肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎骨折

1、    【摘要】  目的 評(píng)價(jià)肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎骨折的療效。方法 采用肱骨近端鎖定鋼板治療31 例老年肱骨外科頸粉碎骨折。平均隨訪6個(gè)月(414個(gè)月)。結(jié)果 術(shù)后無傷口感染、骨折不愈合和內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為術(shù)后2.56.1個(gè)月。肩關(guān)節(jié)功能按照Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)9 例，良18 例，中4 例，優(yōu)良率87.1。結(jié)論 肱骨近端鎖定鋼板對(duì)老年肱骨外科頸骨折固定可靠、并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉，具有防止復(fù)位丟失、保護(hù)板下血運(yùn)和骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  骨折肱骨外科頸骨折約占全身

2、骨折的45，以中老年病人為主，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，同時(shí)多伴有大結(jié)節(jié)骨折、肩袖損傷。為有利于早期穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，鋼板內(nèi)固定是治療老年肱骨外科頸骨折的主要方法之一，但對(duì)于粉碎性肱骨外科頸骨折傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)后常因螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)、脫出和螺釘對(duì)肱骨頭骨質(zhì)的切割而固定失敗。我院自2003年1月至2005年10月采用肱骨近端鎖定接骨板(Locking proximal humerus plate，LPHP)治療老年肱骨外科頸粉碎骨折31 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組病例31 例，男17 例，女14 例；

3、年齡3365 歲，平均49.9 歲。車禍傷13 例，高處墜落傷7 例，跌倒摔傷11 例。合并有肩關(guān)節(jié)脫位3 例，合并同側(cè)上肢其他骨折5 例。按Neer分型，三部分骨折22 例，四部分骨折9 例。1.2  手術(shù)方法  臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，仰臥位，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露骨折端，找到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，認(rèn)清大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝，保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖組織及與骨折塊相連的軟組織。予以牽引橇撥等間接復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視骨折端復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，將鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后10 mm。用克氏針穿過縫合孔將鋼板臨時(shí)固定，然后在頭側(cè)安裝導(dǎo)向裝置和鉆

4、頭導(dǎo)向器進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)鉆孔，用34枚鎖定螺絲釘進(jìn)行鎖定，切勿穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，肱骨干部分多用皮質(zhì)骨螺絲釘固定，也可用鎖定螺絲釘固定。對(duì)肩袖的損傷可于岡上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引不可吸收縫線或環(huán)扎鋼絲，在放置接骨板以前，先將縫合物穿過接骨板近端的縫合孔，接骨板固定以后，再將縫合物緊緊地固定于接骨板。術(shù)后予以上肢三角巾貼身懸吊，3 d后開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)范圍，3周后解除三角巾進(jìn)行加強(qiáng)鍛煉(典型病例見圖13)。2  結(jié)    果平均隨訪6個(gè)月(414個(gè)月)，術(shù)后隨訪未見骨折端分離及張開，術(shù)后無傷口感染、骨折不愈合和畸形愈合以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。骨

5、折愈合時(shí)間為術(shù)后2.56.1個(gè)月(平均為3.2個(gè)月)。肩關(guān)節(jié)功能按照Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，圖1  圖3  略總分100分，主觀指標(biāo)上疼痛占15分，日?；顒?dòng)能力占20分；客觀指標(biāo)上肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍占40分，肌力占25分。本組病例功能優(yōu)9 例，良18 例，中4 例，優(yōu)良率87.1。3  討    論肱骨外科頸骨折屬于近關(guān)節(jié)骨折，此處為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交接處，中老年人因骨質(zhì)疏松常合并骨質(zhì)壓縮、大結(jié)節(jié)骨折和肩袖損傷。復(fù)位不良直接影響結(jié)節(jié)間溝的平整，發(fā)生肱二頭肌腱炎、肩周粘連，長(zhǎng)時(shí)間外固定易致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，致

