鈣和維生素D補(bǔ)充減緩了老年人的牙齒丟失

1、收稿日期:2002-05-06作者簡(jiǎn)介:傅超(1964-,男,福建省南安市人,醫(yī)學(xué)學(xué)士,醫(yī)師,主要從事口腔科的臨床與研究。審校者:郭雄,教授,博士生導(dǎo)師,主要從事地方病和微量元素的研究。鈣和維生素D 補(bǔ)充減緩了老年人的牙齒丟失傅超1介評(píng)郭雄2審校(1長(zhǎng)安縣人民醫(yī)院,陜西長(zhǎng)安710100;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院地方病研究所,陜西西安710061摘要:口腔骨和牙齒丟失與非口腔骨丟失有關(guān)。補(bǔ)充鈣和維生素D 減緩了不同骨骼部位骨丟失的比率,但尚不了解鈣和維生素D 的攝入是否對(duì)口腔骨、從而對(duì)牙齒保留有影響。對(duì)此,進(jìn)行了隨機(jī)取樣試驗(yàn)和隨訪研究。調(diào)研結(jié)果顯示針對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松的鈣和維生素D 攝入水平對(duì)牙齒保留有

2、益。關(guān)鍵詞:鈣;維生素D;補(bǔ)充;牙齒丟失;評(píng)價(jià)中圖分類(lèi)號(hào):Q582;R787文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1001-8883(200203-0122-03許多(但不是所有橫截面研究顯示,牙齒丟失與低骨礦密度有聯(lián)系。據(jù)對(duì)下頜骨或牙槽骨的骨礦狀態(tài)的縱向研究報(bào)道,口腔骨丟失與非口腔骨骼部位骨丟失呈正相關(guān)。在1項(xiàng)7年的前瞻性研究中,髖部和總體骨丟失比率在丟失牙齒的絕經(jīng)后婦女比保留牙齒的婦女更快,這些調(diào)研提出了骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)稀少能影響口腔骨和牙列狀態(tài)。隨機(jī)取樣、對(duì)照試驗(yàn)表明,增加鈣和維生素D 攝入減緩了像髖部、前臂以及總體的骨礦丟失比率。研究顯示,飲食中含有足量的鈣或高鈣/磷比率可預(yù)防動(dòng)物口腔骨骨質(zhì)疏松樣改

3、變。在人體進(jìn)行的3項(xiàng)研究已檢測(cè)到補(bǔ)鈣與口腔骨狀態(tài)的關(guān)系。然而,這些研究是短期的、使用的是小樣本,可能不足以達(dá)到評(píng)價(jià)補(bǔ)充物對(duì)牙齒丟失風(fēng)險(xiǎn)的影響。因此,尚不了解增加鈣和維生素D 攝入對(duì)牙齒保留的益處。Krall 等的研究在于確定隨機(jī)給予鈣和維生素D 補(bǔ)充的老年受試者和給予安慰劑的受試者進(jìn)行比較,在校正了與牙齒丟失相關(guān)的因素后,是否牙齒丟失的風(fēng)險(xiǎn)不同。Krall 等的研究從145名受試者中獲得牙齒丟失和口腔健康的資料。受試者在整個(gè)3年中進(jìn)行了鈣和維生素D 補(bǔ)充對(duì)髖部骨丟失的雙盲、隨機(jī)取樣、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),以及中斷補(bǔ)充期間進(jìn)行的2年隨訪研究。隨機(jī)取樣試驗(yàn)開(kāi)始后在實(shí)驗(yàn)方案中增加了牙齒資料的收集。在進(jìn)行隨

4、機(jī)取樣試驗(yàn)時(shí),每一受試者是健康的和行走自如的。其股骨頸骨礦密度不低于在年齡和性別匹配的參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差。未攝入二磷酸鹽、降鈣素、雌激素、睪丸素、它莫西芬或鈣和維生素D 補(bǔ)充劑。大多數(shù)受試者(98%是白人。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(基線3年期間,補(bǔ)充組受試者攝入鈣元素如枸櫞酸蘋(píng)果酸鈣,500mg/d;維生素D 3700IU /d 。安慰劑組受試者攝同等量的藥丸,每丸含微晶纖維素。平均依從率,以每6個(gè)月藥片計(jì)數(shù)為依據(jù),補(bǔ)充組為93%,安慰劑組為92%。在試驗(yàn)期間,不鼓勵(lì)研究以外的鈣和維生素D 補(bǔ)充。用食物頻率問(wèn)卷估量前6個(gè)月之內(nèi)飲食鈣和維生素D 的攝入。試驗(yàn)期間的平均攝入以重復(fù)調(diào)查表計(jì)算。牙齒目前的數(shù)量,包

