病案首頁填寫規(guī)定.docx

1、病案首頁填寫規(guī)定根據(jù)原衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011 ） 84號(hào)）的要求，結(jié)合醫(yī)院情況，制定本規(guī)定。一、病案首頁項(xiàng)目?jī)?nèi)容分工（一）患者基本信息部分：1. 依據(jù)患方提供的信息由門急診醫(yī)師在門診填寫電子住院證時(shí)填寫，并打印出住院證由患 方簽字確認(rèn)。2. 若患者入院（或出院）后需補(bǔ)充或修改患者相關(guān)信息的，患方須填寫患者基木信息補(bǔ) 充（修改）中請(qǐng)單，經(jīng)病區(qū)主管醫(yī)師、主管護(hù)士同意并簽名后，持申請(qǐng)單到病案科審批同意 后蓋章，并將申請(qǐng)單歸入病歷，病案科復(fù)印岀院病歷后，修改相關(guān)信息，在修改處加蓋病案復(fù)印 章以示修改。（二）醫(yī)療項(xiàng)目部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，質(zhì)控醫(yī)師核對(duì)，在患者出院后24小

2、時(shí)內(nèi)完成。（三）住院費(fèi)用項(xiàng)目部分：由財(cái)務(wù)部門在患者出院后24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)歸入患者住院信息。二、病案首頁填寫基本要求（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整。所填寫的內(nèi)容必須依據(jù)住院病歷中的相關(guān)內(nèi) 容。（二）不得空項(xiàng)：病案首頁中所有欄目必須填寫，有內(nèi)容的填寫內(nèi)容（有可選項(xiàng)者必在其中 選一），沒有可填寫內(nèi)容的填寫“一”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“一”。三、病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（一）患者基本信息部分1. “第N次住院”：指患者在我院診治的次數(shù)。2. 病案號(hào)：指我院為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在我院多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。3. 年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患

3、者出生后按照Fl歷計(jì)算的歷法年齡。（1）年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫。（2）年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為 30 ,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“ 2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡 為2個(gè)月又15天。（3）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。4. 地址：（1）出生地：指患者岀生時(shí)所在地點(diǎn)。（2）籍貫：指患者祖居地或原籍。（3）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（4）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（5）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。5. 入院途徑：指患者收治入院治療的

4、來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。6. 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院,2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。當(dāng)天入、出院者，住院天數(shù)計(jì)1天。為（二）醫(yī)療信息部分1. 新生兒體重：（1）新生兒出生體重：產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。（2）新生兒入院體重：新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫。新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。2. 門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師住院證上

5、填寫的門（急）診診斷。3. 轉(zhuǎn)科科別：如果超過兩個(gè)科室以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。4. 出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。（1）主要診斷：指患者岀院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。5. 入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有

6、，分為：（1）有；（2）臨床未確定；（3）情況不明；（4）無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。（1）有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前己經(jīng)鉗靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。（2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。（3）情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因

7、患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)木出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。6. 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，女山意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。7. 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)木編號(hào)。8. 藥物過敏：指患者在木次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，女山青霉素。9. 死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的

8、機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫。10. JflL型：指在木次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（1）A； （ 2） B； （ 3） O； （ 4） AB； （5）不詳；（6）未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“（6）未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。11. 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫木次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作一般應(yīng)與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行

9、的，一般是指風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)操作。12. 手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫木次住院的主要手術(shù)和操作編碼。13. 手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009） 18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（1）一級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（2）二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。（3）三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。（4）四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。14

10、. 切口愈合等級(jí)：（1）0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（2）愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間、切口未拆線或無需拆線、愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（3）具體按以下要求填寫：切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵O類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I /甲無菌切口/切口愈合良好I /乙無菌切口/切口愈合欠佳I /丙無菌切口/切口化膿I /其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定II類切口II /甲沾染切口/切口愈合良好II /乙沾染切口/切口愈合欠佳II /丙沾染切口/切口化膿II /其他沾染

11、切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定III類切口III / 甲感染切口/切口愈合良好III/乙感染切口/切口欠佳III/丙感染切口/切口化膿III /其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定15麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。16. 離院方式：指患者木次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：（1）醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求岀院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生

12、服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種岀院去向之外的其他情況。17. 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，女山進(jìn)行二次手術(shù)。18.