6、創(chuàng)傷性肱骨頭下移癥，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是防止骨折再移位的前提。對(duì)于粉碎Neer二部分外科頸骨折、Neer三及四部分骨折大多主張手術(shù)治療。手術(shù)方法包括閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但閉合穿針不適合于伴有骨質(zhì)疏松病人和復(fù)雜的肱骨近端骨折不能閉合復(fù)位者。Rowles等通過尸體標(biāo)本解剖研究發(fā)現(xiàn)閉合穿針有損傷腋神經(jīng)前支、頭靜脈、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的風(fēng)險(xiǎn)1。切開復(fù)位內(nèi)固定內(nèi)植物材料較多，有螺釘、克氏針、張力帶鋼絲和鋼板等。螺釘、克氏針、張力帶鋼絲固定對(duì)軟組織的剝離少，對(duì)骨折端的血運(yùn)干擾小，但固定強(qiáng)度差，不能早期行功能鍛煉。T形鋼板、三葉形鋼板和支持鋼板等目前應(yīng)用較多。但這

7、些鋼板體積偏大，術(shù)中需要較多的暴露才能安放，增加了醫(yī)源性的損傷，且鋼板與骨質(zhì)接觸面積較大、貼合緊密，對(duì)骨折塊的血供影響較大，容易發(fā)生骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率亦較高1，2。LPHP與傳統(tǒng)鋼板比較有明顯的優(yōu)點(diǎn)。a)針對(duì)肱骨近端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的鎖定鋼板有形態(tài)貼切的接骨板設(shè)計(jì)，手術(shù)過程中無需進(jìn)行接骨板預(yù)彎；b)與T形、三葉形鋼板等相比其體積明顯減小，最大限度減少對(duì)軟組織的剝離和刺激，對(duì)旋肱動(dòng)脈環(huán)的影響小，降低肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，避免術(shù)后肩峰下撞擊的危險(xiǎn)；c)支持微創(chuàng)技術(shù)，減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，更加符合骨折的生物力學(xué)固定原則，有利于骨折的愈合；d)與普通鋼板的最大區(qū)別是鎖定鋼板的遠(yuǎn)近端螺釘孔

8、均帶有螺紋，能與鎖定螺釘緊密結(jié)合，使各骨折塊、鎖定螺釘、鎖定鋼板完全鎖定成一整體，其理想的成角固定設(shè)計(jì)特別適用于疏松的骨質(zhì)和復(fù)雜的粉碎性骨折，具有較好的錨合和具有較高的抗拉力，避免螺絲釘松動(dòng)及期或期骨折復(fù)位的丟失，允許早期的功能恢復(fù)性鍛煉3。鎖定鋼板的遠(yuǎn)端58個(gè)釘孔遠(yuǎn)側(cè)部為不帶螺紋的普通加壓螺釘孔，因此可以根據(jù)術(shù)中要求選擇兩種不同的內(nèi)固定技術(shù)，即用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘完成動(dòng)力加壓固定或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定；e)鎖定鋼板近端邊緣有8個(gè)縫合孔，對(duì)于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點(diǎn)用鋼絲或縫線固定于相應(yīng)的縫合孔，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能的恢復(fù)。Plecko等報(bào)道應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折64 例，包括

9、不穩(wěn)定的二部分骨折和三、四部分骨折，取得了滿意的療效4。本組病例骨折骨性愈合時(shí)間為術(shù)后平均3.2個(gè)月，術(shù)后功能鍛煉時(shí)無再次移位和畸形愈合，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，說明鎖定接骨鋼板治療肱骨外科頸骨折固定穩(wěn)定，保護(hù)板下血運(yùn)，有利于骨折愈合和肢體功能的恢復(fù)。需要注意的是術(shù)中應(yīng)盡量少剝離骨折塊軟組織，通過牽引橇撥等間接復(fù)位，準(zhǔn)確地安放鋼板及預(yù)鉆孔，靈活固定，對(duì)骨缺損用自體骼骨或同種異體骨進(jìn)行植骨，對(duì)肩袖損傷要仔細(xì)修復(fù)。術(shù)后的康復(fù)鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起相當(dāng)重要的作用，3 d內(nèi)便開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，3周后進(jìn)行加強(qiáng)鍛煉，持續(xù)至術(shù)后816周。【參考文獻(xiàn)】  1 Lill H，Hepp P，

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