老年輕度認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

1、老年輕度認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀    隨著世界人口老齡化的加速和老年期癡呆的患病率增加，老年期癡呆的發(fā)病日益成為醫(yī)療和公共健康事業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。老年輕度認(rèn)知功能損害(Mild Cognitive Impairment，MCI)是介于正常衰老和Alzheimer病(AD)之間的一種中間過(guò)渡狀態(tài)，是AD的早期階段1-4。MCI患者以每年10%l5%的速度發(fā)展為AD，是正常老人發(fā)生AD的10倍4。迄今為止，由于對(duì)AD尚無(wú)有效的治療手段，因而對(duì)MCI這一特殊階段的研究，有助于辨別癡呆的高危人群，為老年期癡呆尋找最佳的干預(yù)時(shí)間。本文從MCI的概念和診斷、流行

2、與轉(zhuǎn)歸及其影響因素方面的研究現(xiàn)狀綜述如下。 1   MCI的定義與概念MCI是介于癡呆和正常衰老之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)，是一個(gè)仍有爭(zhēng)議的診斷概念，1962年，Kral提出良性老年健忘癥(Benign Senescent Forgetfulness, BSF)概念5，其特點(diǎn)是在某一時(shí)刻回憶名字或者往事困難，而另一時(shí)刻又能想起來(lái)；有自知力，記憶測(cè)驗(yàn)成績(jī)與無(wú)記憶困難者相近，不會(huì)發(fā)展為癡呆。該定義由于良性與惡性之間界限不清，爭(zhēng)議頗多。1986年，美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所提出與年齡有關(guān)的記憶損害(Age-Associated Memory Impairment，AAMI)概念并制定

3、了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)6。其中強(qiáng)調(diào)的是與年齡相符的記憶減退，要求記憶測(cè)驗(yàn)得分低于年輕成年人均數(shù)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，而其他認(rèn)知功能基本正常。但由于按常態(tài)可能有16%的年輕成年人到老年后即使沒(méi)有記憶減退也可能符合AAMI診斷，從而使這一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用受到局限。國(guó)際老年精神科協(xié)會(huì)于1994年提出了與衰老有關(guān)的認(rèn)知功能下降(Aging-Associated Cognitive Decline，AACD)的概念7。與AAMI不同的是，AACD不僅存在記憶下降，其他認(rèn)知功能也受影響，而認(rèn)知功能下降的原因可以是生理性的，也可以是病理性的。按這一定義，有些可能是早期癡呆，有些則與衰老有關(guān)。鑒于上述原因，許多研究者建議

4、制定與年齡無(wú)關(guān)的MCI概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為這樣更有利于研究和交流。因此，在國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(International Classification of Diseases,ICD-10)中列出了輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Disorder，MCD)的診斷條目8，精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed,DSM-IV )中則將輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙(Mild  Neurocognitive Disorder，MND)作為需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題提出9。兩者強(qiáng)調(diào)M

5、CI是一種病理性認(rèn)知功能損害，在診斷時(shí)需要有明確的器質(zhì)性病因，但在實(shí)際應(yīng)用中有一定難度。以上概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究與變化，帶動(dòng)了老年癡呆癥前期階段的研究，但由于缺乏操作性，以致多數(shù)研究存在一定局限性。因此，1999年，美國(guó)Petersen等1在論文中描述了MCI的臨床特征并提出MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)了以上不足。MCI是目前最廣為接受的概念，它特指有輕度記憶或認(rèn)知損害，但沒(méi)有達(dá)到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神病狀況解釋。2   MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。在不同的國(guó)家和地區(qū)，不同的研究者對(duì)MCI的診斷不盡一致，寬嚴(yán)不一，不少研究者還自制了一些診斷標(biāo)

6、準(zhǔn)。以下為幾個(gè)較為常用的標(biāo)準(zhǔn)。21   DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)9   (1)存在下述2項(xiàng)以上認(rèn)知功能損害且持續(xù)2周以上:a學(xué)習(xí)和回憶能力下降；b執(zhí)行能力障礙；c注意力及信息處理速度下降；d感知能力障礙；e語(yǔ)言障礙。(2)體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查的客觀證據(jù)表明，認(rèn)知損害與神經(jīng)系統(tǒng)或全身健康狀況有關(guān)。(3)神經(jīng)心理測(cè)試有認(rèn)知功能下降的證據(jù)。(4)認(rèn)知障礙導(dǎo)致社交、工作及其他方面能力下降。(5)認(rèn)知損害的程度尚未達(dá)到譫妄、健忘、癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，也并非由其他心理疾患所致，如抑郁癥等。22   Mayo診斷標(biāo)準(zhǔn)10   (1)病人自覺(jué)或知

