顳側(cè)小切口摘除青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障并人工晶體植入

1、顳側(cè)小切口摘除青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障并人工晶體植入關(guān)鍵詞 硬核白內(nèi)障；小梁切除術(shù)后；手法小切口；顳側(cè)青光眼小梁切除術(shù)后由于房水流向改變，晶狀體營養(yǎng)障礙可加速晶狀體混濁的發(fā)展，使白內(nèi)障發(fā)生時間提前1。 為恢復(fù)視力常需行白內(nèi)障摘除術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)時既要保護(hù)原手術(shù)濾過區(qū)不受影響，維持青光眼術(shù)后正常眼壓，又需白內(nèi)障復(fù)明獲得好的視力。 然而這種白內(nèi)障病情多較復(fù)雜，常合并淺前房、虹膜粘連、瞳孔變形僵直、核硬、角膜內(nèi)皮數(shù)量少及晶狀體懸韌帶的脆弱等， 加之術(shù)中還要保護(hù)上方結(jié)膜濾過泡，給常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)帶來了很大困難。隨著超聲乳化及小切口技術(shù)的成熟，為保護(hù)功能性濾過泡，術(shù)者常對級以下的軟核選擇透明角膜切口進(jìn)行白內(nèi)障手

2、術(shù)。但對硬核白內(nèi)障，更適合應(yīng)用手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，以減少角膜內(nèi)皮的損傷，避免發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院于2005-102010-05 對 49 例（49 眼）青光眼小梁切除術(shù)后硬核白內(nèi)障施行顳側(cè)手法小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入術(shù)。 現(xiàn)報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2005-102010-05 筆者所在醫(yī)院門診白內(nèi)障患者中確診的49 例 （49 眼 ）青光眼小梁切除術(shù)后硬核白內(nèi)障。 男 20 例，女 29 例；年齡 6182 歲，平均 73 歲。 術(shù)前眼壓均在正常范圍內(nèi)。結(jié)膜濾過泡明顯31 眼，不明顯 18 眼。 術(shù)前淺前房者32 例，虹膜部分粘連者 29 眼

3、 ，其中瞳孔環(huán)形粘連19 眼，晶狀體核硬度按 Emery 核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)分為五級。本組49 例均為級核級核呈琥珀色，級核色棕褐色或黑色，其中級核 33 例（33 眼），級核 16 例（16 眼）。 術(shù)前視力，光感-0.1。 術(shù)后 1 d，1、2 周，1、3、6 及 12 個月分別進(jìn)行視力、濾過泡、眼壓、并發(fā)癥等檢查。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一操作熟練的術(shù)者完成 。 術(shù)前按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，復(fù)方托吡卡胺散瞳，0.5%Alcaine 滴眼液表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因 0.3 ml 顳側(cè)局部球結(jié)膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼，顳側(cè)做以穹窿為基底結(jié)膜瓣，約2 個鐘點位，切口上端避開結(jié)膜濾過泡，暴露顳側(cè)鞏膜

4、燒灼止血。先6點位穿刺做1 輔助切口 ， 再在顳側(cè)角膜緣后 1 mm 做 6 mm長鞏膜直線板層切口，深度達(dá) 1/22/3 鞏膜厚度，隧道深 3 mm前方達(dá)透明角膜內(nèi)1.52 mm 前房穿刺注入粘彈劑， 虹膜后粘連者注入粘彈劑后用囊膜剪剪除或撕除瞳孔區(qū)的纖維膜，盡量擴(kuò)大瞳孔。 做約 6 mm 連續(xù)環(huán)形撕囊。 若晶體核過大，則于環(huán)形撕囊口上再做數(shù)個松解切口，以防娩核時囊膜放射狀撕裂。 水分離將核旋轉(zhuǎn)至前房，上方注入少量粘彈劑，核下方注入多量粘彈劑。 用圈匙將核娩出。 如核較硬而大者。 在隧道內(nèi)碎核后再取出剩余晶體核2。 注吸皮質(zhì)，注入粘彈劑，植入硬質(zhì)人工晶狀體于囊袋內(nèi)。 注吸前房粘彈劑。 切口密

5、閉良好，通常不需要縫合。對閉合不良者及逆規(guī)散光者用 10-0 尼龍線間斷縫合2 針。2 結(jié) 果2.1 術(shù)后視力 術(shù)后視力均有不同程度提高。 隨訪 612 個月，0.10.2者3 眼 （6.12%），0.30.4 者 10 眼 （20.41%），0.50.8 者 34 眼（69.39%），1.0 者 2 眼（4.08%）。2.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后 5 例眼壓一過性升高 ， 考慮為粘彈劑殘留所致，予噻嗎心安滴眼液滴眼3 d 后恢復(fù)正常。 術(shù)后 3個月眼壓平均（15.212.51） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05），隨訪期間眼壓控制良好。2.3 術(shù)后眼部

