抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略課件

1、抗心律失常藥物抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的最分類及應(yīng)用的最新理念和策略新理念和策略 2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略21 心律失常藥物治療發(fā)展 心律失常是臨床上經(jīng)常遭遇到的心臟異常,其中致死性心律失常,由于伴有血流動力學(xué)改變,發(fā)生暈厥、猝死,危及生命。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略3心律失常藥物治療發(fā)展 奎尼丁應(yīng)用已近百年 50年代 普魯卡因胺普魯卡因胺 60年代 利多卡因 80年代 普魯帕酮 氟卡尼 90年代 CAST結(jié)果公布2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略4心律失常藥物治療發(fā)展 類類AAD 幾經(jīng)周折鞏固了胺碘酮在心律失常治療中的地

2、位,但胺碘酮也不見得是理想的AAD,它作用慢、心外副作用多,因此近10年來開發(fā)了不少新的類AAD。 但共同的不足都有一定的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的誘發(fā)率。 決奈達(dá)隆dronedarone)替 地 沙 米Tedisamil) 多 非 利 特( dofetilide) 依布利特( ibutilide) 2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略5心律失常藥物治療發(fā)展 20年來心律失常研究有很大發(fā)展，基本搞清楚了心律失常機(jī)制和所表現(xiàn)的心律失常種類，并結(jié)合此進(jìn)行藥物選擇。 基于心律失常機(jī)制和藥物作用基礎(chǔ)上的抗心律失常藥物分類。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略62 抗心律失

3、常藥物分類 Vanghan Williams分類 Sicilian Gambit-西西里島分類2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略7Vanghan Williams分類類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用a：改變動作電位除極，中度延長復(fù)極，心電圖：改變動作電位除極，中度延長復(fù)極，心電圖 PR、QRS、QT延長延長 (奎尼丁、普魯卡因胺)b：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高，提高 顫動閾顫動閾 (美西律、苯妥因鈉和利多卡因)c：明顯抑制動作電位除極：明顯抑制動作電位除極,對復(fù)極無作用對復(fù)極無作用,PR、QRS

4、 延長延長, QT不變不變 (氟卡尼/普羅帕和莫雷西嗪)。類：類：-受體阻滯劑受體阻滯劑類：延長動作電位復(fù)極相類：延長動作電位復(fù)極相,以阻滯鉀通道為主.類：鈣通道阻滯劑類：鈣通道阻滯劑 (維拉帕米和地爾硫卓)2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略8Vanghan Williams分類 這個分類有以下幾點(diǎn)不足之處: (1)分類過于簡化，不能表達(dá)一種藥物具有多種作用，如胺碘酮為III類藥，但兼具I、II、IV類作用;III類藥物延長動作電位時間，I、IV類藥物也具此作用。 (2)分類中未能包括受體通道的激動劑，該激動劑通過受體或通道的激動起抗心動過速的作用。 (3)分類不完善，未能包

5、括a-受體阻滯劑、膽堿能激動劑以及洋地黃、腺苷等藥物。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略9Vanghan Williams分類 (4)分類是基于藥物對正常離體心肌組織的作用，未考慮到藥物對受損或病態(tài)心肌組織可有不同的電生理作用。 (5)分類不便于指導(dǎo)治療，因?yàn)樵摲诸悰]有反映不同類型心律失常選用何種藥物最有效、最合理。 可見vanghanwilliams分類的最大缺點(diǎn)是沒有把心律失常機(jī)制-藥物作用環(huán)節(jié)-臨床療效作統(tǒng)一考慮。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略10Sicilian gambit分類分類 Sicilian gambit分類分類 根據(jù)藥物作用的離子通道

6、、受體和跨根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨 膜泵分類膜泵分類 分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確 實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略11SicilianGambit分類 抗心律失常的分類,多年來沿用的是VanghanWilliams分類,隨著時間的推移發(fā)現(xiàn)了許多不足。 到1989年CAST結(jié)果出臺,抗心律失常藥的使用讓世界范圍甚為擔(dān)心。從以往的經(jīng)驗(yàn)治療中走出,更合乎理論的以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)地選擇藥物的提案在SicilianGambit會議上產(chǎn)生了。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略12SicilianGambit分類