7、情人認(rèn)為有記憶減退；(2)總體認(rèn)知功能正常；(3)客觀檢查有記憶損害或有一項(xiàng)其他認(rèn)知功能受損，記憶或認(rèn)知功能受損評(píng)分低于同年齡均數(shù)152個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(4)癡呆程度量表(CDR)評(píng)分為05；(5)一般日常生活功能正常；(6)不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。23   Petersen等1的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)   美國(guó)Petersen等于1999年制定，其MCI定義和標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較為完整和準(zhǔn)確，操作性強(qiáng)，故使用比較多。具體包括：(1)以記憶減退為主訴(有家屬或知情者證實(shí))；(2)客觀檢查有與年齡和教育程度不符的記憶損害；(3)總體認(rèn)知功能正常；(4)一般日常生活功能保存；(5)不符

8、合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。24   上海市精神衛(wèi)生中心的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)11   國(guó)內(nèi)對(duì)MCI研究起步較晚，所作研究不多，多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)外引進(jìn)或參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)而制定。上海市精神衛(wèi)生中心的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)11經(jīng)修訂后如下：(1)年齡5585歲；(2)主觀和客觀檢查有認(rèn)知功能損害；(3)韋氏記憶測(cè)驗(yàn)的記憶商(WMS，MQ)為6079分；(4)MMSE得分26分，總體衰退量表(GDS)評(píng)定為23級(jí)；(5)生活及社會(huì)功能有降低：日常生活能力量表(ADL)得分18分；(6)Hachinski缺血指數(shù)<4分；(7)認(rèn)知功能損害病程3個(gè)月；(8)不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；(9)排除特殊

9、原因引起的認(rèn)知功能損害。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只有全部符合相應(yīng)條件者才診斷為MCI。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)來(lái)看，目前大多數(shù)研究是參照美國(guó)Petersen等的標(biāo)準(zhǔn)，與之相比，上海市精神衛(wèi)生中心制定的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)將病程標(biāo)準(zhǔn)定為3個(gè)月，并增加排除特定原因引起的認(rèn)知功能損害一項(xiàng)，故國(guó)內(nèi)也多參照此標(biāo)準(zhǔn)。3   MCI的流行與轉(zhuǎn)歸由于目前還沒(méi)有對(duì)MCI的確切定義及統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道的MCI患病率、發(fā)病率及其轉(zhuǎn)歸不盡相同。歐洲許多報(bào)道MCI患病率在28%65%之間12，13；國(guó)內(nèi)部分地區(qū)進(jìn)行的MCI患病率調(diào)查研究結(jié)果有一些差異。徐明穎等14對(duì)上海1516例65歲以上老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MCI患病率

10、為97%；于寶成等15調(diào)查石家莊市26個(gè)部隊(duì)干休所2674名60歲以上的離退休干部的MCI患病率為808。對(duì)于MCI發(fā)病率的研究報(bào)道各異16，17，標(biāo)準(zhǔn)不同所得結(jié)論也不同，按Petersen等1的診斷標(biāo)準(zhǔn)MCI發(fā)病率為3%左右，當(dāng)分別將插入式記憶得分取低于正常1個(gè)，15個(gè)及2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，MCI的發(fā)病率分別為31%,25%和18%16。提示造成患病率和發(fā)病率差異的原因除與診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)外，還與MCI的年齡構(gòu)成、樣本來(lái)源與大小、調(diào)查工具與方法，以及不同文化背景下所得流行病學(xué)資料有關(guān)。對(duì)MCI的轉(zhuǎn)歸研究表明，MCI是一個(gè)不穩(wěn)定狀態(tài)，由于MCI的異質(zhì)性，可能出現(xiàn)不同的結(jié)局2。隨訪研究提示，MCI患者發(fā)生

11、AD的危險(xiǎn)性顯著增高，估計(jì)MCI患者中1015在初次診斷1年內(nèi)發(fā)展為AD1。Morris等3對(duì)社區(qū)一組MCI老人進(jìn)行了95年隨訪。生存分析顯示，第5年時(shí)有605%進(jìn)展為AD，第95年時(shí)已100%進(jìn)展為AD；同時(shí)對(duì)25例MCI進(jìn)行病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中24例具有癡呆的神經(jīng)病理改變，21例為AD病變(84%)。以上研究結(jié)果均表明，MCI是AD的早期階段。朱紫青等18采用前瞻性縱向研究對(duì)一批60歲以上社區(qū)老人(n=4275)進(jìn)行追蹤。結(jié)果顯示，5年時(shí)MCI組有458%死亡，有1649%轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆；10年時(shí)MCI組轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆者高達(dá)421；Logistic逐步回歸分析顯示，MCI對(duì)死亡和癡呆具有重要的預(yù)測(cè)

