肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌侵犯門靜脈的療效和安全性探討

1、    肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌侵犯門靜脈的 療效和安全性探討        筆者自1991年1月至1996年4月對54例肝癌合并門靜脈侵犯進(jìn)行了TACE治療，現(xiàn)著重探討TACE治療的療效和安全性。 1材料和方法本組54例，男44例，女10例，年齡2174歲，中位年齡55歲。腫瘤侵犯門靜脈是根據(jù)在增強(qiáng)CT掃描上見到的肝內(nèi)腫塊周圍門靜脈缺如和在肝動(dòng)脈造影上見到門靜脈腔內(nèi)“線條征”和肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成(門靜脈早顯)以及在間接門靜脈造影上顯示門靜脈腔內(nèi)充盈缺損而被確認(rèn)的。

2、在肝動(dòng)脈造影和CT掃描上，門靜脈主干部分受侵17例，完全受侵8例。右門靜脈受侵17例，左門靜脈受侵12例。54例中腫瘤局限于一個(gè)肝葉內(nèi)12個(gè)肝段的22例(局限型)，腫瘤侵犯一個(gè)肝葉內(nèi)3個(gè)以上肝段32例(彌漫型)。16例病人肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。在行TACE治療前，先行常規(guī)肝動(dòng)脈造影及間接門靜脈造影。根據(jù)造影所見再行選擇性肝動(dòng)脈插管化療栓塞。將碘油與表阿霉素充分混合成乳狀(530ml的碘油與2030mg表阿霉素充分混合)，選擇性地注入腫瘤區(qū)。注入劑量依腫瘤血管的多少和腫瘤大小以及有無肝動(dòng)脈-門靜脈脈瘺而定，有肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺為栓塞禁忌證。所有病人在前4個(gè)月中重復(fù)行TACE治療34次，6

3、個(gè)月后根據(jù)CT和肝動(dòng)脈造影再酌情考慮治療次數(shù)，最少2次，最多11次。當(dāng)腫瘤巨大伴有豐富的血供或有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺時(shí)在碘油栓塞前先用明膠海綿栓塞，此類病人共有21例。我們回顧性地隨訪了本組病人經(jīng)TACE治療的早期療效和長期存活率以及與TACE相關(guān)的并發(fā)癥和AFP的水平。根據(jù)治療效果分為完全緩解(腫瘤血管消失，腫瘤完全被碘油填塞，門靜脈瘤栓和肝動(dòng)脈-門靜脈瘺消失及AFP降至正常水平)；部分緩解(腫瘤在CT上最大徑減小50%，腫瘤內(nèi)有部分碘油積聚，腫瘤血管明顯減少，AFP下降大于50%，門靜脈內(nèi)瘤栓縮小，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺減小)以及無緩解。2結(jié)果2.1TACE治療的初期效果初期效果隨訪在治療后的6個(gè)月

4、以內(nèi)。根據(jù)腫瘤范圍分成兩組，一組22例，腫瘤局限在一個(gè)肝葉的12個(gè)肝段；另一組32例，腫瘤侵犯一個(gè)肝葉的3個(gè)以上肝段或兩個(gè)以上肝葉。在22例局限性腫瘤中，17例(77%)有緩解，其中9例完全緩解，8例部分緩解。10例腫瘤完全或部分侵犯門靜脈主干，其中7例門靜脈內(nèi)瘤栓有縮小。在9例完全性緩解病人中，5例在CT上看到原發(fā)腫瘤和門靜脈內(nèi)瘤栓完全或部分被碘油填充，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺亦消失。22例中，17例肝功能保持在Child's A級，5例為Clilds B級。在32例廣泛性肝癌中，Childs A級5例，B級27例。32例中6例(18%)腫瘤有部分緩解，其中3例局限于整個(gè)左葉，另3例為多發(fā)結(jié)

5、節(jié)改變，此6例病人門靜脈內(nèi)瘤栓和動(dòng)靜脈瘺均較小。其余26例腫瘤均彌漫性地侵犯兩個(gè)肝葉或一個(gè)肝葉的多個(gè)肝段，并合并門靜脈主干內(nèi)較大瘤栓和明顯的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成，這類病人TACE治療效果較差，有8例死于6個(gè)月內(nèi)，而腫瘤較局限組無一例在6個(gè)月內(nèi)死亡。2.2TACE治療后長期療效隨訪54例經(jīng)TACE治療后6個(gè)月的累計(jì)存活率為49%；1年存活率為29%；3年存活率為8%。經(jīng)分組隨訪：22例局限性腫瘤的6個(gè)月累計(jì)成活率為27%，平均成活時(shí)間為23個(gè)月。32例彌漫性肝癌，6個(gè)月累計(jì)成活率為33%，1年成活率為14%，2年存活率為8%，3年存活率為2%，平均成活時(shí)間為5個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤范圍和大小直