13、 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。19. 醫(yī)務(wù)人員姓名：（1）醫(yī)師姓名能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指我院人事部聘用的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和（副）主任醫(yī)師，須打卬后手寫簽名。（2）責(zé)任護(hù)士：指在己開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士，須打印后手寫簽名。（3）編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（4）質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，須手寫簽名。（5）質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，須手寫簽名。（6）質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指

14、患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié) 報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2. 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。

15、（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3 ）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3. 治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用

16、。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、 孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4. 康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5. 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6. 西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7. 中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生

17、的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、 葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8. 血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、 口細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9. 耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì) 一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分

18、類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料 費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”） 中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操 作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用 材料費(fèi)用。10. 其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。附：住

19、院病歷首頁模板醫(yī)療付費(fèi)方式：（必填）住院病案首頁健康卡號(hào)： （無需填寫）第（自動(dòng)填寫）次住院病案號(hào)：（自動(dòng)填寫）姓名（必填）：性別（填寫數(shù)字）1.男2.女出生日期（必填） 年月日 年齡 （必填） 國籍 （點(diǎn)擊選擇）（年齡不足1周歲注4） 年齡（不足1歲填寫）月新生兒出生體重（精確到IOQ克 新生兒入院體重（精確到IOg）克出生地（點(diǎn)擊選擇）省籍貫（寫到X省X市）民族（點(diǎn)擊選擇）身份證號(hào) _ （必境沒有填入“”）一 職業(yè)一（點(diǎn)擊冼擇）女昏姻（填寫數(shù)字）1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址 （必埴，荽求“ X省X市X具XX 口體地址”）電話 （必填，沒冇填入“”） 郵編（必填，不清楚填入

20、“”）戶口地址 （必填，耍求“X省X市X縣XX具體地址”） 郵編（必填，不清楚填入“”）工作單位及地址（必填，沒有填入“”）單位電話（必填，沒有填入“”） 郵編（必填，不清楚填入“”）聯(lián)系人姓名（必填，沒有填入“-”）關(guān)系（必填，沒有填入“-”）出也： （必填，沒有填入“-”）電話（必填沒有填入“ - ”） 入院途徑 （填寫數(shù)字）1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院FI期（必填）入院科別（必填）病房（必填） 轉(zhuǎn)科科別 注3出院Fl期（必填）出院科別（必填）病房（必填） 實(shí)際住院（岀院H期減入院H期）天門（急）診診斷 （必填，診斷名稱）疾病編碼 （必填，ICD-IO編碼）岀院診斷疾

21、病編碼入院 病情出院診斷疾病編碼入院 病情主要診斷：J.注5其他診斷：（填完左側(cè)后繼續(xù)填寫）其他診斷：&2注丄主要診斷：是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的疾病診斷。外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。注2其他診斷：包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。 注意：一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。注3轉(zhuǎn)科科別：住院共經(jīng)歷3個(gè)科室時(shí)，填寫中間一個(gè)科室，例如心內(nèi)科腎內(nèi)科骨外科，則填入腎內(nèi)科：住院經(jīng)歷4個(gè)和4個(gè)以上科室，則填寫“-”。注4年齡

22、不足1周歲，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如"2二月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月乂 15天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫"新生兒出生SC）體重”、“新生兒入院體重”。注5入院病情：1有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑。如：因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院，3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期。4無：在住院

23、期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無本出院診斷。如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院病情：注5 1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4無損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼沒有填入“-”病理診斷：（必填，沒有填“ -”。外院病理結(jié)果也填寫；如多次住院，僅第一次住院填）疾病編碼（必填，沒有顯示“）病理號(hào)（我院病理科檢查所用的病理號(hào)，無我院病理則填入“-”）藥物過敬（必填）1無2.有，過敬藥物：（必填，沒有填入"-”）死亡患者尸檢（必填，非死亡患者 填入1.是2.否血型 （必如 1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh （必

24、填）1陰2陽3.不詳4.未查科主任 （打印姓名然后手簽，可代簽，寫 材代） 主任（副主任）醫(yī)師（打印姓名然后手簽） 主治醫(yī)師同前住院醫(yī)師同前 責(zé)任護(hù)士 （打印姓名后手簽）進(jìn)修醫(yī)師（必填，沒有填入“-”）實(shí)習(xí)醫(yī)師（必填，沒有填入“-”）編碼員（空著）病案質(zhì)量（必填）1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師（打印姓名后手簽）質(zhì)控護(hù)士 （打印姓名后手簽）質(zhì)控日期（必填）年月日手術(shù)及手術(shù)及 操作日期手術(shù) 級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈 合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師操作編碼術(shù)者I助II助切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵）類切口馬手術(shù)，但體表無切口1類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/切口愈合欠佳1/丙無菌切口/切口化膿【/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定II類切口W/甲沾染切口/切口愈合良好1【/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿II/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定II類切口1/甲媳?染切口 /切口愈合良好11/乙/感染切口 /切口欠佳HI/丙感染切口/切口化膿1.第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編 碼，如進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)的患者也進(jìn)行了冠脈 造影術(shù)，第一行應(yīng)該填寫冠脈支架植入術(shù)。了討論和術(shù)前小結(jié)。7具他憋染切口/出旣旳切口也臺(tái)悄況小確疋2. 手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。注意相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別在病歷中應(yīng)有相應(yīng)的術(shù)B3. 輔助檢