進(jìn)行冠心病的分級(jí)健康管理。4.1 冠心病分級(jí)管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者和護(hù)理人員共同參與對(duì)冠心病人群進(jìn)行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險(xiǎn)因素的控制效果。4.2 冠心病分級(jí)管理的指標(biāo)主要管理可能與冠心病發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空

26、腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動(dòng)脈硬化程度、X線胸片、心臟彩超。4.3 冠心病分級(jí)管理內(nèi)容（ 1）根據(jù)個(gè)體制定個(gè)性化的體檢方案，全面了解個(gè)體的身體情況。（2）報(bào)告體檢結(jié)果并給出書面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)管理，建立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標(biāo)的復(fù)查，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和體重、體重指數(shù)測(cè)定，藥物控制的指導(dǎo)和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標(biāo)的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。武備衛(wèi)生院冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙

27、攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當(dāng)今危害我國(guó)人民健康和生命的主要疾病。對(duì)于冠心病的診斷，目前國(guó)際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1冠心病的一級(jí)管理1.1 一級(jí)管理對(duì)象對(duì)有心血管病危險(xiǎn)因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已

28、經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對(duì)可變因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級(jí)管理即危險(xiǎn)因素的管理。1.2 一 級(jí) 管 理 措 施1.2.1 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對(duì)于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細(xì)詢

29、問吸煙史。對(duì)于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對(duì)高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。1.2.2 適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST 段壓低6。以癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次2030 min,逐漸延長(zhǎng)至4060 min左右，每周45 次，以能耐受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測(cè)心率以達(dá)到（170- 年 齡

30、 ） 次 /min 為 宜 。1.2.3 減輕體重按照中國(guó)肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI） >28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍）90 cm,女性）80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致8。減輕體重（控制飲食、活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分。1.2.4 控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長(zhǎng)期食用飽和脂肪酸或動(dòng)物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠

31、心病的危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù)防或延緩心血管疾病的發(fā)生。1.2.5 心理干預(yù)情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11 。對(duì)于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要，利用心理干預(yù)減輕患者的病后心理反應(yīng)也十分重要。干預(yù)方法有12：（1）集體心理治療：對(duì)患者及其家屬介紹有關(guān)的知識(shí)及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（2）個(gè)體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵(lì)病

32、人，暗示預(yù)防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（ 4）放松療法：松弛訓(xùn)練對(duì)有焦慮情緒的冠心病患者采取簡(jiǎn)單、易行、有效的放松訓(xùn)練。1.2.6 控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于 140/90 mm Hg 以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮B受體阻 滯 劑 和 （ 或 ） ACEI 7。1.2.7 調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（1.72.3mmol/L）或升高（> 2.3 mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的

33、預(yù)測(cè)因素。 TG 與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c< 6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他 危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。1.2.9 代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。2冠 心 病 的 二 級(jí) 管 理2.1 冠心病二級(jí)管理對(duì)象冠心

34、病二級(jí)管理的對(duì)象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動(dòng)脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。對(duì)這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加重。2.2 二級(jí)管理措施二級(jí)管理措施包括一級(jí)管理中對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長(zhǎng)期追蹤督促定期復(fù)查及病后咨詢指導(dǎo)。二級(jí)管理對(duì)象需在專科門診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。應(yīng)用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（2） B受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)V 2.60 mmol/L,對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-CX 2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C： 2.60 mmol/L的極高危患者；（4）鈣離子拮抗劑 治療變異型心絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預(yù)防心力衰竭后 的心室重塑；（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治 心 肌 缺 血 ；（7） 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 療 等 。3冠 心 病 的 三 級(jí) 管 理3.1 冠心病三級(jí)管理對(duì)象冠心病的三級(jí)管理主要是對(duì)不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)