老年社會工作案例-運用冰山理論來挖掘案主的感受性需要

1、老年社會工作案例運用冰山理論來挖掘案主的感受性需要(Felt need)1、案例背景資料：A，男性，83歲，患便秘已有3年，每天都喝中藥治便秘；經(jīng)常腳痛，不能走遠；B，女性，A的妻子，身體較為健康，精神很好；平時喜歡跳舞，經(jīng)常在中午吃完飯后就約工友到文化公園跳舞，一直跳到下午5點多。B與前夫生有6個子女。A與B是一對再婚夫妻，目前居住在兒子讓給他們的20多平米的房子，光線不好，空氣不流通，容易潮濕。2、社區(qū)工作者介入過程（主要事件）:首次會談，妻子B嚴重感冒，臥床，不能照顧自己。向社區(qū)工作者大聲埋怨A不理會生病的自己，沒有好好照顧自己，認為A沒有良心。當時A坐在客廳，能夠清楚聽到B說的話，A一

2、直保持微笑但不作任何回應。B覺得自己的感冒是由于感染死老鼠的病菌引起的，責罵鄰居不講衛(wèi)生，不清理死在其門口的老鼠。鄰居正是居家養(yǎng)老服務的工作人員，每星期會到A和B的家里打掃衛(wèi)生，認為她們不稱職，連自己門口的死老鼠都不清理，沒有能力去照顧好老人。第二次會談，主要圍繞A的便秘問題為會談的主題，妻子B認為A的便秘主要是飲食不當引起的，A認為自己的便秘是由于缺乏運動的原因。會談過程中，行為不停地指責A在飲食方面的種種不是，患便秘也是A自找的。認為A僅依靠喝中藥是無法解決便秘問題的，并提出一些有利于改善便秘的飲食方法。A對行為的說法不作任何回應，只說了一句話：“都不是這樣的，便秘主要是缺乏運動引起的?！?/p>

3、B聽了這句話后，情緒很激動，開始大聲與A說話，還是不停地指責，直到A離開座位去廚房煲中藥，B才停下來。3、社區(qū)工作者介入理念/理論： 冰山理論薩提亞提出了一個非常形象的比喻：一個人的自我就像一座漂浮在海水面上的冰山一樣，能夠被外界看到的只是漂浮在水面上的一小部分，而更大的一部分山體卻藏在水面之下，不為人所見。在做個案時，社區(qū)工作者需要做的工作往往就是透過案主的表面行為（那些看得見的，外在的表現(xiàn)），去探索藏于案主身后的內(nèi)在世界，挖掘出案主的真實需求。在運用薩提亞的冰山理論時需要依照冰山自上而下的次序，從一個人的外在行為著手，一層一層去深挖出其內(nèi)在自我。這個過程其實是運用逆向思維的，即原本一個人的

4、自我（Ego）會讓其有某種渴望（Aspiration），繼而懷抱某種期待（Expectation），持有某種觀點（Viewpoint），產(chǎn)生某種感受（Feeling），想好某種應對方式（Coping Stances），最后才是表現(xiàn)出某種行為（Behavior），但是我們在運用冰山理論時卻要倒過來。4、案主需要（待處理的需要/核心需要分析）：社區(qū)工作者的個案工作的原則之一是從不同的維度去分析案主的需要而非存在的問題。在案例中，求助的是B，但B的需要之能夠滿足很大程度來自A狀況的提升，而且A和B同時也有需要，其是感受性需要更甚。案主表達的需要：妻子B非常擔心A的便秘問題，協(xié)助A緩解便秘病情；鼓勵A

5、出門看醫(yī)生，有助于運動；案主的比較性需要：妻子B所提的建議是有利于改善A的病情的，但A對行為的回應總是表現(xiàn)得很冷淡。從飲食和運動兩方面介入，注重健康的重要性。社區(qū)工作者從專業(yè)角度分析案主的需要：夫妻的主要需求是信任，次要需求是溝通技巧的學習。案主的感受性需要：社區(qū)工作者需要把采集到的資料進行不斷的查證和分析，歷經(jīng)多次的驗證求實，才能評估出案主真實的感受性需求，詳細如下：5、社區(qū)工作者介入方法及目標：社區(qū)工作者運用冰山理論來挖掘上述案例中案主的感受性需求。介入步驟:第一步，是從看得見的行為入手。這一步是非常關鍵的，因為案主的行為可能有千千萬種，而且還會瞬間變化，所以我們在接觸案主的過程中需要全程

