老年同期心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護

1、老年同期心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護        【摘要】     對20例同時存在心臟瓣膜和冠狀動脈聯(lián)合病變的老年患者施行同期心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)。提出加強術(shù)后監(jiān)護，細致周密的治療、觀察及護理，是提高術(shù)后患者生存率、恢復(fù)健康的重要保證。     【關(guān)鍵詞】  老年人； 心臟瓣膜置換術(shù)； 冠狀動脈旁路移植術(shù)； 監(jiān)護     

2、0;  老年心臟患者常因年齡大、病程長、病情重、心功能差，且合并其它疾病致術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，屬高危人群。如同時存在心臟瓣膜和冠狀動脈聯(lián)合病變，心臟瓣膜和冠狀動脈同期手術(shù)是其治療的最有效方法，但手術(shù)難度大、操作復(fù)雜、體外循環(huán)及主動脈阻斷時間長，致使病死率明顯增加1。我院2000年1月至2004年6月，為20例老年患者同期實施心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），經(jīng)過細致周密的治療、護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。    1  臨床資料20例均為60歲以上患者，男15例、女5例。均同期實行CABG和心臟瓣膜置換術(shù)。心功能級16例，伴

3、高血壓3例，伴糖尿病1例。均行冠狀動脈旁路移植13支，其中二尖瓣置換13例，主動脈瓣置換5例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換2例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間81245 min。結(jié)果患者出現(xiàn)低心排綜合征3例，心律失常5例，腎功能不全3例（應(yīng)用血液透析2例），肺不張1例，急性呼吸衰竭1例，腦梗死1例。18例痊愈出院，2例因多臟器功能衰竭死亡。    2  術(shù)后監(jiān)護    2.1  預(yù)防低心排綜合征及心律紊亂，維持心功能穩(wěn)定患者有較長時間心臟病史，長期處于失代償狀態(tài)，且合并冠狀動脈病變，心肌長期缺血，致使心功能極差，術(shù)后極易發(fā)生心功能不

4、全甚至低心排、心律紊亂等并發(fā)癥。本組出現(xiàn)低心排3例，1例應(yīng)用IABP，其中2例經(jīng)積極治療后痊愈出院，1例并發(fā)腎衰竭，搶救無效死亡。    2.2  做好呼吸功能訓練指導(dǎo)，加強呼吸管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥 老年患者常伴有肺功能障礙，呼吸肌萎縮、肺順應(yīng)性減低、呼吸道保護能力降低、肺通氣量下降、咳嗽排痰運動減弱，易致低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。本組1例出現(xiàn)右下肺不張，經(jīng)呼吸道管理后痊愈出院；1例出現(xiàn)急性呼吸衰竭，脫離呼吸機困難，終因多臟器衰竭搶救無效死亡。    2.3  預(yù)防腦血管及精神意外由于老年人動脈硬化、瓣膜

5、病變并發(fā)血栓形成，易出現(xiàn)腦血管意外，且手術(shù)中麻醉、體外循環(huán)、瓣膜置換需抗凝治療；腦缺氧、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒或低心排引起的腦供血不足均可引起患者意識不清2。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、四肢活動度、橈動脈及足背動脈搏動；觀察BP、HcT變化；胸腔引流量及顏色、胸部及取大隱靜脈傷口有無滲血等情況，注意準確給予抗凝藥物，預(yù)防腦出血、腦梗死等腦部并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例術(shù)后出現(xiàn)躁動、不配合治療及護理等精神癥狀，給予口服或肌內(nèi)注射氟哌啶醇后精神癥狀好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)腦梗死，神志處于嗜睡狀態(tài)，經(jīng)積極治療及監(jiān)護，患者好轉(zhuǎn)出院。    2.4  監(jiān)測腎功能術(shù)后腎功能減

6、低可增加手術(shù)病死率，術(shù)前腎功能不全、高齡、體外循環(huán)時間過長、主動脈阻斷時間過久、同期冠狀動脈和瓣膜手術(shù)，以及圍術(shù)期心功能不全是引起術(shù)后腎功能不全的危險因素3。術(shù)后每小時記錄尿量，使其達1 ml/（kg·h）以上，當出現(xiàn)少尿，應(yīng)用呋塞米及利尿合劑效果差時，盡早應(yīng)用血液透析，本組2例應(yīng)用血液透析治療，1例康復(fù)，1例死于多臟器衰竭。    2.5  維持電解質(zhì)平衡由于體外循環(huán)及強心、利尿的影響，本組11例出現(xiàn)低鉀血癥，采用快速補鉀治療，效果滿意。老年人易并發(fā)糖尿病，本組1例術(shù)前即并發(fā)糖尿病，故術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血糖，并及時調(diào)整胰島素用量，此例并發(fā)糖尿病患者

7、應(yīng)用微量泵輸入胰島素控制血糖在正常范圍內(nèi)。由于心臟術(shù)后心肌興奮性對血鉀變化很敏感，可能是心臟停跳的原因之一。定時監(jiān)測電解質(zhì)，并及時補充鉀、鎂，一般控制血鉀45 mmol/L，血鎂1.82.2 mg/dL，尿量12 ml/（kg·h），預(yù)防低鉀血癥和高鉀血癥引起的并發(fā)癥。    2.6  加強心理護理，做好健康宣教老年人因生理功能減退，疾病的困擾，聽力、語言表達能力均下降，護患溝通障礙，且對手術(shù)治療思想負擔較重，多數(shù)患者感到孤獨、恐懼，有焦慮情緒，加之ICU陌生的設(shè)備和環(huán)境，增加患者的恐懼心理。因此，患者麻醉清醒后，即向其解釋使用呼吸機的必要性，

8、告之醫(yī)護人員隨時守護在床旁，并鼓勵配合治療；與患者書寫或示意交流，了解其心理負擔及要求，滿足其需要，增強患者對醫(yī)護人員的信賴感，解除顧慮及恐懼心理；酌情請家屬探望患者，使其充分體會到親人的關(guān)愛，減輕孤獨感，發(fā)揮其主觀能動性，以利早日康復(fù)。    2.7  嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)源性感染老年患者由于抵抗力下降、心臟手術(shù)的影響及術(shù)后各種有創(chuàng)管道（深靜脈留置管；胸腔、心包引流管、動脈測壓管；氣管插管等）較多，稍有不慎，即可引起醫(yī)源性感染，故護理人員各項護理操作中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度。    2.8

9、60; 指導(dǎo)患者飲食及床上活動由于老年人食欲較差，消化、吸收功能減退，且心臟術(shù)后需要人工通氣，不能進食，易致營養(yǎng)不良，從而影響術(shù)后康復(fù)，與營養(yǎng)師配合制訂合理的營養(yǎng)方案，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時給予靜脈營養(yǎng)，對患者解釋飲食的重要性，并指導(dǎo)患者床上活動，講明早進食和盡早床上活動，可促進消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)的道理。同時做好健康宣教，從而提高老年患者術(shù)后早期生活質(zhì)量。    【參考文獻】  1 張偉英，顧暉，樊美珍.心臟瓣膜和冠狀動脈聯(lián)合病變同期外科治療的術(shù)后護理J.中華護理雜志，2002,37(8):585.