5、括第三磨牙在18個(gè)月的檢查中由臨床試驗(yàn)護(hù)士計(jì)數(shù)。在18個(gè)月和3年時(shí)給予調(diào)查表,詢問(wèn)6個(gè)月和18個(gè)月之間間隔1年檢查、18個(gè)月和3年之間間隔1.5年檢查時(shí)牙齒丟失的數(shù)量。在6個(gè)月檢查時(shí)的牙齒的數(shù)量,在以后的2.5年間牙齒的丟失數(shù)量,以牙齒的計(jì)數(shù)和調(diào)查表計(jì)算。隨訪研究期間(45年,在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后除去補(bǔ)充劑受試者自愿進(jìn)入2年觀察研究,但受試者能選擇攝取任何營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充物。在先前的年份中所有含鈣和維生素D 補(bǔ)充物,在45年時(shí),通過(guò)調(diào)查表獲得。在以前的6個(gè)月內(nèi)飲食鈣和維生素D 通過(guò)食物頻率調(diào)查表,以年度為基礎(chǔ)估量。在45年時(shí)檢查計(jì)算總鈣和維生素D 攝取(飲食+補(bǔ)充,且在隨訪期間鈣和維生素D 攝入的均數(shù)被用

6、于分析牙齒丟失,總鈣攝入被分成兩類(lèi):<1000mg /d 或1000m g/d 或>1000mg /d,該值以大約中位數(shù)劃分了鈣攝入量(約1030mg /d。在第5年的檢查中,受統(tǒng)計(jì)分析:非依賴(lài)樣本t檢驗(yàn)兩樣本中位數(shù)檢驗(yàn)以及 2檢驗(yàn)用于對(duì)比兩組間的特性。所有P值為雙側(cè)檢驗(yàn)。對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)(6個(gè)月至3年時(shí)間和隨訪期(45年的牙齒丟失比數(shù)比及95%可信限,用逐步多變量lo gistic回歸模型評(píng)價(jià)因變量為牙齒是否丟失。對(duì)于隨機(jī)取樣試驗(yàn)期間牙齒丟失,原始模型非依賴(lài)性變量包括補(bǔ)充組(安慰劑或鈣和維生素D,目前的吸煙者,基線年齡,除高中以上的教育,是否有糖尿病,性別,以及補(bǔ)充狀態(tài)與吸煙狀態(tài)和性別

7、間的相互作用。隨訪期間牙齒丟失比數(shù)比的分析,根據(jù)以上非依賴(lài)性變量和相互作用關(guān)系,但補(bǔ)充組改用鈣攝入水平(>1000mg/d或1000m g/d或< 1000mg/d,先前鈣和維生素D治療情況也作為非依賴(lài)性變量。在所有模型中,P值小于0.15的變量進(jìn)入最后的模型,P值小于或等于0.05則予以保留。研究結(jié)果顯示,在隨機(jī)取樣對(duì)照試驗(yàn)期間,62名男性和83名女性年齡(71±5歲;在6個(gè)月檢查時(shí)牙齒(22±7顆。安慰劑組63人中的17人(27%和補(bǔ)充組82人中的11人(13%丟失1顆或1顆以上的牙齒。逐步lo gistic回歸分析結(jié)果表明,隨機(jī)試驗(yàn)期間只有補(bǔ)充狀態(tài)與牙齒丟

8、失的期望值有顯著的關(guān)系(OR=0.4,95%CI0.20.9,P<0.05,相互關(guān)系均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性,表明補(bǔ)充效果不受吸煙或性別影響。隨訪研究期間,91名受試者(63%報(bào)告使用鈣補(bǔ)充,78名受試者(54%報(bào)告使用維生素D補(bǔ)充。他們補(bǔ)充的鈣為(545±456mg/d,維生素D為(431±463IU/d。隨訪期平均低鈣攝入(705±261mg/d,平均高鈣攝入(1166±294mg/d,其鈣攝入量與隨機(jī)試驗(yàn)的安慰劑組(711±185mg/d,補(bǔ)充組為(1492±378m g/d是類(lèi)似的。隨訪期間,低鈣攝入水平的40名受試者(59%與