7、 第一次會議是1990年在意大利西西里島召開。 SicilianGambit的名稱即為會議召開地地名,國際象棋中皇后的Gambit(開始的行動)意味著戰(zhàn)略上的序幕拉開。 第1次會議論述了合理使用抗心律失常治療的基本概念,提出取代Vanghan Williams分類的新分類方案。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略13SicilianGambit分類 在1993年第2次會議上認(rèn)識到以K通道為靶點(diǎn)的治療戰(zhàn)略失敗,在第1次會議上形成的傾向基礎(chǔ)的論點(diǎn)受到批評,對基礎(chǔ)概念如何應(yīng)用于臨床實(shí)際進(jìn)行了討論。 因此在一覽表中加上了臨床效果和心電圖指標(biāo)的項(xiàng)目。此后K通道的研究取得進(jìn)展,如今K通道阻

8、斷劑再度受到關(guān)注。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略14SicilianGambit分類 1996年第3次會議上雖然沒能推出特定方向的藥物開發(fā),但討論了以房顫為中心的新的研究進(jìn)展,使電重構(gòu)概念用于治療。 電重構(gòu)從分子、細(xì)胞水平進(jìn)行解釋,明確了抑制靶分子并以此為目標(biāo)進(jìn)行了藥物的開發(fā)。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略15SicilianGambit分類 2000年10月第4次會議召開 新的見解出臺 各種因子(血管緊張素、兒茶酚胺、醛固酮、細(xì)胞因子、自由基等)在重構(gòu)修復(fù)過程中得到證實(shí)。 特別是重構(gòu)生成的通道、間隙結(jié)合、受體分子水平的異常如何糾正也做了討論。202

9、2-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略16新分類的設(shè)想 抗心律失常藥物可從不同角度加以分類，如根據(jù)藥物作用靶點(diǎn)，從分子水平上加以分類。但臨床醫(yī)生需要有一個實(shí)用的分類，即根據(jù)心律失常機(jī)制，按其發(fā)病的薄弱環(huán)節(jié)選擇藥物治療。 確定“心律失常的機(jī)制”; 治療最容易反應(yīng)的電生理學(xué)指標(biāo)“受攻擊因素受攻擊因素”得到共識; 找出治療作為“靶點(diǎn)”的細(xì)胞水平的通道或受體, 最終目的是:從“分類表”中選出作用于靶點(diǎn)的“藥物”,這樣一個理論過程。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略17新分類的設(shè)想-例舉 房顫和室顫的機(jī)制是折返,折返在維持電生理學(xué)的因素當(dāng)中,特別是容易治療的因素(受攻擊因素)是

10、“傳導(dǎo)性”和“不應(yīng)期”二因素。 對“傳導(dǎo)性”的靶分子是Na通道。但是CAST的結(jié)果已明確指出Na通道阻斷劑相關(guān)的傳導(dǎo)抑制會誘發(fā)致心律失常作用。 這樣另一個受攻擊因素就是“不應(yīng)期”的靶分子,復(fù)極過程延遲的K通道阻斷劑大有希望。但是K通道阻斷劑使用時,在竇性心律時明顯延長QT間期,能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略183 抗心律失常機(jī)制心律失常機(jī)制包括正常自律性加強(qiáng)、異常自律性、觸發(fā)活性或各種折返激動。藥物治療也就是針對產(chǎn)生心律失常機(jī)制中的某些環(huán)節(jié)。選擇藥物作用于這些易損環(huán)節(jié)，就能終止各種快速心律失常 。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略

11、19 藥物治療的框架藥物治療的框架 確定心律失常機(jī)制 明確發(fā)病中易損靶點(diǎn) 選用易損靶點(diǎn)敏感的藥物2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略20心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 每種心律失常都有自身離子流特性，因此抗心律失常藥物也有作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抑制此種離子流，心律失常就可糾正。 故此抗心律失常藥物分類必須與心律失常機(jī)制統(tǒng)一考慮。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略21心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 1.正常自律性加強(qiáng) 正常自律性為4相除極，由Na+內(nèi)流造成，此為If。 If由過極化激活，即增加If，但過極化由增加外向K+流造成，又可抵銷If，因此心率取決于If與IK之間的

