肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評(píng)估處理原則

1、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評(píng)估處理原則 10-05-04 09:54:00 作者：孫磊，寧志杰 編輯：studa20【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié) 穩(wěn)定機(jī)制 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)正常肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱骨頭被維持在關(guān)節(jié)盂和喙肩弓的中央，若關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)不能維持肱骨頭于中央位，則為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與關(guān)節(jié)松弛是不同的概念，一定的關(guān)節(jié)松弛度是正常肩關(guān)節(jié)的特性，以允許關(guān)節(jié)達(dá)到完整功能活動(dòng)度1。以往將盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制分為“靜態(tài)穩(wěn)定”和“動(dòng)力穩(wěn)定”，亦可稱為“主動(dòng)”和“被動(dòng)”穩(wěn)定機(jī)制。目前已認(rèn)識(shí)到盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)是一個(gè)整體，不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)妨礙上肢功能，越來(lái)越引起人們的重視。1 盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的機(jī)理盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)有幾個(gè)關(guān)鍵

2、因素，這包括關(guān)節(jié)盂的凹陷度、肌肉所產(chǎn)生的肱骨頭對(duì)關(guān)節(jié)盂的壓力、喙肩弓和關(guān)節(jié)囊及韌帶的制約作用、關(guān)節(jié)表面粘附吸著作用。由于發(fā)育缺陷、退變、創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素造成的以上任何結(jié)構(gòu)的缺失都將損害維持肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂中央的能力，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。1.1 關(guān)節(jié)盂凹陷度一球體置于一平臺(tái)時(shí)，輕微外力即可導(dǎo)致球體滾動(dòng)或滑動(dòng)。若臺(tái)面有一凹陷，球體有自動(dòng)處于凹陷中心的趨勢(shì)，需更大外力才可使球體移動(dòng)。若有更大壓力將球體壓于凹陷處，則穩(wěn)定性增加，這種穩(wěn)定機(jī)制稱為凹陷-壓力。肩關(guān)節(jié)盂的凹陷包括3個(gè)部分：(1)骨性關(guān)節(jié)盂，僅有淺的凹陷;(2)關(guān)節(jié)軟骨，邊界厚，中央薄，這樣使凹陷加深;(3)關(guān)節(jié)盂唇，進(jìn)一步加深關(guān)節(jié)盂凹陷度。關(guān)

3、節(jié)盂唇增加了關(guān)節(jié)盂的順應(yīng)性，使盂肱關(guān)節(jié)面更好地接觸，并有利于封閉肱骨頭。關(guān)節(jié)盂唇的柔韌性使這個(gè)球窩關(guān)節(jié)可以有一定的偏移而不影響關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性2。關(guān)節(jié)盂中心線垂直于盂關(guān)節(jié)面，指向肩胛骨平面稍后方。發(fā)育性關(guān)節(jié)盂或盂唇缺陷，關(guān)節(jié)盂周邊軟骨磨損，盂唇自關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫或關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫骨折可導(dǎo)致病損方向的關(guān)節(jié)盂扁平。扁平關(guān)節(jié)盂不能有效地為凹陷-壓力穩(wěn)定機(jī)制提供足夠的凹陷度。當(dāng)肱骨頭移動(dòng)沒(méi)有騎越盂唇的感覺(jué)，表現(xiàn)為負(fù)荷-移位試驗(yàn)缺少阻抗感或急跳試驗(yàn)陽(yáng)性，提示為扁平關(guān)節(jié)盂3。Halder等4在尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究表明，在手臂下垂位凹陷-壓力穩(wěn)定機(jī)制的作用大于外展位，關(guān)節(jié)盂唇對(duì)于凹陷-壓力盂肱穩(wěn)定機(jī)制的貢獻(xiàn)約為

