難治性腎病綜合征證治初探

1、難治性腎病綜合征證治初探    難治性腎病綜合征是指符合腎病綜合征診斷，經(jīng)正規(guī)使用激素治療后病情不能緩解(激素抵抗)，或頻繁復(fù)發(fā)(半年中復(fù)發(fā)2次或一年中復(fù)發(fā)3次)，或激素依賴(足量激素可使病情緩解，一旦激素減量則復(fù)發(fā))者1，其病因錯綜復(fù)雜，迄今尚未完全明了。因此，探討中醫(yī)藥對難治性腎病綜合征的治療是一項(xiàng)頗具實(shí)際意義的工作。1對病因病機(jī)的認(rèn)識腎病綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“水腫”、“腰痛”、“尿濁”范圍。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識是以典型的臨床癥狀和病變過程為依據(jù)的。其病因，就外感而言，常見的有體虛邪盛、風(fēng)寒濕熱外襲，或勞汗當(dāng)風(fēng)，露臥潮濕，水濕浸漬，或瘡毒內(nèi)歸等

2、較多見。而在內(nèi)傷之中，往往以素稟薄弱，煩勞過度，或飲食不節(jié)，或情志勞欲等為常見。上述諸因素導(dǎo)致臟腑紊亂，三焦水道不暢，封臓失司，精質(zhì)外泄，蛋白尿、水腫、甚至于腹大、氣喘等諸癥而發(fā)為本病。1.1內(nèi)臟功能失調(diào)是難治性腎綜的基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)非常重視人體的正氣，認(rèn)為內(nèi)臟功能正常，正氣旺盛，氣血充盈，衛(wèi)外固密，病邪難以侵入，則疾病無從發(fā)生，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。就腎病綜合征臨床表現(xiàn)而言，是在人體正氣相對虛弱，衛(wèi)外不固，抗病無力的情況下，病邪乘虛而入，使人體陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，以致蛋白尿、低蛋白質(zhì)血癥、水腫等腎病綜合征證候群發(fā)生，此所謂“邪之所湊，其氣必虛?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎病綜合征的發(fā)病，大部分與

3、免疫有關(guān)，而感染等往往是其誘發(fā)因素的論述有吻合之處。臟腑功能失調(diào)，尤其是肺脾腎三臟失司是關(guān)鍵。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，因邪遏肺，肺失清肅，水氣壅滯，為腫為脹。脾主運(yùn)化，又主統(tǒng)攝，健運(yùn)失職，腫滿屢作：其統(tǒng)攝無權(quán)，中氣下陷，精質(zhì)外漏，則蛋白尿反復(fù)不已。腎藏精主氣化，與膀胱為表里，能通調(diào)三焦水道，維持人體正常水液代謝。當(dāng)腎失氣化，表里隔閡，三焦水道不暢，則浮腫、氣喘交作；由于封藏失職，精質(zhì)不固，蛋白質(zhì)從尿液流失。膀胱氣化失司，以致水液代謝紊亂，水濕內(nèi)停，精微外泄，亦發(fā)為本病。1.2濕濁瘀血交織是難治性腎綜的根本濕濁瘀血是人體受某種致病因素作用后在疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物形成之后，又能直接

4、或間接地作用于人體的某一臟腑組織，引發(fā)多種病證，故其又是致病因素之一。2在難治性腎病綜合征的病程中，往往會因病程纏綿，病情反復(fù)，脾腎之氣愈虛，三焦功能失常，氣化紊亂，濕濁內(nèi)生。濕濁困于臟腑，阻于皮肉，以致肢體沉重，疲乏無力，浮腫反復(fù)；“久病必虛”、“久病必瘀”：由于臟腑功能失調(diào)，臟腑之氣愈虧，正氣不足，氣血運(yùn)行無力，凝滯不暢，入絡(luò)成瘀。瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛，以致腰酸腰痛，面色黧黑萎黃。而瘀濁交織又加劇了腎病綜合征的病理變化?，F(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，腎病綜合征的高凝狀態(tài)、高黏滯血癥、纖維蛋白在腎小球內(nèi)沉積、毛細(xì)血管內(nèi)血小板聚集、腎靜脈微血栓形成等病理改變，正是中醫(yī)“濕濁、瘀血”證的內(nèi)涵。此外，難治性

