醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程良莊礦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程匯總住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)檢查后，按 入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案， 如果接診醫(yī)師對入院初步診斷不 能做出判斷，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告， 由上級醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案， 入院后 8 小時內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后 24 小時內(nèi)主管 醫(yī)師完成住院志。2、入院后 24 小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人， 確 定診斷， 制定治療方案， 主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房紀(jì)錄。 對需要手術(shù)的 病人及時報告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后 3天（急診入院的患者 2

2、天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任 或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科 主任委托術(shù)者） 主持討論， 按討論確定的方案實(shí)施治療， 認(rèn)真記錄好 病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后 3天未能確診，或經(jīng)治療 7 天，治療效果未達(dá)到 預(yù)期的，科內(nèi)及時組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師 準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時實(shí)施，嚴(yán)密觀察 病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主

3、 任及時向醫(yī)教科報告，請求院內(nèi)（或院外）會診。5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會診討論制定的診治方案，科主任督促及 時實(shí)施， 嚴(yán)密觀察治療效果， 及時向醫(yī)教科報告病情。 醫(yī)教科必要時 向主管副院長報告。第 4頁 共 24 頁需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診， 應(yīng)及時向發(fā)報告 科室的發(fā)報告者和科主任反饋，發(fā)報告者及時糾正診斷并及時送回病 人所在科室交主管醫(yī)生（注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告），主管醫(yī)生再次核 實(shí)，及時修正相關(guān)診斷和病程記錄。第5頁共24頁臨時改變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍的報告授權(quán)流程

4、在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時改變原來預(yù)定的手術(shù)方式 或要擴(kuò)大原來預(yù)定手術(shù)范圍 （特別是要摘除器官） 時，術(shù)者立即向科 主任報告， 科主任必要時向醫(yī)教科報告， 醫(yī)教科視情況而定需否向主 管副院長報告 。同時如實(shí)告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并 簽署知情同意書后，方能繼續(xù)手術(shù)。第 7 頁 共 24 頁圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分 做好準(zhǔn)備。 術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員 （術(shù)者 必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù) 士進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病

5、人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情 同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄， 麻醉師開出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對工 作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。4、病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義齒、首 飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室 與手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后， 必須嚴(yán)格查對病人姓名、 手術(shù)名稱、 部位，完成術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對病人姓名、 手術(shù)名稱、 部位， 正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對病人姓名、手術(shù)名稱、部位無誤 后才能開始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒

6、拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù) 送病人回病房， 麻醉師必須向病房護(hù)士、 醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過的 藥物名稱、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，護(hù)士立即停止輸液，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 給予吸氧， 同時通知醫(yī)生處理病人及報告護(hù)士長， 注意保管好可疑或 發(fā)生反應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報告表報醫(yī)院感染管理 科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人 出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)， 醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時立即向科主任報告， 科主任必 須立即到現(xiàn)場指揮搶救，

7、同時向醫(yī)教科報告， 醫(yī)教科向主管副院長報 告。3、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場，由護(hù)士用 干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時 間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。4、對可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品如果患方要求送檢，由醫(yī)患雙方共 同商定，送具有法定檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測， 所需的一切費(fèi) 用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且 所輸?shù)囊后w、 藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理， 而事后患方 認(rèn)為病人當(dāng)時所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成， 患方可要求對同生產(chǎn)批號的 藥品和輸液器抽檢， 由醫(yī)患雙方共同商定， 送具有法定檢測資

8、格的第 三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測， 所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。 檢查結(jié)果作為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報告候及時到科室指導(dǎo)處理。7、必要時留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢 查。8、醫(yī)生及時記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。第 9頁 共 24 頁疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時，護(hù)士立即停止輸血，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 立即給予吸氧， 同時通知醫(yī)生處理病人， 及時核對輸血申請單、 血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。 注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋， 以備 送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)