4、10%。關(guān)節(jié)盂唇完整狀態(tài)下盂肱下方最穩(wěn)定，而在關(guān)節(jié)盂唇缺失狀態(tài)下盂肱上方最穩(wěn)定，這兩種狀態(tài)下前方均不夠穩(wěn)定。若壓力負(fù)荷過(guò)大，盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。1.2 肌肉肩部肌肉不僅參與盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而且是盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，它們?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)的凹陷-壓力穩(wěn)定機(jī)制提供壓力。肩袖肌重要的功能是在盂肱關(guān)節(jié)的任何位置下擠壓肱骨頭，而其它肌肉，如三角肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭、胸大肌、背闊肌、圓肌只是在盂肱關(guān)節(jié)特定位置擠壓肱骨頭。如上肢抬高90至肩胛骨平面，三角肌成為將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂的重要肌肉。Yanagawa等5的研究表明，肩袖肌群，特別是崗上肌、肩胛下肌和崗下肌的作用力線可以非常有效地向盂肱關(guān)節(jié)施加壓力，是維持盂肱關(guān)節(jié)

5、穩(wěn)定最重要的肌肉。在外展位三角肌中雖然產(chǎn)生對(duì)盂肱關(guān)節(jié)最大的壓力，但也產(chǎn)生最大的剪力。Labriola等6在計(jì)算模型和尸體模型研究了肩部肌肉對(duì)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，發(fā)現(xiàn)在中度活動(dòng)范圍，肩袖肌群或胸大肌、三角肌收縮均可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定。而在極度活動(dòng)位置，胸大肌和三角肌收縮所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)反應(yīng)力偏向前方，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn);若肩袖肌與胸大肌、三角肌同時(shí)收縮，盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng);在極度活動(dòng)位置，胸大肌，三角肌肌力不但對(duì)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)益，反而有害。肩胛下肌、崗上肌和崗下肌麻痹、撕脫或功能不全將導(dǎo)致對(duì)肱骨頭擠壓力的損失，產(chǎn)生病損肌腱方向的不穩(wěn)定，如崗上肌功能不全常伴有肱骨頭相對(duì)關(guān)節(jié)盂的位置上移。肌肉對(duì)凹陷-壓力穩(wěn)定機(jī)制

6、的作用可通過(guò)以下試驗(yàn)充分顯示：首先在肩關(guān)節(jié)松弛狀態(tài)下進(jìn)行前、后抽屜試驗(yàn)，可感覺(jué)到肱骨頭在關(guān)節(jié)盂的移動(dòng);再囑病人主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)，以增加將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂窩的凈肱關(guān)節(jié)矢量，重復(fù)抽屜試驗(yàn)，盡管輕度外展增加的壓力并不大，但檢查者不再能夠感覺(jué)到肱骨頭的移動(dòng)。1.3 喙肩弓19世紀(jì)20年代，Codman7認(rèn)識(shí)到盂肱關(guān)節(jié)并不是肱骨與肩胛骨之間唯一重要的關(guān)節(jié)，肱骨近端與肩袖構(gòu)成球狀凸起與喙肩弓之間“關(guān)節(jié)”也很重要。球窩關(guān)節(jié)的凹陷-壓力穩(wěn)定原則也宜用于肱骨端側(cè)凸起與喙肩弓，這一“關(guān)節(jié)”的主要壓力來(lái)自三角肌。當(dāng)手臂下壓，如扶椅站立、扶拐、手杖行走時(shí)，也將肱骨近端壓入喙肩弓下。正常穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肱骨頭、關(guān)節(jié)盂窩、肱骨