12、平衡。 正常自律性加強(qiáng)的心律失常有竇性心動過速、房性心動過速、加速性室自主節(jié)律。 其易損環(huán)節(jié)在4相除極,阻滯If、ICa-L、激活I(lǐng)K，Ach等可糾正之。 阻滯劑/ Na通道阻滯劑.2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略22心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 2.異常自律性 為在部分除極基礎(chǔ)上的自律性(膜電位降低情況下的自律性)。其4相除極仍由If提供。 異常自律性所致心律失常有異位房性心動過速、加速性室自主節(jié)律或急性心肌梗塞后的VT。 其易損環(huán)節(jié)是最大舒張期電位降低易損環(huán)節(jié)是最大舒張期電位降低， 因此在處理上激活K+通道(如心房肌加強(qiáng)IK、Ach)，加強(qiáng)Na+-K+泵，阻斷ICa-L

13、，抑制INa。 M2激動劑 ICa-L 、 INa阻斷劑2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略23心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 3.觸發(fā)活性觸發(fā)活性 3.1早期后除極(EAD) 引起EAD的因素有: 正常復(fù)極電流減弱，即IK衰減。 Na+、Ca2+攜帶的內(nèi)向電流異常延長。 內(nèi)向電流增加與外向電流減弱同時存在。 EAD引起的反復(fù)搏動(Repetitiveresponses)在膜電位降低時產(chǎn)生，與異常自律性很難區(qū)別。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略24心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 產(chǎn)生EAD的易損環(huán)節(jié)是APD延長，常見的心律失常如TdP. 糾正的方法是 縮短APD

14、, 如增加心率、增加細(xì)胞外K+ 、停用延長APD的藥物、應(yīng)用激動劑， 抑制EAD,抑制觸發(fā)內(nèi)流，如Ca2+、Na+阻滯劑，Mg2+等。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略25心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 3.2晚期后除極(DAD) 引起DAD內(nèi)向電流有: ICa-L ， INS， INa /Ca2+。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略26心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 由DAD引起的心律失常有: 由洋地黃過量引起的早搏、心動過速。 兒茶酚胺依賴的房性心動過速、VT。 缺血再灌注引起的心律失常。 此類心律失常的易損環(huán)節(jié)是鈣負(fù)荷. 因此降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+(Ca阻滯劑

15、); 阻滯Na+流(經(jīng)INs通道); 增加K+電導(dǎo)(加快K+外流)等均可抑制DAD。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略27心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 洋地黃所致心律失常 降低鈣負(fù)荷 抑制DAD Ca2+阻滯劑,Na+阻滯劑 一些自律性介導(dǎo)的VT 降低鈣負(fù)荷 抑制DAD 阻滯劑、 Ca2+阻滯劑、腺苷。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略28心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 4折返折返 折返激動由環(huán)行運(yùn)動或往返運(yùn)動(Reflection)引起。 前者在折返環(huán)內(nèi)作環(huán)行運(yùn)動，后者在一傳導(dǎo)束作往返運(yùn)動。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略29心律失常離子

16、流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 折返運(yùn)動的屏障 可以是解剖的 (如Wolft-Parkinson-white，Syndrome，wPw) 也可是功能性的(如心肌梗塞后VT)， 也可是各異向性的(Anisotropic),其傳導(dǎo)方向與纖維走行方向有關(guān)，沿纖維長軸傳導(dǎo)速度快，橫向傳導(dǎo)速度慢，由此構(gòu)成的折返稱各異向性折返。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略30心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 根據(jù)離子流依賴性和應(yīng)激間歇程度可將折返分為: 4.1鈉通道依賴折返: 具有長的應(yīng)激間歇，易損環(huán)節(jié)在傳導(dǎo)，阻斷傳導(dǎo)可用INa阻斷劑。 （I型心房撲動,wPw環(huán)行性心動過速,持續(xù)性單形性vT） 具有短的應(yīng)激間歇，易