12、作用。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，MCI老人5年內(nèi)死亡的概率是非MCI老人的220倍(95%CI=188256)；5年后MCI發(fā)生癡呆的可能性是非MCI老人的326倍(95%CI=239446)；10年后MCI發(fā)生癡呆的可能性是非MCI老人的435倍(95%CI=160529)。由此可見(jiàn)，對(duì)MCI做到早期發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)意義重大。4   影響因素41   年齡   高齡是MCI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)MCI患病率呈升高趨勢(shì)19。新近研究結(jié)果表明20，MCI患病率分別為6069歲為69；7079歲為83；80歲為125，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&

13、lt;005)。42   受教育程度   受教育程度也是影響MCI發(fā)生發(fā)展的重要因素。翟金國(guó)等20研究顯示,小學(xué)以下文化程度的MCI發(fā)生率為110，初中程度為88，高中程度為77，大專以上為65,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。Tervo等21發(fā)現(xiàn),受教育程度低者比受教育程度高者較易發(fā)生MCI，并且不存在性別差異。提示受教育程度高是MCI的保護(hù)因素，可能的機(jī)制是受教育程度高者神經(jīng)元儲(chǔ)備充足,而受教育程度低者，由于缺少知識(shí)的刺激，使神經(jīng)元喪失很多，容易引起認(rèn)知功能的損害。43   吸煙和飲酒   (1)多數(shù)學(xué)者

14、認(rèn)為吸煙和過(guò)量飲酒導(dǎo)致認(rèn)知下降19，老年吸煙者的認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)性增加，以前吸煙但已戒煙者認(rèn)知功能障礙相對(duì)危險(xiǎn)為074，現(xiàn)吸煙者為2322。也有研究認(rèn)為吸煙對(duì)認(rèn)知功能下降有保護(hù)作用23。但吸煙與老年人認(rèn)知功能的關(guān)系可能還取決于吸煙者的遺傳素質(zhì),如某些等位基因多態(tài)性、早老素-1基因攜帶、淀粉樣蛋白前體基因突變等24。(2)飲酒對(duì)認(rèn)知功能損害的影響是目前研究的熱點(diǎn)，適量飲酒對(duì)認(rèn)知有保護(hù)作用。Anttila等25對(duì)1464名6579歲老人平均23年隨訪結(jié)果顯示，不飲酒與經(jīng)常飲酒者發(fā)生MCI的危險(xiǎn)性是偶爾飲酒者的2倍。Giuseppe等26研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)量飲酒增加認(rèn)知功能的損害，但女性每天飲酒少于40g

15、，男性每天飲酒少于80g可降低MCI的危險(xiǎn)。(3)吸煙與飲酒之間可能存在交互作用，研究發(fā)現(xiàn)23,飲酒不干擾吸煙對(duì)認(rèn)知功能紊亂的保護(hù)作用；同時(shí)吸煙加飲酒對(duì)認(rèn)知功能下降的保護(hù)作用是僅吸煙者的2倍。但現(xiàn)有研究對(duì)吸煙、飲酒定義不明(如吸煙飲酒的頻率、種類(lèi)等)，所得結(jié)論缺乏一定可比性。因此，吸煙與飲酒對(duì)認(rèn)知功能的影響及其交互作用有待進(jìn)一步研究。44   高血壓   已有研究表明19，高血壓是MCI的重要危險(xiǎn)因素，高血壓可使MCI發(fā)展加速，控制高血壓可延緩認(rèn)知功能減退。Tervo等21通過(guò)對(duì)認(rèn)知正常的747人3年的隨訪研究也顯示，高血壓是MCI獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(OR=186，95CI=105329)。高血壓導(dǎo)致認(rèn)知功能下降機(jī)制可能是血壓升高促使腦萎縮和腦室擴(kuò)大，使腦變性惡化，慢性高血壓可以引起腦動(dòng)脈硬化和毛細(xì)血管病變，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性、細(xì)胞死亡和認(rèn)知下降，也說(shuō)明血管性危險(xiǎn)因素與認(rèn)知下降有關(guān)。45   高血脂   Kivipelto等12的研究表明，中年期血清總膽固醇升高(65mmolL)是MCI的重要危險(xiǎn)因素(OR=19，95C