面肌抽搐發(fā)病機理分析

1、面肌抽搐發(fā)病機理分析 面肌抽搐發(fā)病機理分析范文面肌痙攣( hemifacial spasm，HFS) 是一種無痛性、間歇性、不自主、無 規(guī) 律 的 同 側 面 神 經 所 支 配范圍內的肌肉強直或陣攣發(fā)作，發(fā)病早期多為眼輪匝肌間歇 性 抽 搐，后 逐 漸 擴 散 至 一 側 面 部 其 他 肌肉，緊張、激動時抽搐加劇，平靜、入 睡 后 停 止，兩側面肌均有抽搐者少見1。目前其發(fā)病機制仍存在爭議，但是微血管減壓術( microvascular decompres-sion ，MVD ) 治療卻取得了很好的效果 ，并逐漸成為治療 HFS 的首選方式1-3。隨著顯微神經外科的發(fā)展和推廣，人們對面肌痙

2、攣的病因及發(fā)病機制有了進一步的認識，現(xiàn)將其研究進展介紹如下。1 發(fā)病原因1 1 血管壓迫面神經出腦橋區(qū)( Root Exit Zone，REZ) 受血管壓迫被認為是 HFS 的常見原因1，3-4。然而不同的作者對 REZ 的定義不盡相同，傳統(tǒng)認為 REZ 是面神經 中 樞 段 和 周 圍 段 交 界 處，又 稱 Obersteiner-Redlich 區(qū) 。 其實 臨 床 上 多 指 顱 神 經 的 中 樞 段 ，其對血管壓迫十分敏感，而被雪旺細胞包裹的周圍段對血管壓迫則較為耐受，所以責任血管多數(shù)被發(fā)現(xiàn)在中樞段5。由于個體差異，中樞段的長短不一，有的責任 血 管 在 橋 巖 溝 甚 至 更 內

3、 側，有 的 則 偏 外側。而 Zhong 等3，4認為 REZ 區(qū)未見明顯壓迫血管時不應馬上得出結論為探查陰性，而應進行全程探查。Campos-Benitez4等將顱內面神經根分為 4 段:面神經出腦干段( I 區(qū)) 、面神經在橋腦表面移行段( II 區(qū)) 、面神經漸行狹窄段( III 區(qū)) 以及面神經伸展至內耳道段( IV 區(qū)) ，并且認為責任血管都數(shù)位于 I 至 III 區(qū)，但是 IV 區(qū)在行 MVD 時也不能忽略，因為有少數(shù)病例最終是在 IV 區(qū)發(fā)現(xiàn)責任血管的。臨床常見壓迫面神經的責任血管主要為小腦前下動脈( AICA) 、小腦后下動脈( PICA) 以及椎動脈( VA) ，或者同時存

4、在上述兩三種血管。文獻報道3，6，7: 單 純 AICA 可 占 51 7% 53 9% ，單 純PICA 2 1 3 % 3 0 9 % ，單純 VA 0 7 % 1 7 % ，AICA 合并 PICA 4 8 % 1 2 8 % 。 這 主 要 是 由 于PICA 及 AICA 相對變異較大 ，容易形成血管袢或異位壓迫面神經。過去一般認為 HFS 是由動脈的搏動性壓迫所致，但是也有文獻報道靜脈壓迫1，3，8。Guan 和 Zhong 等通過回顧性分析指出椎動脈的解剖偏離是 HFS 發(fā)病的危險因素8。Park 等9將責任血管的類型分為: 環(huán)型，血管袢本身是神經血管壓迫的唯一原因; 蛛網膜型，

5、在血管與腦干之間蛛網膜小梁增厚導致血管緊緊地栓在神經上; 穿孔型，類似于蛛網膜型，從壓迫血管分出的穿動脈將血管栓在腦干上從而導致壓迫; 分支型，責任血管分支夾住面神經; 夾入型，神經是夾在兩個不同的血管之間; 串聯(lián)型，一個血管壓迫在另一血管上，共同壓迫面神經。同時他還發(fā)現(xiàn)，AICA和 PICA 易形成穿孔型和環(huán)型，而 VA 多形成串聯(lián)型。1 2 占位病變占位性病 變 也 是 HFS 形 成 的 一 個 原 因，也 稱“繼發(fā) 性 面 肌 痙 攣 ”。 文 獻 報 道10橋 腦 小 腦 角( CPA) 腫瘤引起面肌痙攣約占 0 8% ，這些腫瘤可以是腦膜瘤、表皮 樣 瘤、神 經 鞘 瘤，可 以 是