17、損環(huán)節(jié)在有效不應(yīng)期，延長有效不應(yīng)期可用K+阻滯劑。 （II型心房撲動,心房顫動,WPW環(huán)行性心動,持續(xù)性單形性vT,束支折返型VT,心室顫動）2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略31心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 4.2鈣通道依賴折返: 易損環(huán)節(jié)在傳導(dǎo)和應(yīng)激性，采用ICa-L阻滯劑可阻斷傳導(dǎo)和降低應(yīng)激性。 AVNRT wPw環(huán)行性心動過 異搏定敏感性VT2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略32心律失常離子流基礎(chǔ)和易損環(huán)節(jié) 5其他機(jī)制 5.1往返運(yùn)動:由傳導(dǎo)纖維縱向分離而引起，折返運(yùn)動在一非分支纖維內(nèi)往返運(yùn)動，易損環(huán)節(jié)視激動Na+依賴或Ca2+依賴而定。束支折返型,

18、某些持續(xù)性單形性VT 前者采用Na+阻斷劑，后者采用ICa-L阻斷劑。 5.2平行心律:具傳入和傳出阻滯的自律性增強(qiáng)。易損環(huán)節(jié)在4相除極，若舒張期電位較高，則阻斷If。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略334 治療觀念的變化 心律失常不是獨(dú)立的疾病,但心律失?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重的后果,因此糾正心律失常應(yīng)與病因治療并重。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略34 治療觀念的變化 產(chǎn)生心律失常的病因各不相同,但有共同的基質(zhì),如能延緩或逆轉(zhuǎn)重構(gòu),就能減少或防止心律失常復(fù)發(fā),因此一些非經(jīng)典的AAD： 1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮拮

19、抗劑；2他汀類用于房顫和猝死的防治； 3受體阻滯劑用于拮抗交感活性過高誘發(fā)的各種心律失常。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略35治療觀念的變化 藥物治療終點(diǎn)評定 不能再以心律失常消失為準(zhǔn),過去以為心肌梗死(簡稱心梗)者室早是室速的先兆,預(yù)計(jì)控制室早就能減少猝死,但CAST試驗(yàn)證明,應(yīng)用英卡尼、氟卡尼,甚至莫雷西嗪,室早是減少了,但死亡率上升,因此對AAD治療不能以替代指標(biāo)評價(jià)抗心律失常遠(yuǎn)期效果。 經(jīng)典AAD都以離子通道為靶點(diǎn),它所起的作用,既可糾正心律失常,也可促成心律失常,因此在治療上要權(quán)衡得失。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略36 治療觀念的變化 藥物

20、治療地位藥物治療地位: 控制心律失常急性發(fā)作,如房顫復(fù)律、控制室率、終止室上性心動過速、室速發(fā)作等; 輔助復(fù)律治療,減少電復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā); 不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、消融治療患者的替代治療,或已置入ICD或已接受消融治療者的補(bǔ)充治療,如房顫消融后仍有復(fù)發(fā)、ICD后頻發(fā)放電等; 雖不危及生命的心律失常,但構(gòu)成癥狀(如早搏、非陣發(fā)性心動過速等)采用AAD緩解癥狀。 可見現(xiàn)今的藥物治療決不是單純的AAD應(yīng)用問題。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略375 心律失常藥物治療 室性心律失常室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常特殊臨床情況下快速心律失常特殊臨床情況下快

21、速心律失常2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略38 室性心律失常室性心律失常2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略39室性心律失常的分類 以心臟基礎(chǔ)分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病 以預(yù)后分類以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。

22、惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。室性心動過速或心室顫動。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略40室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略41無器質(zhì)性心臟病的室性早搏進(jìn)行危險(xiǎn)分層 單發(fā)室早： 預(yù)后良好，不作常規(guī)治療 鎮(zhèn)靜劑：小劑量阻滯劑，短期Ib、Ic類藥 治療目的：緩解癥狀 不是室早數(shù)目明

23、顯減少2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略42無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：良性室性早搏的確定： 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系互相之間卻沒有因果關(guān)系 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。醫(yī)

24、生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略43無器質(zhì)性心臟病的室速 發(fā)作時的治療：發(fā)作時的治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激室快速刺激 對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)2022-3-7抗心律

25、失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略44無器質(zhì)性心臟病的室速 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對右室流出道室速，對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、類（如普羅帕酮、氟卡尼）或氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右左右 對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治

