石油化工建設(shè)工程項(xiàng)目監(jiān)理規(guī)范SH／T3902017附錄A和B表格中文版

1、SH/T 3903 - 2017附錄A（規(guī)范性附錄）監(jiān)理單位用表-SH/T 3903-A.1總監(jiān)理工程師任命書-SH/T 3903 A.2監(jiān)理交底記錄-SH/T 3903-A.3監(jiān)理工作聯(lián)系單-SH/T 3903 A.4監(jiān)理通知單-SH/T 3903-A.5旁站記錄-SH/T 3903 A.6平行檢驗(yàn)記錄-SH/T 3903-A.7工程施工暫停令-SH/T 3903-A.8工程施工復(fù)工令-SH/T 3903-A.9工程款/工程竣工結(jié)算款支付證書-SH/T 3903-A.10監(jiān)理報(bào)告-SH/T 3903-A.11費(fèi)用索賠審批表-SH/T 3903-A.12工程臨時(shí)延期審批表-SH/T 3903-

2、A.13工程最終延期審批表-SH/T 3903-A.14監(jiān)理日志-SH/T 3903-A.15監(jiān)理月報(bào)SH/T 3903 - 2017工程監(jiān)理單位（公章）法定代表人工程監(jiān)理單位（公章）法定代表人日 期SH/T 3903-A.1總監(jiān)理工程師任命書工程名稱：編號(hào)：致 （建設(shè)單位）茲任命 （注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)號(hào)：）為我單位 項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作。SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.2監(jiān)理交底記錄工程名稱：編號(hào)：交底監(jiān)理 文件名稱交底日期年 月日主持人交底人參加交底 人員簽字父底主要內(nèi)容：記錄人：SH/T 3903 - 2017SH/T

3、3903-A.3監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：編號(hào)：致事由：內(nèi)容：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：.SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.4監(jiān)理通知單工程名稱：編號(hào)：致（承包單位）事由：內(nèi)容：總/專業(yè)監(jiān)理工程師項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.5旁站記錄工程名稱：編號(hào)：旁站的部位或工序單元號(hào)天氣施工單位旁站開始時(shí)間年 月 日時(shí)分旁站結(jié)束時(shí)間年 月 日時(shí)分旁站的部位、工序施工情況：監(jiān)理旁站情況：.旁站過(guò)程：.發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況：.其他要說(shuō)明的事項(xiàng)。旁站監(jiān)理人員 日期SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.6平行

4、檢驗(yàn)記錄工程名稱：編號(hào)：?jiǎn)挝还こ蹋菏┕挝唬簣?bào)驗(yàn)資料編號(hào)：平行檢驗(yàn)名稱（內(nèi)容）：檢驗(yàn)部位：檢驗(yàn)依據(jù)：檢驗(yàn)設(shè)備：檢驗(yàn)人（監(jiān)理）：檢驗(yàn)日期：檢驗(yàn)記錄：（注：根據(jù)不同專業(yè)、不向項(xiàng)目設(shè)計(jì)相應(yīng)的記錄表式，應(yīng)包含檢查實(shí)測(cè)值、標(biāo)準(zhǔn)值）檢驗(yàn)結(jié)論：處理意見(jiàn)：檢驗(yàn)人員簽字：SH/T 3903 - 2017工程名稱:SH/T 3903-A.7工程施工暫停令編號(hào)：致（承包單位）由于原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工作）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：SH/T 3903 - 2017工程名稱:SH/T 3903-A.8工程施

5、工復(fù)工令編號(hào)：致（承包單位）由我方發(fā)出的編號(hào)為工程施工暫停令 ，要求暫停施工的部位（工作），經(jīng)查已具備施工復(fù)工條件， 經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日起恢復(fù)施工。附件：工程施工復(fù)工報(bào)審表總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.9工程款/工程竣工結(jié)算支付證書工程名稱：編號(hào)：致 根據(jù)承包合同的規(guī)定款共（大寫）同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1承包單位申報(bào)款為：2經(jīng)審核承包單位應(yīng)得3本期應(yīng)扣款為： （建設(shè)單位）, 經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程 （小寫：）。請(qǐng)按合款為：4本

6、期應(yīng)付款為：附件：1承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄?？偙O(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：建設(shè)單位審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日期：SH/T 3903 - 2017工程名稱:SH/T 3903-A.10監(jiān)理報(bào)告編號(hào)：致： （主管部門）由 （承包單位）施工的 （工程部&T?存在安全事故隱患，我方已于一年 月 日發(fā)出編號(hào)為的監(jiān)理通知單/工程施工暫停令，但施工單位未整改/停工。特此報(bào)告。附件：口監(jiān)理通知單；口工程施工暫停令；口其他。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（簽字）總監(jiān)理工程師：日 期：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（簽字）總監(jiān)理工程師：日 期：SH/T 3903 - 20