7、近端凸起、肱肩弓的旋轉(zhuǎn)中心巧妙地重疊在一起。對(duì)肩袖功能不全者行肩峰成形，可造成前上方不穩(wěn)，這說(shuō)明喙肩弓與肱骨近端突起之間“關(guān)節(jié)”的重要性。即便肩袖正常，喙肩弓斷裂也會(huì)影響維持盂肱關(guān)節(jié)于中央位的能力。1.4 盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶在中度活動(dòng)范圍內(nèi)，盂肱關(guān)節(jié)囊和其韌帶處于松弛狀態(tài)，并沒(méi)有維持盂肱關(guān)節(jié)中心化的作用。然而在極度活動(dòng)位置下，這些結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)中心化的作用變得十分重要8。首先，它們防止肱骨頭旋轉(zhuǎn)越過(guò)肌肉有效作用點(diǎn)，一般情況下，肩袖肌在肩關(guān)節(jié)中度活動(dòng)范圍內(nèi)產(chǎn)生最大的收縮力，當(dāng)被過(guò)度牽伸時(shí)收縮力減弱，關(guān)節(jié)囊及其韌帶的作用就是防止肩袖肌被過(guò)度牽拉。其次，關(guān)節(jié)囊及其韌帶隨關(guān)節(jié)活動(dòng)至極限位置，張力也逐漸升高，

8、這種張力轉(zhuǎn)換為對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的壓力，以替代應(yīng)由肌肉產(chǎn)生的壓力。最后，韌帶在沒(méi)有肌肉的部位替代肌力，例如位于崗上肌和肩胛下肌之間的喙肱韌帶和肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊，在肩內(nèi)收位時(shí)，提供盂肱關(guān)節(jié)壓力9。另一個(gè)例子是位于無(wú)肌腱區(qū)的盂肱下韌帶，在肩外展時(shí)，提供盂肱關(guān)節(jié)壓力。這些關(guān)節(jié)囊及其韌帶是節(jié)能效率高的結(jié)構(gòu)，在側(cè)臥休息時(shí)，不需消耗肌肉的能量，喙肱韌帶和肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊的張力所產(chǎn)生的壓力就可以維持肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中心，同樣在投擲早期加速期不需消耗額外能量，盂肱下韌帶張力所產(chǎn)生的壓力作用也可維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂中心。盂肱韌帶是關(guān)節(jié)囊增厚部分，過(guò)去認(rèn)為盂肱中韌帶對(duì)盂肱關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性作用最重要。近期研究表明盂肱下韌帶對(duì)維持

9、肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性起最重要作用10。朱獻(xiàn)忠等11在尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究表明，盂肱上韌帶對(duì)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，盂肱中韌帶和盂肱下韌帶共同維持肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，以盂肱下韌帶作用最明顯。當(dāng)關(guān)節(jié)囊及其韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)缺失，關(guān)節(jié)會(huì)過(guò)度旋轉(zhuǎn)至肌肉不能有效提供壓力的位置，故此，關(guān)節(jié)囊自關(guān)節(jié)盂撕裂的病人常會(huì)感到外展、外旋位時(shí)肩無(wú)力。同樣，盂肱下韌帶功能不全的病人會(huì)感覺(jué)到投擲困難，因?yàn)榧∪馐湛s并不能替代由正常韌帶所提供的盂肱關(guān)節(jié)壓力。1.5 粘著與吸盤作用另外有兩個(gè)不需耗能的盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制，一是粘附作用。由于肱骨頭與關(guān)節(jié)盂軟骨、肱骨近端凸起與喙肩弓均為濕性表面，具有水分子吸附的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)既能使兩個(gè)表面可以容易的滑動(dòng)，又能保持它們不分開(kāi)。二是吸盤作用。吸盤的中央是沒(méi)有順應(yīng)性的，而邊緣具有彈性。關(guān)節(jié)盂就是一個(gè)典型的吸盤結(jié)構(gòu)，其中央部在硬性骨質(zhì)表面有一層薄薄的軟骨，而在邊緣部是順應(yīng)性良好的增厚軟骨、關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)囊，故此，關(guān)節(jié)盂可以吸附肱骨頭，這種吸盤作用又因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔為負(fù)壓而得到增強(qiáng)12。粘著與吸盤機(jī)制均不需要消耗能量。在休息時(shí)，維持股骨頭位于關(guān)節(jié)盂中心，這些穩(wěn)定機(jī)制也