26、，成功率很高用射頻消融根治，成功率很高2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略45室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略46SCD的預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作失常發(fā)作二級預(yù)防二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史已有威脅生命的室性心律失常史2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念

27、和策略47 無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發(fā)電生理誘發(fā) +2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略48SCD的一級預(yù)防一級預(yù)防 CAST-英卡尼，氟卡尼英卡尼，氟卡尼/莫雷西嗪莫雷西嗪 -受體阻滯劑- ATMA-胺碘酮胺碘酮 SWORD- d-索他洛爾索他洛爾 MUSTT and MADITII, MADITII,SCD-HEFT和AVID試驗(yàn)-ICD2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略49有器質(zhì)性心臟病的室性早博 1.多形

28、、成對、成串+EF預(yù)后差 2.根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層 3.首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素 4.心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效療效.2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略50有器質(zhì)性心臟病的室性早博 5.一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早類抗心律失常藥，如果早博很多，或有博很多，或有心功不全多形復(fù)雜室早，可多形復(fù)雜室

29、早，可以使用以使用III類藥物類藥物 . 6.6070年代認(rèn)為發(fā)生于急性心梗中頻發(fā)室早(5次/分)是預(yù)警性心律失常,曾建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因,但并未能收到應(yīng)有的效果,90年代已放棄。 7.陳舊性心梗單純室早也不再推薦應(yīng)用類AAD。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略51有器質(zhì)性心臟病的室性早博 治療目標(biāo) 不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少 高危患者仍強(qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目 急性治療 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后 VT頻繁發(fā)作 QT間期延長 其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略52有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器

30、質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆可能是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一 2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略53有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 EP可以誘發(fā)持續(xù)室速：可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 EP未誘發(fā)持續(xù)室速：未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療藥物治療2022-3-7抗心律

31、失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略54有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病治療器質(zhì)性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因毒等誘因 應(yīng)用應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略55室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速無器質(zhì)性心臟病的室早和

32、室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略56有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等紊亂、洋地黃中

33、毒等 對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略57需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常l室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。診處理。l心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。顫。l某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于某些室性早搏：并非所有室早都

34、需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。和誘發(fā)因素的治療。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略58持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速： 可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他）、索他洛爾（洛爾（a

35、）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略59持續(xù)室速：終止發(fā)作 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物使用藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行

36、快速刺激可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）（美托洛爾、艾司洛爾）2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略60室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速：終止發(fā)作 首先進(jìn)行首先進(jìn)行1次次360J除顫（除顫（類）類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（

37、b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略61持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用與美西律合用 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)

38、性傳導(dǎo)作用，促心律失類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略62持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多阻滯劑的應(yīng)用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的

39、呼聲甚高，阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類胺碘酮為主類胺碘酮為主2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略63持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作lICD適應(yīng)證 排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂 藥物等可造成一過性因素lCASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果 ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死， 療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物l無條件安置IC

40、D 首選胺碘酮，次選阻滯劑2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略64室上性心律失常室上性心律失常2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略65需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 竇性心動過速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇竇性心動過速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。等），而不是強(qiáng)行減慢心率。 房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性

41、持續(xù)性房速）急作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。診以減慢心室率為主。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略66需要急診處理的快速心律失常l室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。l心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學(xué)障礙者，阻性心肌病和其他可造成血流動力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。即使是

42、陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略67室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速室上性心動過速 首先試用首先試用迷走神經(jīng)刺激。迷走神經(jīng)刺激。 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷地爾硫卓）和腺苷 也可選用也可選用阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。 藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略68室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論

43、持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滯劑、鈣拮抗劑、地阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（高辛（b）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 心功能受損（心功能受損（LVEF40%）時可考慮地高辛、）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。地爾硫卓、胺碘酮。2022-3-7抗心律失常藥

44、物分類及應(yīng)用的理念和策略69室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）。）。2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略70室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈

45、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（伊步利特（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、普羅帕酮）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、）、索他洛爾（索他洛爾（b）。）。 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮600mg。 心功能受損時選用靜脈胺碘酮（心功能受損時選用靜脈胺碘酮（b）。）。 目前新開發(fā)的目前新開發(fā)的類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如用，如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略71室上

