高級別腦膠質瘤放射治療

1、.高級別腦膠質瘤放射治療高級別腦膠質瘤放射治療段和新段和新湘西自治州人民醫(yī)院湘西自治州人民醫(yī)院（吉首大學附屬第一醫(yī)院（吉首大學附屬第一醫(yī)院 ）腫瘤放療科腫瘤放療科 2017-06.n成人最常見的顱內原發(fā)腫瘤；n約占腦腫瘤的35%60%；n近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。腦膠質瘤的發(fā)病概況.腦膠質瘤的病理分類共分為四大類： 星形細胞腫瘤 少突膠質細胞腫瘤 混合性膠質細胞腫瘤 室管膜腫瘤.腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分級低級別膠質瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO級高級別膠質瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III級.高級

2、別腦膠質瘤治療總體原則高級別腦膠質瘤治療總體原則手術為主，輔助放療、化療等綜合治療.目錄1.1 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.一、放射靶區(qū)確定 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版） 目前有關高級別膠質瘤放射治療靶區(qū)的確定有爭議，爭議的焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包瘤周的水腫區(qū)。 美國腫瘤放射治療組（RTOG） 推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm區(qū)域，給予46 G

3、y；縮野的CTV2需在GTV外擴2 cm，劑量至60 Gy。 歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設定并不強調一定要包所有瘤周水腫區(qū)。 最新的III期臨床試驗RTOG 0525/EORTC26052-22053的結果經(jīng)COX分析顯示：總生存時間（OS）與所采用的兩種放療靶區(qū)設定方法（EORTC/RTOG）無關。.一、放射靶區(qū)確定 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版） 綜合多項研究推薦術后GBM放療靶區(qū)設定如下 ： GTV為術后可見病灶和T2/FLAIR術后異常信號區(qū)； CTV為GTV外擴12cm，由放療醫(yī)師據(jù)解剖結構修改后產(chǎn)生CTVs； PTV為CTVs外擴。推薦GTV的

4、劑量60Gy，CTV的劑量4050Gy。.目錄1.1 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.1.2 .1 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南EORTC治療靶區(qū)( E O R T C 22981/22961, 26071/22072 (Centric), 2698122981, and AVAglio研究)RTOG治療靶區(qū) (RTOG 0525, 0825, 0913, and AVAglio

5、研究)第 1程 (60 Gy/30f)GTV = 術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)CTV = GTV 加2 cm邊界*PTV = CTV加35mm 邊界第 1程(46 Gy/23f)GTV1 =術腔加任何殘存增強腫瘤(術后MRI，T1增強掃描)加周圍水腫(T2 或 FLAIR MRI 掃描的高密度信號)CTV1 = GTV1加2 cm邊界(如果周圍無水腫，CTV在腫瘤外擴2.5 cm.）PTV1 = CTV1加35 mm邊界第 2程（推量14 Gy /7 f)GTV2 =術腔加任何殘存增強腫瘤(無需包括水腫區(qū))CTV2 = GTV2加2 cm邊界PTV2 = CTV2加35

6、mm邊界*22981/22961研究允許外擴邊界最多達3 cm, 2698122981研究外擴1.5 cm .1.2.2 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較 PFS和OS無差別 兩程治療技術的靶區(qū)大腦受量高，認知能力受損危險性大 單靶區(qū)方法只需要一個計劃而更方便.目錄1.1 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.1.3.1 2016ESTRO-ACROP指南：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點對于肉

7、眼切除腫瘤，GTV應包括手術后殘腔（如果有）加上T1增強MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫;通常GTV應該包括所有術后增強區(qū)域，但某些術后梗塞或膠質增生也可能增強；對比定位MRI與術前MRI和術后MRI彌散加權影像(DWI)有助于區(qū)分術后血管改變與殘存腫瘤;繼發(fā)性膠質母細胞瘤患者的非增強區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應該包括增強的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號區(qū); CTV應該在GTV外擴以包括微浸潤根據(jù)對復發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質束播散的各個方向外擴20mm解剖邊界方向適當減少，如腦室 (5 mm), 大腦鐮 (5 mm), 小腦幕 (5 mm),視路/視交

8、叉和腦干(0 mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報導建議CTV應該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIR MRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會影響療效.1.3.2 2016ESTRO-ACROP指南結論熱塑膜固定，定位層厚1-3mm兩周內做的術后術后72小時內做的有助于評估切除范圍，術前有助于解釋術后影像并提供術前腫瘤范圍的信息GTV定義為1增強腫瘤（僅做活檢的患者）和/或手術腔加上殘存增強腫瘤（如果有）;GTV周圍外擴20mm形成，考慮到腫瘤浸潤的解剖屏障進行修改;不推薦常規(guī)包括異常T2/FLAIR;繼發(fā)性惡性膠質瘤患者，非增強區(qū)可能包含腫瘤，這種情況下，應該考慮包括T2/FLAIR的高信號區(qū)以

9、及增強的腫瘤區(qū)并修改/縮小外擴邊界形成的;根據(jù)靶體積和鄰近重要s的復雜程度選擇3D-CRT/IMRT/VMAT;行為能力好的成年患者標準劑量是60 Gy每次2 Gy，聯(lián)合；老年患者低分割方案應該作為當前的標準(采用相同的CTV/PTV 定義)。.目錄1.1 中國膠質瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質瘤靶區(qū)勾畫要點及指南結論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。. 中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦. 中科院腫瘤醫(yī)院計量推薦附：羅京偉教授第2版頭頸部腫瘤放療圖譜推薦PGTV/

10、PGTVtb劑量：。.二二.同步放化療同步放化療 中國指南（中國指南（2015版）版）高級別膠質瘤高級別膠質瘤強烈推薦強烈推薦術后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術進行腫瘤局部放療，以總劑量5460Gy，常規(guī)劑量分割的方式進行。強烈推薦強烈推薦TMZ 75mg/m2化療同步放療，繼6個周期的TMZ輔助化療。在放療中和放療后應用，顯著延長了患者生存，這一協(xié)同作用在 基因啟動子甲基化的患者中最明顯。.三、假性進展三、假性進展p 膠質瘤經(jīng)放化療后，可出現(xiàn)多種影像學變化，如無進展、早期進展、假性進展、復發(fā)和放射性壞死等；p 在聯(lián)合 同步治療的患者中，常見假性進展，發(fā)生率有 ，常發(fā)生于治療結束后 個月左右，且多無臨床癥狀和體征。假性進展是與治療相關的反應，與腫瘤進展無關，其發(fā)生率與放療劑量有關。MGMT 啟動子甲基化患者假性進展發(fā)生率明顯高于非甲基化患者。p 由于膠質瘤放化療后假性進展、復發(fā)和壞死等多種反應的并存，影像學檢查僅作參考，必要時需活檢證實。假性進展如無癥狀，一般不需要治療。p 對早期無臨床癥狀的影像學進展的病變，原則上應繼續(xù)使用 輔助化療，并密切隨訪腦。p 如患者有明顯臨床癥狀，或增強病灶短期快速增大，需對癥治療改善癥狀，必要時考慮手術干預。.三、復發(fā)后再放療三、復發(fā)后再放療u目前復發(fā) 的再放療尚缺乏有力證據(jù)；u高精準放療技術可考慮作為姑