膀胱灌注化療藥物聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療預(yù)防浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)

1、膀胱灌注化療藥物聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療預(yù)防浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)        【關(guān)鍵詞】膀胱癌；髂內(nèi)動(dòng)脈；灌注化療 在泌尿系腫癌中，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床上采用膀胱內(nèi)灌注藥物治療和預(yù)防腫膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的方法很多。1994年4月2003年4月，我們對(duì)68例不同分級(jí)、分期的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，采用膀胱部分切除術(shù)或經(jīng)尿道膀胱腫瘤            【關(guān)鍵詞】  膀胱癌；髂內(nèi)動(dòng)脈

2、；灌注化療 在泌尿系腫癌中，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床上采用膀胱內(nèi)灌注藥物治療和預(yù)防腫膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的方法很多。1994年4月2003年4月，我們對(duì)68例不同分級(jí)、分期的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，采用膀胱部分切除術(shù)或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。     1  臨床資料     1.1  一般資料  以1994年4月2003年4月在我院住院的浸潤(rùn)性膀胱癌患者68例為對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組32例，對(duì)照組36例。觀察組32例

3、中男28例，女4例，年齡3679歲，平均59歲；初發(fā)腫瘤27例，復(fù)發(fā)5例；單發(fā)25例，多發(fā)7例。對(duì)照組36例，男28例，女8例，年齡3878歲，平均57歲；初發(fā)腫瘤32例，復(fù)發(fā)4例；單發(fā)30例，多發(fā)6例。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查和取活檢做病理確診，臨床表現(xiàn)均以無(wú)痛性全程血尿?yàn)橹?，均行膀胱部分切除術(shù)或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；術(shù)后病理報(bào)告均為移行細(xì)胞癌。觀察組病理分級(jí)：G2  27例，G3   5例；臨床分期：T2期27例，T3期5例；對(duì)照組病理分級(jí)：G2 18例，G3 5例；臨床分期：T2期31例；T3期5例。所有病例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以上

4、資料觀察組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。     1.2  治療方法  觀察組術(shù)后2周起開(kāi)始灌注化療，用髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療。治療方法：32例均采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈插管髂內(nèi)動(dòng)脈注藥，用67F Cobra導(dǎo)管跨越髂總動(dòng)脈分叉后將導(dǎo)管頭端置于腫瘤側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管于靶動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物。如果腫瘤已跨越中線，則將67F豬尾導(dǎo)管放置在髂總動(dòng)脈分叉處，然后用止血帶或雙手拇指暫時(shí)性阻斷雙側(cè)股動(dòng)脈灌注化療藥物。治療前對(duì)病人予以充分水化。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用34種對(duì)腫瘤最敏感的

5、化療藥物。化療藥物的用量按體表面積計(jì)算，再根據(jù)病人的一般狀況適當(dāng)增減，本組選用順鉑、表阿霉素、絲裂霉素，順鉑用量100 mg/m2，表阿霉素30 mg/m2，絲裂霉素10 mg/m2。3種藥物分別灌注，于40 min左右注完。同時(shí)經(jīng)靜脈快速滴注解毒藥物硫代硫酸鈉，并給予水化利尿及保肝藥物；一般間隔2835 d重復(fù)治療1次，共35次。化療前及化療后510 d進(jìn)行血尿常規(guī)，尿、大便常規(guī)，肝腎功能檢查。絲裂霉素2040 mg加生理鹽水2040 ml經(jīng)導(dǎo)尿管灌注入膀胱內(nèi)，當(dāng)藥液即將注畢時(shí)，將導(dǎo)尿管豎直注入少量空氣。灌注前4

6、 h少飲水，灌注后患者每15 min變換體位1次（左右側(cè)位，仰俯位），共2 h，然后經(jīng)尿道排出。灌注化療每周1次，共8次；以后每月1次，共治療1年。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的治療方法，即絲裂霉素2040 mg加生理鹽水2040 ml經(jīng)導(dǎo)尿管灌注入膀胱內(nèi)，灌注方法及注意事項(xiàng)同觀察組。     術(shù)后第1年每3個(gè)月行肝、腎功能及膀胱鏡檢查1次，術(shù)后第2年每6個(gè)月檢查1次，2年后每年檢查1次。膀胱鏡檢查時(shí)對(duì)可疑組織做病理檢查或隨機(jī)黏膜活檢。復(fù)發(fā)病例仍為淺表性膀胱癌，腫瘤分期、分級(jí)未增高者，再次切除腫瘤并按原方案進(jìn)行膀胱灌注

