胸外重癥監(jiān)護(hù)患者合并急性呼吸衰竭的回顧性分析

1、胸外重癥監(jiān)護(hù)患者合并急性呼吸衰竭的回顧性分析    西雙版納州人民醫(yī)院外4科  云南666100魏超華 許洪鋒 楊  陽(yáng)【摘要】目的探討胸外重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生急性呼吸衰竭的病因及死亡危險(xiǎn)因素,總結(jié)分析臨床治療的有效方法。 方法對(duì)2006-2008年醫(yī)院外科110例胸外重癥監(jiān)護(hù)圍術(shù)期合并急性呼吸衰竭患者,分為死亡組(40例) 和生存組(70 例) ,從抗感染治療、機(jī)械輔助通氣、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持方面進(jìn)行回顧性比較。  結(jié)果死亡組中無(wú)創(chuàng)通氣構(gòu)成比及時(shí)間均顯著低于生存組( P 值均< 0. 05) ，生存組每日進(jìn)量和每日液體凈

2、量均顯著少于死亡組( P值均< 0.05) ，生存組早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的構(gòu)成比顯著高于死亡組(P< 0.01)。   結(jié)論外科危重患者急性呼吸衰竭可由全身多種疾病引起，當(dāng)合并其他疾病時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。應(yīng)采取積極治療原發(fā)病、控制感染、科學(xué)的機(jī)械通氣輔助策略、嚴(yán)格液體管理等綜合方案治療危重患者急性呼吸衰竭。【關(guān)鍵詞】急性呼吸衰竭；病因；死亡危險(xiǎn)因素；治療  呼吸衰竭（respiratory failure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜

3、合征。呼吸衰竭是外科臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是術(shù)后死亡的主要原因之一1,2因此,及早發(fā)現(xiàn)、合理處理急性呼吸衰竭具有重要的臨床意義?，F(xiàn)回顧性分析醫(yī)院2006-2008 年110例胸外重癥監(jiān)護(hù)圍術(shù)期合并急性呼吸衰竭患者的資料，提高臨床治療質(zhì)量及降低病死率提供參考。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象及分組本組110例患者，男81例，女29例；年齡在25歲至85 歲之間，平均年齡為(70 ±11)歲。急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACH評(píng)分)1324分，平均評(píng)分為(19.6±5.2) 分。ICU入住天數(shù)為(8.4±2.5)天。60 例最終發(fā)展為多臟器功能衰竭綜合征(MODS

4、)，51 例為大手術(shù)后，3 例是創(chuàng)傷患者，28例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) ，15 例合并膿毒癥，22 例合并氣道阻塞，68 例存在肺部感染。患者均符合急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中型呼吸衰竭78例，型呼吸衰竭32例。死亡40例(死亡組) ，生存70例(生存組)。兩組間年齡、性別構(gòu)成比、呼吸衰竭分型構(gòu)成比、APACHE評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 值均> 0. 05) ，見(jiàn)表1。表1  兩組患者一般資料比較     組別N年齡(歲)男/女APACHE評(píng)分型呼吸衰竭型呼吸衰竭n(%)n(%)死亡4072 1129/1121.5 7.4

5、26(65.0)14(35.0)生存7069 1055/1418.0 6.448(68.6)22(31.4) 1.2 治療方法積極治療引起呼吸衰竭的原發(fā)病。對(duì)于嚴(yán)重外科感染患者，及時(shí)引流膿腫或清除灶病，解決造成感染的原發(fā)疾病或并發(fā)癥。對(duì)于感染性疾病引起的呼吸衰竭或呼吸衰竭合并感染時(shí)，給予強(qiáng)有力的抗生素治療。在獲得病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，根據(jù)感染部位和臨床資料綜合分析，經(jīng)驗(yàn)性使用強(qiáng)效廣譜抗生素，盡早有效地控制感染，預(yù)防病情進(jìn)一步惡化，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。痰液引流和咳痰是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵。常規(guī)拍背助咳，濕化氣道，祛痰平喘，徹底清除氣道分泌物。對(duì)處于誤吸危險(xiǎn)、面罩維持氣道困難以

6、及需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，盡早建立人工氣道以維持氣道通暢。采取半臥位體位，避免胃內(nèi)容物反流，注意囊上腔的引流。保持患者自主呼吸，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，避免使用肌松劑。對(duì)痰液阻塞、肺不張引起的呼吸衰竭行纖維支氣管鏡治療。機(jī)械通氣已成為急性呼吸衰竭治療的主要手段。首先根據(jù)插管和機(jī)械通氣的指征，評(píng)估是否行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)輔助通氣。采取肺保護(hù)性通氣策略3：小潮氣量通氣(6 mL/ kg) ，限制的平臺(tái)壓(<35cmH2O,1cmH2O =0.098 kPa) ，可允許的高碳酸血癥，最佳的呼氣末正壓( PEEP) 值。復(fù)張肺泡，盡可能低的吸氧濃度( FiO2 )。對(duì)發(fā)生急性呼吸衰竭的外科手術(shù)患者盡早行無(wú)創(chuàng)

7、通氣，氣管插管患者一旦病情穩(wěn)定應(yīng)及早脫機(jī)鍛煉，早期拔管，輔以無(wú)創(chuàng)通氣。糾正低血壓性休克，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在維持循環(huán)穩(wěn)定、保證器官灌注的前提下,采取限制性的液體管理，即利尿和限制補(bǔ)液。合并低蛋白血癥時(shí)，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。并改善患者的氧合和肺損傷。對(duì)于消化道可耐受的患者應(yīng)盡早予口服、鼻飼或空腸造漏營(yíng)養(yǎng)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，因外科等因素?zé)o法予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)給予充分的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 10. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 檢驗(yàn)。并采用Logistic回歸分析多個(gè)危險(xiǎn)因素與病死率的相關(guān)性。2 結(jié)