6、 腫 瘤 單獨壓迫引起 HFS，也可以是腫瘤和血管同時壓迫引起 HFS。但 筆 者 認 為 最 終 還 是 有 血 管 壓 迫 所 致。所謂的“沒有血管壓迫”，可能是術中由于沒有好的解剖角度而沒有發(fā)現(xiàn)血管或者在處理腫瘤的時候已經將血管推移了。此外，也有在面神經周圍發(fā)現(xiàn) 動 靜 脈 畸 形11、動 脈 瘤 以 及 蛛 網 膜 囊 腫 的 報道11，12。1 3 其他因素據文獻報 道，約 12% 的 貝 爾 面 癱 病 人 隨 后 都發(fā)生了 HFS7，13。盡管 貝 爾 面 癱 的 確 切 病 因 仍 不清楚，目前人們普遍認為是由炎癥引起，炎癥導致面神經受血管壓迫以及局部缺血和脫髓鞘，從而導致了

7、HFS 的發(fā)生14，15。此外，Hideto 等16報導了 5例家庭性 HFS，發(fā)現(xiàn)家族性與分散性在臨床表現(xiàn)上并無明顯的區(qū)別，并且也沒有確切的遺傳模式，有可能是低外顯率的常染色體所致。2 發(fā)病機制經過 Gardner、Dandy 和 Jannetta 及以后的一批學者的研究，目 前 主 要 存 在 兩 種 假 說: “短 路 假說”或稱“周圍學說”: REZ 段無髓鞘，由少突膠質細胞纏繞，該部位長期受血管壓迫而受損，暴露的軸突相互接觸，神經纖維之間發(fā)生跨突觸傳遞的異位沖 動17，18; “點 燃 假 說”或 稱“中 樞 學 說 ”:REZ 區(qū)受血管壓迫 ，血管的搏動性刺激類似點燃 ，產生逆行沖

8、動，誘使面神經核興奮性增高并使得靜止突觸激活，從而產生 HFS19-21。2 1 動物實驗研究異常肌反應 ( abnormal muscle response，AMR) ，即刺激面神經一個分支，在另一個分支所支配的肌肉上記錄到的延遲反應。值得注意的是，對于大部分 HFS 患者，MVD 術前和術中都能記錄到 AMR，同時，術中一旦責任血管被移除 AMR 立即消失，因此AMR 被認為是 HFS 的“標記 ”并被 用 于 HFS 診 斷及 MVD 術中監(jiān)測22，23。在 HFS 動物模型的制作中多采用大鼠，由于動物的面部表情肌不不像人類那么發(fā)達，迄今為止，在動物模型中還沒人觀察到面部抽搐，因此動物實

9、驗中也采用 AMR 作為檢驗模型建立成功與否的重要指標。2 1 1 “周圍學說 ” 以 Kuroki 等19-20為代表通過動物模型來驗證“短路”學說，該動物模型的建立方法目前得到了廣泛的認可和采用。具體方法為: 采用耳下、耳后 弧 形 切 口，鉻 制 腸 線 壓 迫 出 莖乳孔處面神經主干 3 周，造成脫髓鞘，爾后沿原手術切口再次手術，分離面神經下的顳淺動脈，長度約 1 0 cm，使動脈與面神經緊密接觸。過 1 周后作電生理檢查，即在面神經顳支處給予電刺激，在眼 / 口輪匝肌處記錄 AMR 波，結果發(fā)現(xiàn)僅人工脫髓鞘 + 血管壓迫組記錄到 AMR 波，從而證實了血管壓迫和面神經脫髓鞘是 HFS