9、施搶 救的同時立即向科主任報告， 科主任必須立即回病房指揮搶救， 同時 向醫(yī)教科報告，醫(yī)教科向主管副院長報告。3、如果對血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位 派員到場，醫(yī)、患、供血單位三方在場，由護(hù)士將血袋連同輸液管， 用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、 時間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名， 由血庫放冰箱保存， 以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定 檢測資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。5、科室 24 小時內(nèi)填寫輸血反應(yīng)報告表 報醫(yī)院感染管理科和 血庫。6、醫(yī)院感染管理科和血庫接到報告后及時到科室協(xié)助處理。7、必要時留取病人血樣進(jìn)行凝血功

10、能、肝腎功能、病原學(xué)等檢 查。8醫(yī)生及時記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān) 輔助檢查（其中血常規(guī)、 血型、出凝時間、乙肝三 對、丙肝抗體、梅毒檢測、 HIV檢測、胸片、心電圖 為必查項目）急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其 中血常規(guī)、血型、 出凝時間、乙肝三 對、丙肝抗體、梅毒檢測、HIV檢測為必查項目）科主任查房同意 擇期手術(shù)，主管 醫(yī)生記錄好科主 任查房記錄大 中 型 手 術(shù)小型手術(shù)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討*第18頁共24頁論，必要時麻醉科 等相關(guān)科室參加， 做好術(shù)前討論記 錄。填寫審批表報醫(yī) 教科，醫(yī)教科簽 署意見報主管副填 院長審批（屬新術(shù) 技術(shù)項目的按相!單術(shù)者手術(shù)前查房,

11、主管 醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告 知并簽署各 類知情同意書完成術(shù)送手通知周手術(shù)期關(guān)流程執(zhí)行）準(zhǔn)備工作流程新開展、重官摘截肢手術(shù)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程疑難病例或科室不具 備診治條件的病人經(jīng)管醫(yī)師向科主任提出會診申請科主任同意會診后經(jīng)管 醫(yī)師填寫會診申請單I?？?I會診專科會診同意 轉(zhuǎn)科治療4?？圃\治 有困難1F科室報告醫(yī)教科 組織全院會診經(jīng)管醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑會診討論需轉(zhuǎn)院，科室詳細(xì)記錄討論意見理做?轉(zhuǎn)入室備告知繼續(xù)治、'或家原屬科室L繼續(xù)治療病人 要求在原科科室寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)病人或家屬不 或同意屬轉(zhuǎn)院 或家屬(簽病人或家屬同經(jīng)管意轉(zhuǎn)院好病M摘要，科主任簽名病人院家S)辦理出

12、院手續(xù)申請院外會診工作流程特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo) 指示請院外會診疑難病例或病人特殊要求科室填寫院外會診 申請單，科主任簽名病人或家屬同意簽名醫(yī)教科同意簽名院領(lǐng)導(dǎo)同意簽,醫(yī)教科聯(lián)系專I家院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教 科主持會診 科室詳細(xì)記錄會診意見科室告知病人或 家屬會診意見科室按會診意 見實(shí)施治療院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批流程科室討論擬開展新技術(shù)、新項目開展新技術(shù)、新項目可行性報告填寫院內(nèi)開展新技 術(shù)、新項目審批表同意 開展報院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論第27頁共24頁醫(yī)療工作請示報告流程出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生 事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感 染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾 紛、診療過程遇到難以解決的問 題等?？剖蚁蚩浦?任、護(hù)士長報科主任、護(hù)士 長指揮處理向相關(guān)職能部門報告（醫(yī)教科、 護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部 門指揮處理報導(dǎo)告主管院領(lǐng) 指揮處理報上級 主管部 門按規(guī)定要上報發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯補(bǔ)救善后處理工作流程醫(yī)務(wù)人員或患者家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù) 理工作出現(xiàn)差錯時，醫(yī)務(wù)人員保持 鎮(zhèn)靜，立即終止差錯行為，按醫(yī)療 護(hù)理規(guī)范給予補(bǔ)救處理，妥善保存 好相關(guān)物品和醫(yī)療文件，向科主任 護(hù)士長科主任護(hù)士長根據(jù)當(dāng)時 實(shí)際情況積極妥善處