5、腎病綜合征，往往病情反復(fù)，且經(jīng)多方治療，尤其是激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，常常會出現(xiàn)心煩失眠、咽干口燥、舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)等，是由于激素為陽剛燥熱之品，服用劑量大，時間長，勢必導(dǎo)致陽亢、耗陰，出現(xiàn)陰虛火旺證候；而細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，還會出現(xiàn)白細(xì)胞下降、疲倦乏力、少氣懶言、食欲不振等，是由于細(xì)胞毒藥物在抑制免疫、祛邪的同時，也耗傷正氣，損及脾胃，繼而出現(xiàn)脾腎氣虛之證。2對辨證論治的認(rèn)識難治性腎病綜合征其病位在腎，涉及廣泛，包括肺、脾、胃、三焦、膀胱及氣血陰陽等。故治療的原則是標(biāo)本同治，所謂“標(biāo)”是指誘因、癥狀、體征及并發(fā)癥；“本”是指病因、發(fā)病機(jī)理及內(nèi)在的病變。在用藥方面，我們推崇中西結(jié)合。實(shí)踐證明，

6、對本病的中西醫(yī)結(jié)合治療，其療效遠(yuǎn)高于西醫(yī)治療，也高于單純的中醫(yī)治療。3因此，我們強(qiáng)調(diào)，西藥激素、細(xì)胞毒藥物治療，必須規(guī)范，既要考慮到作用和療效，又要注意到副作用；而中醫(yī)藥的治療，我們認(rèn)為應(yīng)將宏觀辨證與微觀辨證有機(jī)結(jié)合起來，并針對使用激素等治療的情況，因激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，又改變了其疾病本身所表現(xiàn)的臨床征象，因而盡最大可能減少激素的副作用，充分發(fā)揮其正面作用，以此來縮短療程，減少復(fù)發(fā)率，提高療效，即達(dá)到增效減毒作用?；谏鲜稣J(rèn)識，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，我們將難治性腎病綜合征分為三個階段進(jìn)行辨治。2.1激素初始治療階段在腎病綜合征激素初始治療，或難治性腎病綜合征復(fù)發(fā)再次運(yùn)用激素期，此時由于激素療

7、效尚未顯示，低蛋白血癥尚未糾正，水腫明顯，面色蒼白，畏寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)等一派脾腎陽虛征象，以溫陽利水法，自擬“腎病1號方”：制附子、桂枝、黃芪、白術(shù)、茯苓、車前草、杜仲、玉米須、川芎等。方取真武湯意(制附子、白術(shù)、茯苓)溫腎散寒，健脾行水：加車前草利水消腫；加桂枝辛溫，入肺與膀胱經(jīng)，旨在加強(qiáng)溫陽之力而有發(fā)散寒邪之功。金匱要略有“腰以上腫以發(fā)散為主，腰以下腫以利水為主”之說，此桂枝與車前相互，宣上利下，相得益彰；杜仲溫腎扶正、玉米須利水泄?jié)?，配合運(yùn)用，扶正祛邪；更以川芎活血行氣，為血中之氣藥，具祛風(fēng)行氣、活血化瘀之功，對腎綜征有高凝狀態(tài)現(xiàn)象有針對性作用。全方組合，有溫脾腎，行水氣，化瘀血作