8、果2.1 病因構(gòu)成及死亡危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析病因構(gòu)成：肺源性67例(60. 9 %) ，非肺源性43例(39.1 %) 。以死亡為應(yīng)變量( y) ，年齡(x1)、胰腺炎(x2 )、MODS (x3)、COPD (x4)、膿毒癥( x5)、大手術(shù)( x6)、創(chuàng)傷( x7 )、氣道阻塞( x8 )、肺部感染( x9 )為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。發(fā)現(xiàn)MODS( = 14. 756) 、膿毒癥( = 19. 159) 、肺部感染( = 27. 534) 與預(yù)后有關(guān)( P <0.01)。2.2 兩組肺部與肺外感染構(gòu)成比及抗生素使用與病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果一致的構(gòu)成比死亡

9、組的肺部、肺外感染的構(gòu)成比分別為37.5 %(15/ 40) 和62.5 %(25/ 40) ,均顯著高于生存組的27.1%(19/70) 和44.3 %(31/ 70, P 值均< 0. 05) 。死亡組抗生素使用與病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果一致的構(gòu)成比為67.5 %(27/ 40) ，與生存組68.6%(48/ 70) 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0.05) 。2.3 兩組機(jī)械通氣情況比較死亡組中有創(chuàng)通氣構(gòu)成比及時(shí)間均顯著高于生存組(P值均<0.05)，無(wú)創(chuàng)通氣構(gòu)成比及時(shí)間均顯著低于生存組(P值均<0.05 ) 。生存組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率顯著低于死亡組(

10、P< 0.05)。見(jiàn)表2 。 表2 機(jī)械通氣情況比較     組別N有創(chuàng)通氣構(gòu)成比n(%)無(wú)創(chuàng)通氣構(gòu)成比n(%)有創(chuàng)通氣時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間VAP發(fā)生率n(%)死亡4034(85.0)11(27.5%)7.89 6.512.05 1.2021(52.5%)生存7038(54.3)48(68.6%)4.43 2.6818.0 1.8627(38.6%) 2.4 兩組液體管理方面比較兩組每日出量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05) ，生存組每日進(jìn)量和每日液體凈量均顯著少于死亡組( P值均< 0.05) ，生存組利尿劑使用率

11、顯著高于死亡組( P < 0. 05) ，見(jiàn)表3。表3 兩組每日液體進(jìn)、出量、凈量、利尿劑使用率比較     組別N每日進(jìn)量每日出量每日液體凈量利尿劑使用率n(%)死亡401758 2641619 221179 4313(32.5)生存701558 2201693 258-135 3833(47.1%) 3 討論呼吸衰竭是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，不僅是呼吸系統(tǒng)的功能衰竭，全身多種疾病都可導(dǎo)致該病，當(dāng)合并其他疾病時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。本研究顯示MODS ( = 14. 756)、膿毒癥( = 19. 159) 、肺部感染( = 2

12、7. 534)與急性呼吸衰竭的預(yù)后相關(guān)( P 值均<0.05) ，因此對(duì)于急性呼吸衰竭患者的治療，不僅要針對(duì)呼吸系統(tǒng),而且需采用一個(gè)全身性的治療方案4。本次研究生存組中無(wú)創(chuàng)通氣構(gòu)成比及無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間均顯著高于死亡組( P值均<0.05) ，每日進(jìn)量和每日液體凈量均顯著低于死亡組( P值均<0.05) ，利尿劑使用率顯著高于死亡組( P <0.05) 。提示無(wú)創(chuàng)通氣和嚴(yán)格的液體管理可提高患者的生存率和有效改善急性呼吸衰竭患者的預(yù)后。有關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)無(wú)創(chuàng)通氣是治療發(fā)生急性呼吸衰竭的外科手術(shù)患者的有效方法8，而且盡早使用無(wú)創(chuàng)通氣可以改善患者的血?dú)夥治鰠?shù)和呼吸狀況，減少呼吸肌疲

13、勞，降低插管率,防止病情進(jìn)一步惡化。感染是急性呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此早期徹底地治療外科原發(fā)疾病，可以中斷呼吸衰竭的發(fā)展進(jìn)程4。同時(shí)使用強(qiáng)效廣譜的抗生素，盡早有效地控制感染,以預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。合理的液體管理也是治療急性呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)，有研究顯示體液平衡可顯著影響急性呼吸衰竭患者的預(yù)后，體內(nèi)水分過(guò)多與患者病死率增加顯著相關(guān)，相反水分較少可提高肺功能，減少機(jī)械通氣輔助時(shí)間。不增加其他臟器衰竭的機(jī)會(huì)。還有研究提示早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善急性呼吸衰竭患者的臨床轉(zhuǎn)歸，降低因營(yíng)養(yǎng)不良引起呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致的脫機(jī)困難，對(duì)改善病情、減少費(fèi)用都有積極作用5。急性呼吸衰竭的治療中還有許多重要環(huán)節(jié)，如保護(hù)其他臟器功能及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5。因此胸外重癥監(jiān)護(hù)患者合并急性呼吸衰竭的治療是一個(gè)復(fù)雜課題，積極治療原發(fā)病,控制感染，引流痰液，應(yīng)用科學(xué)的機(jī)械通氣輔助策略、采用嚴(yán)格的液體管理及早期給予營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療是疾病好轉(zhuǎn)的有效措