7、，若腫瘤分級(jí)增高或1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)者，行根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)。     2  結(jié)果     觀察組32例臨床隨訪5年，灌注后有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%（4/32）。復(fù)發(fā)者其原發(fā)腫瘤分級(jí)較高，均為G3。其中3例術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，1例21個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)灶與原發(fā)灶部位無(wú)直接相關(guān)，均為單個(gè)復(fù)發(fā)灶。膀胱腫瘤復(fù)發(fā)患者均予行根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)。灌注期間，所有患者治療期間肝、腎功能無(wú)異常。隨訪期無(wú)死亡病例。對(duì)照組36例同樣隨訪5年，灌注后有12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.3%（12/36）。復(fù)發(fā)者

8、G2  8例，G3  4例，其腫瘤分級(jí)亦均較高。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組復(fù)發(fā)率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。    3  討論     膀胱癌生物學(xué)特性差異很大，治療方法也較多。對(duì)淺表膀胱腫瘤的治療一般采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后輔以膀胱灌注化治療法，浸潤(rùn)性膀胱則行膀胱部分切除或全膀胱切除，尿流改道術(shù)1。保留膀胱手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%70%，其中10%30%的腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)惡性程度增高。而行膀胱全切尿流改道術(shù)的患者，生活質(zhì)量明顯受到影響

9、，膀胱癌單純手術(shù)者復(fù)發(fā)率較高2。如何有效的治療膀胱癌又保留有功能的膀胱，是臨床難題之一。20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)外對(duì)晚期膀胱癌使用以順鉑為主的MVAC聯(lián)合化療方案 3，但副作用明顯，患者多難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移以局部浸潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。因此改變給藥途徑，變靜脈治療為髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療可使膀胱及盆腔區(qū)域獲得較長(zhǎng)時(shí)間和較高濃度的化療藥物，有利于逆轉(zhuǎn)膀胱腫瘤的多重耐藥性。Kurota等早在20世紀(jì)70年代即開(kāi)始用髂內(nèi)動(dòng)脈化療治療浸潤(rùn)性膀胱癌，由于膀胱腫瘤局部血藥濃度較高，毒副作用小，治療效果明顯優(yōu)于靜脈化療，其療效是靜脈給藥的210倍。國(guó)內(nèi)陳忠新等 報(bào)道動(dòng)脈

10、化療與腫瘤分期及臨床分級(jí)的關(guān)系：T2期總緩解率為100%，T3總緩解率為87.5%；G1和G2的總緩解率均為100%，G3的總緩解率為77.7%。經(jīng)動(dòng)脈局部灌注化療藥物可增加腫瘤內(nèi)的藥物濃度，全身靜脈化療藥物通過(guò)靜脈隨血液流向全身，因此血液中很難維持較高濃度，且全身副作用較大，以致病人難以耐受而不能達(dá)到滿意的治療效果5。而動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物有以下優(yōu)點(diǎn)：藥物直接進(jìn)入病灶的供血?jiǎng)用}，作用集中；消除了靜脈給藥藥物未達(dá)到病灶部位，就被肝腎組織破壞排泄的缺點(diǎn)；避免了某些藥物在靜脈給藥過(guò)程中與血液某些成分結(jié)合而失效的可能；動(dòng)脈灌注給藥可適當(dāng)減少藥量，從而減輕全身副作用6。    

11、 我們對(duì)68例膀胱癌手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用膀胱灌注化療藥物聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療預(yù)防浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)使術(shù)后復(fù)發(fā)率降至12.5%，明顯低于用絲裂霉素的對(duì)照組的術(shù)后復(fù)發(fā)率。未見(jiàn)明顯全身性藥物不良反應(yīng)，沒(méi)有因不良反應(yīng)而停止治療的病例。因此，我們認(rèn)為應(yīng)用膀胱灌注化療藥物聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療預(yù)防浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)療效滿意，近期效果明顯，是一種有效安全的不會(huì)產(chǎn)生多藥耐藥的方法，值得進(jìn)一步研究推廣。     【參考文獻(xiàn)】 1吳階平.泌尿外科M.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：464466. 2石梅海，蔡文清，黎偉,等.經(jīng)尿道電切加化療治療膀胱癌J.中華泌尿外科雜志，1993，14（2）：111112. 3張思孝.浸            【參考文獻(xiàn)】   1 吳階平. 泌尿外科M.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：464466. 2 石梅海，蔡文清，黎偉,等.經(jīng)尿道電切加化療治療膀胱癌 J.中華泌尿外科雜志，1993，14（2）：111112. 3 張思孝.浸潤(rùn)性膀胱癌放、化療的近況J.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿?qū)W分冊(cè)，1992，12（2）：9