8、用。若高度浮腫，腹?jié)M甚則陰囊腫大者，加地螻蛄、馬鞭草以利水消腫活血和絡(luò)；若氣虛甚者，加大黃芪劑量至50g，以加強(qiáng)補(bǔ)氣固本，并有“擴(kuò)張血管、降血壓”和“利水退腫”作用4；如血尿明顯者，則去桂枝動血之品，并以花蕊石止血化瘀。2.2激素大劑量應(yīng)用后至撤減階段在大劑量應(yīng)用至撤減初期，病人往往出現(xiàn)藥源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如面色潮紅，口干，煩熱，精神亢奮，夜眠不佳，舌紅，脈弦或細(xì)數(shù)等陰虛火旺、肝陽上亢之證。治宜滋陰降火，自擬“腎病2號方”：知母、黃柏、生地黃、牡丹皮、茯苓、枸杞、旱蓮草、女貞子、虎杖、赤芍等。方取知柏地黃湯滋陰降火，合二至、枸杞子同為養(yǎng)肝益腎，共起“壯水之主以制陽光”作用；加赤芍味

9、苦微寒，清熱涼血，活血化瘀；虎杖利濕化濁，活血通絡(luò)。全方組合，共奏滋陰降火、清熱利濕、涼血化瘀之功。夜眠不佳者，加棗仁、合歡皮以養(yǎng)心寧神；精神亢奮甚至通曉達(dá)旦者，應(yīng)加煅牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神。此階段，如蛋白尿仍大量者，屬于精氣下泄，精質(zhì)外漏，應(yīng)在上述治療的同時，采取塞流、澄源、復(fù)本的針對性治療措施5。塞流，就是消除或減少尿蛋白的丟失，常用芡實(shí)、覆盆子、金櫻子等；澄源，是指消除發(fā)生蛋白尿的病因，以祛風(fēng)利濕、活血化瘀等法，擇鹿含草、絡(luò)石藤、雷公藤、牛膝、虎杖等：復(fù)本，是對疾病引起蛋白尿等精微物質(zhì)耗傷所采取的補(bǔ)救措施，可加入龜版、鱉甲、何首烏等血肉有情之品，最終達(dá)到復(fù)本目的。2.3激素撤減后期及維持

10、階段由于長期大量的激素運(yùn)用，抑制丘腦垂體腎上腺軸，從而出現(xiàn)疲倦乏力，腰膝酸軟，體胖懶言，脈細(xì)，舌淡紅等脾腎氣虛現(xiàn)象。同樣，細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，也會出現(xiàn)上述脾腎氣虛的證候。治宜補(bǔ)益脾腎之氣，自擬“腎病3號方”：黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、芡實(shí)、米仁、丹參、仙靈脾等。方中芪、術(shù)、山藥、苓益氣健脾，鼓舞正氣；米仁健脾滲濕，芡實(shí)益腎固精，一開一合，固本達(dá)邪；丹參一味，功同四物，既能養(yǎng)血，又能活血，祛瘀生新，兩全其美。太子參性味甘平，氣陰兩補(bǔ)，為善后良藥。在激素撤減的時候，尤其是減量至生理劑量時，很容易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，因此應(yīng)適當(dāng)配合溫陽之品，既能鞏固療效，又能阻止撤減激素后所引起的“反跳”復(fù)發(fā)現(xiàn)象5。加仙靈脾辛溫祛風(fēng)、溫腎助陽即是此意。諸藥合用，益氣固本、養(yǎng)血和絡(luò)，陰陽平補(bǔ)，以善其后。若口干咽燥，舌質(zhì)偏紅者，加石斛、蘆根以養(yǎng)陰生津；若伴腰膝酸軟、耳鳴眩暈者，加杜仲、枸杞、何首烏等以滋腎充髓。3小結(jié)難治性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，根據(jù)腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“水腫”、“腰痛”、“尿濁”范疇，其標(biāo)在肺、其制在脾、其本在腎是其基本病機(jī)。其難治的原因緣于正氣虧損、濕濁壅滯、脾腎俱虛，久病入絡(luò)成瘀，因而從脾腎虛瘀辨證論治有其一定的優(yōu)勢。近年來，以應(yīng)用激素為基礎(chǔ)，聯(lián)合細(xì)胞毒藥物、抗凝及中醫(yī)藥等綜合治療，其療效有了明顯提高。