9、高鈣攝入水平的31名受試者(40%相比,失去1個(gè)或1個(gè)以上的牙齒。隨訪期間,只有總鈣攝入水平與牙齒丟失的期望值有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(OR=0.5, 95%CI:0.20.9,P=0.03。隨訪期間,維生素D 攝入與牙齒丟失的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)獨(dú)立的相關(guān)性。口腔衛(wèi)生習(xí)慣(除垢、刷牙頻率及專(zhuān)科求診、牙周疾病的治療史、或齲齒存在狀況、在各處理組間無(wú)差異。總的說(shuō)來(lái),Kr all等的研究結(jié)果支持鈣和維生素D攝入與牙齒丟失風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系。隨機(jī)試驗(yàn)和隨訪期間,平均高鈣和高維生素D組的攝入水平近似美國(guó)成人飲食推薦攝入量,該數(shù)值為:鈣1000 1200m g,維生素D400600IU。Kr all等的研究結(jié)果認(rèn)為,保持推薦的鈣和維

10、生素D攝入將對(duì)牙齒的保留產(chǎn)生有益的作用。然而,Kr all等的研究有幾方面的局限性。因?yàn)檠例X丟失不是原始研究結(jié)果,牙齒計(jì)數(shù)、齲齒的評(píng)定以及牙周檢查僅對(duì)全部?jī)身?xiàng)研究的受試者中的非隨機(jī)亞型有資料可供使用。另外,6個(gè)月18個(gè)月檢查期間,牙齒丟失數(shù)目的評(píng)估依賴(lài)個(gè)人的報(bào)告。但是,對(duì)新英格蘭老年人口腔衛(wèi)生狀況的研究證明,受試者能準(zhǔn)確提供個(gè)人目前牙齒數(shù)目。由于僅在最后的檢查中進(jìn)行了廣泛的臨床牙齒評(píng)估,故尚不了解先前的5年中丟失的牙齒的齲齒和牙周狀況。如果剩余牙齒可用作個(gè)人長(zhǎng)時(shí)間的口腔健康的有效的指標(biāo),那么在隨機(jī)取樣試驗(yàn)開(kāi)始階段,補(bǔ)充組和安慰劑組不可能有明顯的差別。因?yàn)閱我坏臓I(yíng)養(yǎng)物未在試驗(yàn)中檢驗(yàn),而且在隨訪期

11、間使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的大多數(shù)受試者同時(shí)使用兩種營(yíng)養(yǎng)物,故不能區(qū)分出鈣和維生素D的作用。鈣攝入對(duì)口腔健康的作用,在先前的研究中不將牙齒丟失作為結(jié)果測(cè)定,而著眼于替代性結(jié)果,象口腔骨的丟失和牙周疾病的臨床指標(biāo)。Nishida等目前討論分析了12000名以上成人在調(diào)整了年齡和吸煙狀況后,鈣攝入水平(僅來(lái)自飲食與患牙周疾病的期望值(平均牙周附著丟失1.5mm或以上之間呈負(fù)相關(guān)。相對(duì)于高鈣攝入,鈣攝入低于800mg/ d的男性和女性期望值近似2倍。盡管這些調(diào)研支持低飲食鈣攝入和增加牙周疾病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系,但因橫截面設(shè)計(jì)和缺乏補(bǔ)鈣資料,該研究的價(jià)值有限。為數(shù)不多的早、短期的人體研究檢驗(yàn)了牙周病患者補(bǔ)鈣對(duì)牙槽骨丟失

12、的作用結(jié)果不一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示,鈣不足飲食產(chǎn)生類(lèi)似骨質(zhì)疏松的牙槽骨改變。尚不知道是否預(yù)防這些改變可阻止牙周病的進(jìn)展或牙齒丟失。由于明顯的牙周感染和組織破壞的一過(guò)性,至少需要幾年的隨訪期間檢查營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)口腔骨和牙齒保留的有益作用。也顯示增加攝入必須達(dá)到長(zhǎng)期有用。對(duì)隨訪期間牙齒丟失的風(fēng)險(xiǎn)的研究中Kr all等的研究未見(jiàn)到補(bǔ)充鈣和維生素D的副作用。概括地說(shuō),鈣和維生素D補(bǔ)充與老年男性和女性牙齒丟失低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這些調(diào)研結(jié)果需要在以牙齒和口腔骨丟失為主要目的的介入試驗(yàn)中進(jìn)一步證明,并在整個(gè)試驗(yàn)中檢測(cè)牙齒丟失的額外危險(xiǎn)因素。參考文獻(xiàn):1K r all EA,G arcia R I,Harr is SS.C