6、情況及并發(fā)癥 術(shù)后濾過泡形態(tài)無改變 。 10眼術(shù)后角膜輕度水腫，6例中度水腫，滴用高滲糖滴眼液，輕度者角膜水腫1 周內(nèi)均消退， 中度角膜水腫于 23 周恢復(fù)，無角膜失代償情況發(fā)生。 10眼出現(xiàn)房水閃輝，10眼出現(xiàn)輕度前房纖維素滲出，經(jīng)散瞳，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，林可霉素40 mg，亦于 1 周內(nèi)吸收。 前房均較術(shù)前加深。 5 眼因術(shù)前瞳孔較大，瞳孔括約肌麻痹，瞳孔不能縮小，隱約可見人工晶體邊緣。未發(fā)生人工晶狀體夾持。后囊膜均完整。人工晶狀體均位于囊袋內(nèi)。半年內(nèi)13 例（13 眼）出現(xiàn)后囊混濁 ，但經(jīng)YAG 激光切開后囊，視力提高。3 討 論抗青光眼小梁切除手術(shù)后，由于房水流向改變，晶

7、狀體營養(yǎng)障礙常會加速晶狀體混濁的發(fā)展，出現(xiàn)白內(nèi)障而使視力下降，需行白內(nèi)障手術(shù)。但青光眼手術(shù)切口位置多位于上方，為保護(hù)功能性濾過泡不受損傷，維持青光眼術(shù)后正常眼壓，白內(nèi)障切口位置的選擇成為關(guān)鍵3。筆者選擇顳側(cè)切口，可有效保護(hù)原功能性濾過泡，同時手術(shù)視野又暴露較好.操作方便，還可根據(jù)情況通過不縫合或縫合切口來部分矯正由于原濾過手術(shù)及再手術(shù)造成的手術(shù)源性散光4。青光眼小梁切除術(shù)后的硬核白內(nèi)障，有專家將其列為晶狀體超聲乳化手術(shù)禁忌證7，主張手法娩核。 因為曾經(jīng)的高眼壓和青光眼手術(shù)已造成角膜內(nèi)皮受損， 且青光眼常有淺前房、虹膜后粘連、小瞳孔及瞳孔僵直等影響術(shù)中操作，過分強(qiáng)調(diào)超聲乳化，長時間高能量超聲乳化

8、硬核加大了角膜內(nèi)皮的損傷，使后囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也增多5。連續(xù)環(huán)形撕囊，特別是小瞳孔虹膜下盲撕對術(shù)者技術(shù)要求很高6。對于青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，采取顳側(cè)角膜緣后 1 mm 線形鞏膜隧道式小切口便于切口延長，有利于超硬核的娩出。本組術(shù)后出現(xiàn)一過性高眼壓者5 例（5 眼）。 出現(xiàn)一過性高眼壓者必須及時處理，可通過輔助切口放出部分房水降低眼壓。 因為晚期青光眼術(shù)后即使短暫的高眼壓也可能帶來災(zāi)難性后果。 必要時要行前房沖洗。 術(shù)中應(yīng)盡可能徹底清除晶狀體皮質(zhì)及粘彈劑，以避免術(shù)后高眼壓的發(fā)生8。由于青光眼術(shù)后及縮瞳劑的應(yīng)用等造成前房一定的炎癥反應(yīng)，瞳孔小、虹膜彈性差使得術(shù)前瞳孔難以散開，因此術(shù)前用復(fù)方

9、托吡卡胺散瞳的同時，用雙氯芬酸鈉滴眼 ，可減輕前房炎癥反應(yīng)，協(xié)助及維持瞳孔散大，使手術(shù)順利操作9。硬核白內(nèi)障晶狀體核多偏大而較硬10，核下無皮質(zhì) ，極易發(fā)生后囊破裂，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行完全的水分離 ，充分利用高粘度粘彈劑，娩核動作要輕巧，盡可能減少對角膜內(nèi)皮損傷。顳側(cè)角膜緣只有0.4 mm，分離角膜時應(yīng)更靠前 ，才能獲得更好的自我封閉的角鞏膜隧道切口。 另外顳側(cè)切口止血需充分。總之，顳側(cè)手法小切口治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，效果良好，角膜并發(fā)癥輕，方法簡單，經(jīng)濟(jì)，具有優(yōu)勢?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 姚 克. 復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)M. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008. 89-93.2 杜進(jìn)發(fā). 手法小切口白內(nèi)障

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