7、17SH/T 3903-A.11費(fèi)用索賠審批表工程名稱：編號(hào)：致（承包單位）根據(jù)承包合同條款條的規(guī)定，你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)（第號(hào)），索賠（大寫）經(jīng)我方審核評(píng)估：口小同意此項(xiàng)索賠?？谕獯隧?xiàng)索賠，金額為（大寫）O理由：索賠金額的計(jì)算：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：建設(shè)單位審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日期：一SH/T 3903 - 2017工程名稱:SH/T 3903-A.12工程臨時(shí)延期審批表編號(hào)：致（承包單位）根據(jù)承包合同條款一 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期日歷天的要求，經(jīng)過(guò)審核評(píng)估：口暫時(shí)同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使交

8、工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來(lái)的 年 月日延遲至丁 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行?？诓煌庋娱L(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定交工日期組織施工。說(shuō)明：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：建設(shè)單位審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017工程名稱:SH/T 3903-A.13工程最終延期審批表編號(hào)：致（承包單位）根據(jù)施工合同條款一 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期日歷天的要求，經(jīng)過(guò)審核評(píng)估：口最終同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使交工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來(lái)的 年 月日延遲IT 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行?？诓煌庋娱L(zhǎng)工期，請(qǐng)

9、按約定交工日期組織施工。說(shuō)明：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：建設(shè)單位審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.14監(jiān)理日志工程名稱：編號(hào)：年 月 日天氣氣溫最高c最低c施工環(huán)境情況（濕度、風(fēng)力等）：施工進(jìn)展情況：監(jiān)理工作情況（包括旁站、巡視、見(jiàn)證取樣、平行檢驗(yàn)等情況）：存在的問(wèn)題及處理情況：其他事宜：監(jiān)理工程師/記錄人總監(jiān)理工程師/審查人SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.1面工程名稱：編號(hào)：監(jiān)理月報(bào)第 期（年 月 日至 年 月 日）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師編 制 人 SH/T

10、 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.2月工程情況概要工程名稱：編號(hào)：相關(guān)情況登記合同編號(hào)本月日歷天天工程變更份實(shí)際工作日天監(jiān)理通知單份建設(shè)單位指令份監(jiān)理報(bào)告份監(jiān)理聯(lián)系單份專題會(huì)議紀(jì)要份例會(huì)會(huì)議紀(jì)要份本月工程情況綜述：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.3月工程質(zhì)量控制情況評(píng)析工程名稱：編號(hào)：本月質(zhì)量控制情況登記本月共檢項(xiàng)目項(xiàng)數(shù)項(xiàng)共檢項(xiàng)目不合格項(xiàng)數(shù)項(xiàng)本月抽查試驗(yàn)次數(shù)次試驗(yàn)結(jié)果不合格次數(shù)次本月檢查分項(xiàng)工程項(xiàng)，其中合格項(xiàng)本月焊接質(zhì)量拍片總數(shù),合格片數(shù),一次合格率%工程質(zhì)量情況簡(jiǎn)析（文字或圖表）下月工程質(zhì)魚重點(diǎn)和目標(biāo)SH/T 3903 - 2017SH/T

11、3903-A.15.4月工程進(jìn)度控制情況評(píng)析工程名稱：編號(hào)：本月工程進(jìn)度情況簡(jiǎn)析（文字、圖表）下月工程進(jìn)度情況預(yù)計(jì)和目標(biāo)SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.5月HSE管理情況評(píng)析工程名稱：編號(hào)：本月HSE管理情況至本月底安全生產(chǎn)連續(xù)天本月發(fā)生安全事故起其他：本月HSE管理情況簡(jiǎn)析（文字、圖表）下月HSE管理情況預(yù)計(jì)和目標(biāo)SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-A.15.6月工程費(fèi)用控制情況評(píng)析工程名稱：編號(hào)：本月工程費(fèi)用情況本月實(shí)際完成金額力兀累計(jì)完成金額占總預(yù)算金額 %本月扣除預(yù)付款力兀累計(jì)扣除預(yù)付款占總預(yù)付款 %本月監(jiān)理批準(zhǔn)付款力兀累計(jì)批準(zhǔn)付款額萬(wàn)元本

12、月發(fā)生批準(zhǔn)索賠力兀累計(jì)發(fā)生索賠額萬(wàn)元本月工程費(fèi)用控制情況簡(jiǎn)析（文字或圖表）預(yù)計(jì)下月工程發(fā)生費(fèi)用SH/T 3903 - 2017附錄BSH/T 3903 - 2017（規(guī)范性附錄）承包單位用表表 SH/T 表 SH/T 3903 -B.1 表 SH/T 3903 B.2 表 SH/T 3903 B.3 表 SH/T 3903 B.4 表 SH/T 3903 B.5 表 SH/T 3903 B.6 表 SH/T 3903 B.7 表 SH/T 3903 B.8 表 SH/T 3903 B.9 表 SH/T 3903 -B.10 表 SH/T 3903 -B.11 表 SH/T 3903 -B.12