13、alcium and v itaminD supplements r educe to ot h lo ss in the elderlyJ.A m J M ed,2001,111:4524562Daw son-Hug hes B,Har ris SS,K rall EA,et al.Effectof calcium and v itamin D supplementation on bone densit y in men and wo men65y ea rs o f age or older J.N Engl J M ed,1997,337:6706763Daw son-Hug hes

14、B,Har ris SS,K rall EA,et al.Effectof w it hdr awal of calcium and vit amin D supplements on bo ne ma ss in elder ly men ane w omenJ.A m J Clin Nutr,2000,72:7457504N ishida M,Gr ossi SG,D unfo rd R G,et al.Calciumand the r isk for periodontal diseaseJ.J Per iodonto l,2000,71:10571066(上接第111頁(yè)村莊靠近煤礦,開(kāi)

15、采極為便利。居民用含有大量氟化物的煤炭做飯、取暖和烘干谷物。當(dāng)人們通過(guò)呼吸道和消化道接觸到氟化物的時(shí)候,氟中毒隨之發(fā)生。賀等人曾發(fā)表文章第一次把食物中的氟化物與對(duì)健康危害聯(lián)系在一起。遺憾的是他們沒(méi)有提到煤炭是一個(gè)引起氟中毒的因素。另有文章指出煤是氟中毒的原因。張和曹兩人在四川省彭水所作的調(diào)查中報(bào)道,當(dāng)?shù)毓任锸艿矫簾煹奈廴?居民通過(guò)呼吸道和消化道攝入的氟化物高達(dá)10m g/d,同時(shí)指出,通過(guò)食物攝入的氟化物平均達(dá)8.86mg/d。有人報(bào)道,在臨床改變明顯的男性和60歲以上的女性,其氟骨癥患病率普遍較高。Watanabe等調(diào)查表明,在中度污染的民主村,男性氟骨癥患病率明顯升高,盡管大多數(shù)受試者在6

16、0歲以下,但在重度污染的小廠村沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種情況。X檢查線結(jié)果一個(gè)有趣的特點(diǎn)是在小廠村與民主村之間,骨骼末端橫紋或生長(zhǎng)線的出現(xiàn)頻率有顯著差異。多種因素能導(dǎo)致這種差異,但已有報(bào)道認(rèn)為,氟化物也是一種引起這個(gè)差異的因素。在中國(guó)這種現(xiàn)象的出現(xiàn)因地區(qū)的不同而波動(dòng)范圍很大,即使在同一個(gè)省,差異也比較明顯。河北省的王等人觀察到氟中毒病人的70%出現(xiàn)生長(zhǎng)線,而梁和吳報(bào)道在前臂和小腿出現(xiàn)這種線紋的比例分別為0/60和3/ 51。前者的百分率接近Watanabe等對(duì)小廠村的調(diào)查結(jié)果,后者的比例幾乎與Watanabe等對(duì)民主村的調(diào)查結(jié)果相同。關(guān)于這些結(jié)果的意義,王及梁與吳等均沒(méi)有作出任何評(píng)論。然而,應(yīng)該注意到這一橫

17、紋或生長(zhǎng)線現(xiàn)象在小廠村比在民主村更普遍。小廠村同時(shí)有大量的氟斑牙發(fā)生,民主村的成人很少有氟斑牙和明顯的氟骨癥。氟骨癥可在任何年齡發(fā)生,而氟斑牙的發(fā)生必須在牙齒萌出前攝入過(guò)量的氟化物。小廠村的煤氟污染已持續(xù)了多年,并引起了大量的氟牙癥和氟骨癥。而在民主村,含氟煤煙污染是因近年來(lái)居民越來(lái)越多的燃用了富氟煤炭。富氟煤炭廣泛分布于貴州省的許多地方,民主村就位于煤炭產(chǎn)地。所以,成人氟斑牙的患病率較低。民主村氟骨癥病人骨的橫紋或生長(zhǎng)線檢出率很低,其原因可能與兒童時(shí)期氟化物攝入量較低有關(guān),要證實(shí)這個(gè)觀點(diǎn),需要做進(jìn)一步的調(diào)查。參考文獻(xiàn):1W atanabe T,Ko ndo T,A sanuma SH,et al.Skeletalfluor osis fr om indo or bur ning of co al in southw est ernChinaJ.F luo ride,2000;33(3:1351392Hou PS.T he contr ol of coa