6、關注，選擇出關鍵的行為信息若關鍵的行為信息選錯了，那么后面評估的方向也會歪了。案例中的關鍵行為信息有：行為：A和B是再婚的；行為：A因便秘吃中藥三年未見好轉卻繼續(xù)吃，而不認為便秘是由飲食不當造成所以也不肯改變飲食習慣；行為：A行動不便而B則常外出與工友跳舞；行為：A聽到B在社區(qū)工作者面前埋怨自己不照顧她時不做回應，反而是從頭到尾一直在微笑；行為：B說A吃中藥沒用時，A不做回應，但B說A是自找時，A說是缺乏運動造成便秘的；行為6：B聽到A說主要是缺乏運動而造成便秘時突然情緒大變。緊接著第二步是從關鍵行為中找出自我防衛(wèi)機制，藉此可以找到切入口來了解到案主潛在的想法（焦慮和沖突）。行為2中A的行為屬

7、于否認作用，多吃青菜有利于治療便秘這么簡單的生活常識A是知道的，可是他不肯承認，寧愿堅持吃三年來都不見效的中藥。從這里，社區(qū)工作者有理由推斷A是在拒絕面對真正的問題治愈便秘。行為6中B突然發(fā)難，情緒大變，并大聲責怪A，將問題責任推向A，B的這種行為屬于投射作用，是為了保護自己，將自己不被社會認可的錯誤、缺點或欲望歸諸于別人。因此，從行為6中B的行為，社區(qū)工作者又可以推斷B意識到自己沒有幫助A做一些身體舒展、散步等的簡易運動，奇怪的是她明明知道，卻不愿意去做。第三步是順著自我防衛(wèi)機制去分析。在行為2中，A的應對方式是拒絕治愈便秘，他是因什么感受而采取這種應對方式呢？這一點暫時不確定，但可以肯定的

8、是治愈便秘的話，A可能不會高興。既然A可能不想治愈便秘，在行為5中A為什么又由不作回應到說是因為缺乏運動造成便秘的呢？再看行為6中反映的B不陪A做運動，因此結合行為5和行為6可見A對B在自己行動不便時不照顧他運動是有怨氣的。再者，看回行為3，B竟然是經(jīng)常外出跟工友跳舞。試想一下，A因身體原因需要B攙扶著才能外出活動，但是B卻經(jīng)常丟下A一人外出，并且還是外出跟工友跳舞-在一般情況跳舞是需要眼神交流、身體接觸、情感投入，A哪有不擔心、著急妻子，甚至A會懷疑妻子與工友有過密關系，以及感知到婚姻的危機。畢竟，行為1中交代A和B是再婚夫婦，情感上可能受過傷而影響信心，情感的穩(wěn)固是關鍵，而因相處久后出現(xiàn)情

9、感波動和不穩(wěn)定則是大多再婚夫婦需要面臨和克服的。第四步，重組分析案主行為，挖掘案主真實自我可以分析出，1) A采取的應對方式是由開始的忍受到后來的爆發(fā)出對妻子的不滿；2) 他的感受則是不滿和有怨氣；3) 他的觀點是妻子經(jīng)常在外與工友交流，她與工友的情感比與自己的要好；4) 他的期待是妻子少外出，多在家照顧自己或帶自己出外活動；5) 他的渴望是妻子對自己的關愛；6) 他的自我是存在婚姻危機感，對妻子不信任。第五步，對案主行為進行互相解釋和佐證，以支持社區(qū)工作者的推理分析。譬如經(jīng)過以上的分析，社區(qū)工作者就可以理解為什么A不想治愈便秘了，因為這樣他才能感受到B對他(可能是唯一)的照顧和關心。同樣，A

10、在行為4中，B感冒了并罵A時會一直保持微笑的原因也是因為B感冒后就不會出外跳舞而是留在家里。這些都是A渴望獲得妻子關愛的表現(xiàn)。最后，總結上述分析，社區(qū)工作者得出A和B夫婦的需求是互相的關愛，但若更往深層看的話，應該是夫妻之間的信任，互信的基礎沒建立好，是不會產(chǎn)生真實的互相關愛的。此外，由A和B之間的交流，也可評估出他們在溝通上仍需要學習和改善。因此，這對夫妻的主要需求是信任，次要需求是溝通。6、反思：從上述案例的需求分析可見到，社區(qū)工作者是很有必要去學習與運用冰山理論來做個案工作的。一方面是在最初的一兩次的接觸，可以搜集到案主的資料不一定充足；另一方面是案主可能會因某些原因而不一定愿意或能夠真實地透露出信息或表達出自己的需求。因此，運用冰山理論就可以讓社區(qū)工作者從有限的表面資料里一步一步地挖掘出案主的的感受性的內(nèi)在需求。此外，冰山理論也啟示了我們社區(qū)工作者在與案主接觸時，需要保持敏感性和思索性，既要對案主自我防衛(wèi)機制的敏感，又要經(jīng)常思索案