醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案、考核體系及管理流程.doc

1、醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的 社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī) 療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量 控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管 理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診 制度和病

2、例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引 導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí) 管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、 醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主 任組成， 業(yè)務(wù)院長任組長， 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任 者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。 其職責(zé)分述 如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人

3、員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想， 改進(jìn) 醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防 差錯(cuò)事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量 評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定 措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定， 對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中 存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（ 6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討 論，提出建議，提交院長辦公會(huì)義審議。2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)（1）、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)， 對(duì)醫(yī)

4、院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問 題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 提出干預(yù)措施并向主管院長或 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié) 果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果， 以便與績效 工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療 質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療

5、質(zhì)量控制小組由科主任、 護(hù)士長和科室質(zhì)控人 員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療 常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資 掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有 關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中， 醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性， 其 個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的 主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三 級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì) 量控制的正確實(shí)

6、施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\； b. 請上級(jí)醫(yī)師診視； c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會(huì)診 b. 收住院； c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 10 ）按?？剖罩尾∪恕?病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、

7、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫 （普通病人 24 小時(shí)、 危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成， 急 診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、 胸透和其它所需的?？茩z查。 未完成的病程錄中注明原 因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前 小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄 和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）

8、 。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10 ）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定， 嚴(yán)格無菌操作， 防止醫(yī)院 感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11 ）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)， 全愈者主治醫(yī)師審簽， 好 轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病 史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必 要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師 匯報(bào)病

9、情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量 關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科 內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討 論或院內(nèi)會(huì)診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴?藥。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管 理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（ 10 ）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管

10、理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療 和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng) 制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房； 每周組織全 科查房 1 次。（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療 原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例 及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì) 診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)

11、師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論， 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、 術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5醫(yī)患溝通 各級(jí)醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知 情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記 錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、 考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一) 門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。 分診護(hù)士：

12、對(duì)一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診， 發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離， 并指導(dǎo) 就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(I) 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病 歷。b .建議?？崎T診就診。C.收住院。( 2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，b.建議?？凭驮\；c. 收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)： a 收住院； b 門診治療。( 3 ) 、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會(huì)診 b

13、. 收住院， 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(二) 、病房醫(yī)療：I 、 24 小時(shí)內(nèi)( 1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（ 4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病 歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì) 診。3 、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診， 可請市一院專家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能 確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。 （特殊專業(yè)按診療常

14、規(guī)執(zhí)行） 。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b. 加強(qiáng)抗生素的合理使用； 用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注 意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2 ）、手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí) 審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（ 3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（ 1 ）、治愈出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。（3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（ 4）、死亡 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時(shí)上交病案。

15、（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或 返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指 導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4 、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)” 。（四）病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后 10 個(gè)工作日完成，未完成者有病 案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。注： 1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如 院外會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3 、報(bào)告方式： 對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處； 對(duì)特殊、 緊急搶救病人須電話報(bào)告院部； 對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng) 書

16、面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù) 處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。 住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì) 正在診療過程中的“運(yùn)行病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考 核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì)量主要由科室 質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。 2分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn) 控制措施的落實(shí)情況，按合格（）'輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、 重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣 除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下：1. 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各 項(xiàng)所得

17、總分大于 64 分為合格。2. 各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百 分?jǐn)?shù) 80 %者為合格，70 %79 %為輕度缺陷，60 %69 %為 中度缺陷， < 60 為重度缺陷。3. 質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次， 與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。4. 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取 消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。5. 無門診病歷、不合格處方（低于考核分值 5 分）和未在規(guī) 定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人?？剖?檢查日期 經(jīng)管醫(yī)師 扣分情況考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 住院號(hào)缺陷程度門診醫(yī)療部分 20 分 門

18、診病歷1 、首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 重要陽性體征每遺漏一項(xiàng)扣 1 分， 書寫不規(guī)范每處扣 0.22 、診斷2 缺診斷扣 0.5 分3. 、有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范。 一項(xiàng)不 合要求扣 0.5 分4 、 具 體 藥 物 在 病 歷 中 記 載 無 記 載 扣 1 分5. 醫(yī) 師 簽 名 無 醫(yī) 師 簽 名 或 不 規(guī) 范 扣 1 分 首診醫(yī)師6. 首 診 醫(yī) 師 負(fù) 責(zé) 制 2 不 合 要 求 扣 2 分7. 第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議?？凭驮\b.請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c.

19、收住院 1不合要求扣1分8. 第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng) a. 請科主任會(huì)診b. 收住院 c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù) 1 不合要求扣 1 分9. 按?？剖罩尾〔缓弦罂?1 分門 診 醫(yī) 療 部 分 20 分處方1、前記（一般項(xiàng)目填寫齊全） 1 項(xiàng)目缺項(xiàng)者扣除 1 分2 、正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準(zhǔn) 1 未符合要求者扣 1 分3.、后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名 1 醫(yī)師未簽全名或無調(diào)劑、復(fù)核雙 人簽名的扣 1 分4. 、藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用合理 1 不合要求扣 1 分5. 、西藥、中成藥、中藥飲片分別開具

20、 1 未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分病 房 醫(yī) 療 部 分 80 分入院 24 小時(shí)內(nèi) 26 分1、病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理 3 不合要 求扣 3 分2 、24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師 （主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師） 審 核意見 3 不合要求扣 3 分3 、急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告不合要求扣 分4、難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診。不合要求扣 2分5 、按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)內(nèi)，病危病 人 6 小時(shí)內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 不 合要求扣 3 分6 、病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重 點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)

21、人史、月經(jīng)婚育史、家族史、 體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏 10 每缺漏一項(xiàng)扣 1 分7、病歷書寫用詞規(guī)范， 字跡清晰，每頁涂改 3 處以上應(yīng)重寫 ， 每涂改一處扣 0.1 分 入院三天內(nèi) 23 分8 、 確 診 者 按 診 療 計(jì) 劃 進(jìn) 行 不 合 要 求 扣 2 分9 、 未 確 診 者 做 進(jìn) 一 步 檢 查 ， 不 合 要 求 扣 2 分10. 必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄 ，不合要求扣 2 分11 、 入院 3 天 內(nèi)有三 級(jí)醫(yī)師 查房記 錄不 合要求 扣 1 分12、查房內(nèi)容詳實(shí)不合要求扣 3 分13 、 入 院 3 天 內(nèi) 每 日 有 病 程 記 錄 不 合 要 求 扣 2 分14. 危重病人診治處理隨時(shí)有病程記 錄 ，每缺一次扣 1 分15. 重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄 ， 每缺一次扣 0.5 分16. 主 要 用藥 及更 改 應(yīng)有 病程 記錄 ， 每缺 一次 扣 0.5 分17. 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成 肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查 ，每缺一次扣 1 分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請單書寫 正確；異常結(jié)果 有分析及處理意 見 ，一項(xiàng)不合要 求扣 0.2 分入院三天以上 16 分19. 疑難、待診病人入院 1