6、接影響病人的長期存活率(P0.001)，即局限性肝癌病人的存活期明顯長于彌漫性肝癌患者。2.3并發(fā)癥22例局限肝癌經(jīng)TACE治療無一例并發(fā)癥發(fā)生，32例彌漫性肝癌TACE治療后8例有并發(fā)癥，其中3例發(fā)生急性肝功能衰竭，5例肝功能由Childs B級轉(zhuǎn)變?yōu)镃級，最終也因慢性肝功能衰竭而死亡。8例均死于TACE治療后的6個(gè)月內(nèi)。3討論原發(fā)性肝癌的特點(diǎn)是極易侵犯肝內(nèi)血管，尤其是門靜脈系統(tǒng)，發(fā)生率高達(dá)32%70%。甚至當(dāng)肝癌很小的時(shí)候門靜脈主干內(nèi)就有癌栓形成。門靜脈受侵途經(jīng)是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長形成癌栓。一旦腫瘤侵犯門靜脈，癌栓就訊速增大并阻斷門靜脈血流，肝功能則進(jìn)一步受到損

7、害；此外，松脆的癌栓極易脫落隨血流流入其它門靜脈內(nèi)形成門靜脈內(nèi)擴(kuò)散。門靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成，本組54例16例有動(dòng)靜脈瘺，占29.6%。動(dòng)靜脈瘺形成又進(jìn)一步使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。人們認(rèn)為，一旦在CT、肝動(dòng)脈及間接門脈造影上顯示門靜脈分支有斷缺尤其門靜脈主干內(nèi)有癌栓及動(dòng)靜脈瘺形成，不再主張外科手術(shù)治療。對這類病人，早先人們認(rèn)為是TACE治療的禁忌證，但根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道及筆者的體會，認(rèn)為并非所有肝癌侵犯門靜脈均被作為TACE治療的禁忌癥，對相當(dāng)部分病人應(yīng)予以積極治療，其療效是十分肯定的。相反未經(jīng)TACE治療的兩組肝癌預(yù)后極差，其中彌漫性肝癌中位生存期小于2個(gè)月，即使手術(shù)切除，1年成活率

8、也小于10%，無1例存活3年。因此，筆者認(rèn)為對于局限性肝癌合并門靜脈侵犯，肝功能在Childs B級以上者，TACE應(yīng)作為非外科手術(shù)治療的首選方法，而對彌漫性肝癌的治療為安全起見應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。TACE治療后腫瘤和門靜脈瘤栓內(nèi)碘油沉積的多少及腫瘤內(nèi)供血?jiǎng)用}被碘油栓塞的程度是影響長期療效的重要因素，因?yàn)橛行У牡庥统练e動(dòng)脈血流阻斷才能有效地控制原發(fā)腫瘤和門靜脈瘤栓，一般來講，碘油在腫瘤和門靜脈瘤栓內(nèi)沉積的越多效果越好，后者的碘油沉積提示瘤栓血供來自肝動(dòng)脈。在本組病例中，9例完全緩解的病例腫瘤和門脈瘤栓均被碘油填塞，14例部分緩解者碘油只有部分沉積，而TACE治療無效者碘油沉積較少或沒有碘油沉積，隨訪

9、中見原發(fā)腫瘤和門脈內(nèi)瘤栓均無明顯縮小，這些病人經(jīng)隨訪，多數(shù)在一年內(nèi)死亡，而且絕大多數(shù)是彌漫性肝癌。210002南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院參考文獻(xiàn)1 Imaeda T,Yamawaki Y,Hirota K,et al.Tumor thrombus in the branches of the distal portal vein:CT demonstration.J Comput Assist Tomogr,1989,13:262-2682 Nakamura H,Hashimoto T,Oi H,et al.Transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma.Radiology,1989,170:783-7863 Choi BI,Kim Hc,Han JR,et al.Therapeutic effct of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma:CT and patholog