10、 發(fā)生的必備的兩個因素。該實驗方案的優(yōu)點很明確，選用鉻制腸線作為異種抗原刺激，人為造成周圍面神經的脫髓鞘變，不至于影響神經傳導速度，周圍面神經脫髓鞘變后對機械性壓迫更敏感，類似于面神經 REZ，使異位神經興奮性增高。隨后采用顳淺動脈壓迫面神經，使動物模型更接近于生理狀態(tài)。該實驗成功的創(chuàng)建了 HFS 動物模型，與臨床病理擬合程度高，但是存在著樣本量不大的問題，同時未能對壓迫處血管予以直接的觀察，不能不說是一個遺憾。2 1 2 “中樞學說 ” Yamakami 等24創(chuàng)建動物模型來驗證“點燃”假說，在面神經近中樞段每天給予 1 10 分鐘的慢性電刺激，4 周后在面神經顳支給予電刺激，在頰肌處收到了

11、 AMR 波，但是所有的大鼠均未見到類似于 HFS 患者的不自主抽動。根據這些結果，推測是責任血管壓迫處的面神經的刺激導致了面神經核團的高興奮狀態(tài)。該實驗存在一個最大的問題就是采用物理電刺激，物理電能否有效的模擬生物電進而刺激面神經核團值得商榷，另外在面神經近中央段甚至面神經核團處直接施加刺激，這和臨床 擬 合 程 度 較 差，畢 竟，臨 床 上 面肌痙攣的責任血管好發(fā)于面神經出腦干處，屬于面神經外周段。另外，Sen 等25在大鼠近面神經出腦干處連續(xù) 4 周給予每天 1 分鐘的電刺激，也記錄到類似于存在于 HFS 患者的 AMR 波圖，通過測量神經傳導速度指出跨突觸傳遞的位置靠近于面神經出腦干

12、處，極有可能是面神經核團，從而說明對面神經纖維進行電刺激能夠引起核團的高興奮狀態(tài)，進而 誘 發(fā) HFS。Moller 等26，27也 通 過 實 驗 證 實 了“中樞學說”。2 2 假說存在的問題盡管上述實驗都在一定程度上證實了假說機制，但是這兩種假說都存在著各自的問題，不能完全解釋 HFS 的臨床癥狀，譬如: 為什么發(fā)病多由眼輪匝肌 開 始? 為 什 么 在 激 動、緊 張 時 加 重，而 平靜、入睡時緩解? 這顯然不能用面神經周圍段跨突觸產生異常沖動之“短路假說”來夠解釋的! “點燃假說”能夠解釋一些“短路”假說無法解釋的現(xiàn)象，如三叉神經可以通過面神經運動核而影響面肌運動，眼周圍皮膚感受器

13、多為興奮性，故 HFS 常從眼輪匝肌開始。但是，如果“點燃”假說成立，那么MVD 手術解除血管壓迫后 ，面神經核團的高興奮狀態(tài)以及 靜 止 突 觸 的 激 活 不 會 立 即 改 變，相 應 的HFS 患者的癥狀不應該即刻消失 ; 然而 ，多數(shù)顱神經治療中心報道，MVD 術后 95% 以上的患者在麻醉蘇醒后癥狀即刻完全消失3。Park 等人也對此提出疑問9，10: 為什么有些鄰近神經的血管能夠壓迫神經，而有些不能; 為什么不是每個患者在成功行 MVD 后癥狀都能立刻解除; 為什么亞洲人比白種人的患病率高。3 總結及展望除上述兩派主要學說外，Moller28提出: 神經系統(tǒng)可適應環(huán)境變化而作出功

14、能和組織的改變，稱做“神經可塑性”。當這種可塑性改變發(fā)生錯誤時即產生神經性疾病。雖然這種觀點還非常抽象，但提示我們，可能還會有某些因素被我們忽視了，激勵我們進一步解放思想去不斷探索。筆者認為，既然神經-血管沖突之病因學說已被廣泛認可，那么為什么我們不把視線轉向血管呢? 既然神經-血管接觸能導致面神經的外膜損傷，那我們也可以合理的推導: 血管外膜也可能存在破損。由解剖可知，血管壁外膜中有植物神經系統(tǒng)分布。這層植物神經纖維像張網一樣罩在血管壁上，由植物神經末梢釋放遞質( 主要有 NE，ATP 和 Ach) 經突觸( 神經肌接頭) 作用于血管平滑肌，控制血管的收縮和舒張( 調節(jié)血管直徑變化) 。當血管外膜破損時，這些植物 神 經 的 遞 質 就 會 溢 出，彌 散 性 擴 散 ( volumetransmission ) 至 受 損 的 面 神 經 纖 維 外