46、性心律失常的慢性治療 室上性心動過速室上性心動過速: 首選射頻消融首選射頻消融 藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差療效較差 有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略72室上性心律失常的慢性治療 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房顫。若是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理合并按房顫處理 不合并其它心律失常者可以觀察，早不合并其它心律失常者

47、可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如制癥狀，如-阻滯劑，阻滯劑，Ic類藥物。類藥物。不主張使不主張使用胺碘酮用胺碘酮2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略73心房顫動 房顫病人維持竇性心律的好處房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運(yùn)動耐受性好癥狀少，運(yùn)動耐受性好 卒中的危險(xiǎn)小卒中的危險(xiǎn)小 不用長期抗凝不用長期抗凝 生活質(zhì)量高生活質(zhì)量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略74AFFIRM 試驗(yàn) 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的

48、療效，主要是總死亡率的比較心室率的療效，主要是總死亡率的比較 病人：病人：4060例房顫病人，例房顫病人，65歲以上，歲以上，12周周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療 隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率持竇律，另一組用藥控制心室率 隨訪：平均隨訪：平均3.5年年2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略75AFFIRM 試驗(yàn) 結(jié)果結(jié)果 二組臨床特征具有可比性二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控總死亡率二組

49、無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組制組306人，維持竇律組人，維持竇律組356人（人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)二組無差異合終點(diǎn)二組無差異 住院率分別為住院率分別為70%和和78% 卒中在維持竇律組更多一些卒中在維持竇律組更多一些2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略76AFFIRM 試驗(yàn)結(jié)論：結(jié)論： 在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí)維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是

50、有利的抗凝是有利的2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略77誰適用于AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果？ AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人 其結(jié)果僅適用于其結(jié)果僅適用于 老年人老年人 既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥律的適應(yīng)癥2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略78轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略79房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議 類：類： 1.伴有伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣

51、發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無血流動力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)雖無血流動力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)復(fù) a類類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計(jì)不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)房顫估計(jì)不會很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略8

52、0房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議 b類：類： 1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行院外病人對首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí)藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí) 類：類： 1.在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)在短時間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略81如何確定是否應(yīng)除顫 1.是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)

53、癥？是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？ AMI 出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重 有血流動力學(xué)變化，如出現(xiàn)心衰或心有血流動力學(xué)變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重衰加重 可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征合征 單純心室率控制不能解決問題單純心室率控制不能解決問題2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略82如何確定是否應(yīng)除顫 2.轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？ 心功能改善心功能改善 減少血栓栓塞危險(xiǎn)減少血栓栓塞危險(xiǎn) 減少癥狀，提高生活質(zhì)量減少癥狀，提高生活質(zhì)量2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略83如何確定是否應(yīng)除顫 3.轉(zhuǎn)復(fù)后

54、維持竇律的可能性有多大？轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？ 房顫持續(xù)的時間房顫持續(xù)的時間6 左房的大小左房的大小50 基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病 年齡年齡 能否耐受抗心律失常藥物治療能否耐受抗心律失常藥物治療2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略84轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略85藥物轉(zhuǎn)復(fù) 方法簡單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心方法簡單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用律

55、失常藥的毒付作用 發(fā)作發(fā)作7天之內(nèi)者較有效天之內(nèi)者較有效 對短效的藥物，主要療效在對短效的藥物，主要療效在24小時之內(nèi)，小時之內(nèi)，24小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較小時以上逐漸減低，對持續(xù)房顫療效較差差 對房顫和房撲的療效差別不清對房顫和房撲的療效差別不清 注意與華發(fā)林的相互作用注意與華發(fā)林的相互作用2022-3-7抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略86竇律的維持一般原則 單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥類藥 注意藥物相互作用，特別是促心律失常作注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生用，在冠心病和心衰時尤其容易發(fā)生 用用c類藥時類藥時QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用，用a和和類藥時類藥時QT不應(yīng)超過不應(yīng)超過520ms（胺碘酮除外）（胺碘酮除外） 定期復(fù)查血鉀，腎功能，評價(jià)左室功能定期復(fù)查血鉀，腎功能，