13、 表 SH/T 3903 -B.13 表 SH/T 3903 -B.14 表 SH/T 3903 -B.15 表 SH/T 3903 -B.16 表 SH/T 3903 -B.17工程施工開工報(bào)審表分包單位資格報(bào)審表施工測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表監(jiān)理通知回復(fù)單單機(jī)試車申請(qǐng)表隱蔽工程/檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表分部工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程施工復(fù)工報(bào)審表單位工程預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表工程款/工程竣工結(jié)算款支付申請(qǐng)表施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表費(fèi)用索賠申請(qǐng)表索賠意向通知書工程臨時(shí)/最終延期申請(qǐng)表報(bào)審/報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.1施工組織設(shè)計(jì)/施工 技術(shù)方案報(bào)審表工程

14、名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程施工組織設(shè)計(jì)/施工技術(shù)方案的編制,并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：口施工組織設(shè)計(jì)/ 口施工方案。項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：建設(shè)單位審批意見(jiàn)（僅對(duì) SH/T3550中的施工組織設(shè)計(jì)、重大及專項(xiàng)施工技術(shù)方案）:建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.2工程施工開工報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我單位承擔(dān)的工程，已完成了以下各項(xiàng)工

15、作，具備了工程施工開工條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)工程施工開工指令。附：1 工程施工開工報(bào)告2證明文件項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日期：審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.3分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致經(jīng)考察，我方選擇_（監(jiān)理單位）（分包單位）具有承擔(dān)工程的近五工資質(zhì)和施工能力，可以保證 o請(qǐng)予以審查。本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)承包合同的全部責(zé)任 附：1分包單位資質(zhì)材料2分包單位業(yè)績(jī)材料3 其他項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日 期：專

16、業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.4施工測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已完成了 施工控制測(cè)量，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收附件：1施工控制測(cè)量依據(jù)資料；2施工控制測(cè)量成果表。項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 ：承包單位（章）日期：審核意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.5工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方子 年月日進(jìn)場(chǎng)的工程口材料/口構(gòu)配件/口設(shè)備數(shù)量如下（見(jiàn)附件）?，F(xiàn)

17、將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位：請(qǐng)予以審核。附件：1數(shù)量清單2質(zhì)量證明文件3自檢結(jié)果專業(yè)工程師：承包單位（章）日期：審查意見(jiàn)：經(jīng)檢查上述工程口材料 /口構(gòu)配件/口設(shè)備，口符合/口不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，口準(zhǔn)許/口不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，口同意/ 口不同意使用于擬定部位。專業(yè)監(jiān)理工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.6監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。附：需說(shuō)明的情況項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日期：審核意見(jiàn)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：SH/T

18、3903 - 2017SH/T 3903-B.7單機(jī)試車申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 _試車準(zhǔn)備工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查，并準(zhǔn)予試車。附：項(xiàng)目經(jīng)理/專業(yè)工程師：承包單位（章）日期：審核意見(jiàn)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.8隱蔽工程/檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程 報(bào)驗(yàn)中請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我單位已完成了口隱蔽工程口檢驗(yàn)批口分項(xiàng)工程工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料口檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料口分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料專業(yè)工程師：承包單位（章）_日期：_

19、審查意見(jiàn) ：專業(yè)監(jiān)理工程師:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）_日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.9分部工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我單位已完成了工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有美資料報(bào)上，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附：分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包單位（章）日期:審查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師日 期：一審批意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：一SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.10工程施工復(fù)工報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）關(guān)于編號(hào)為 工程施工暫停令所停工的內(nèi)容，我單位已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了復(fù)工條件，特此申請(qǐng) 于年月日復(fù)工，請(qǐng)核查并簽發(fā)施工復(fù)

20、工指令。附：證明文件項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日期：審查意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日 期：審批意見(jiàn)：建設(shè)單位代表：建設(shè)單位（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.11單位工程預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表t工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附：1工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；2工程功能檢驗(yàn)資料項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（章）日期：預(yù)驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程：合格/口不合格，口可以/口不可以組織正式驗(yàn)收。總監(jiān)理工程師（簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）日期：SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.12工程款/工程竣工

21、結(jié)算款 支付申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已完成了工作，按施工承包合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫）（小工手），現(xiàn)報(bào)上工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件：1工程量清單；2計(jì)算方法。項(xiàng)目經(jīng)理:承包單位（章）日期*SH/T 3903 - 2017SH/T 3903-B.13施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)承包合同的有美規(guī)定編制完成了年月日至年月日的：口工程施工總進(jìn)度計(jì)劃口工程施工月進(jìn)度計(jì)劃口工程施工周進(jìn)度計(jì)劃計(jì)劃。并經(jīng)我單位項(xiàng)目部審查批準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以審查。我們將嚴(yán)格按審查通過(guò)的進(jìn)度計(jì)劃組織施工。附：圖表、說(shuō)明書共頁(yè)。項(xiàng)目經(jīng)理：承包單位（