藥品零售企業(yè)（含連鎖企業(yè)門店)籌建方案

1、藥品零售企業(yè)（含連鎖企業(yè)門店)籌建提交的材料1、開(kāi)辦零售藥店登記表 1份；2、工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件原件（查驗(yàn)后退回，下同）及復(fù)印件1份3、擬辦企業(yè)法定代表人與企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證原件及復(fù)印件各1份； 4、擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、崗位能力測(cè)試合格證、不在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份；駐店藥師個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、不在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份5、擬辦企業(yè)全體人員

2、情況表及上述人員之外的藥品從業(yè)人員身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證原件及復(fù)印件各1份；6、擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)所用房屋合法使用證明原件及復(fù)印件各1份（房產(chǎn)證、租賃合同等）；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)所在位置示意圖及平面布局示意圖各1份； 7、擬辦企業(yè)設(shè)施、設(shè)備情況表1份。藥品零售企業(yè)（含連鎖企業(yè)門店)藥品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)提交的材料1、籌建零售藥店通知書(shū)2、核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表1份；3、符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求的企業(yè)藥品質(zhì)量管理制度及各崗位職責(zé)目錄各1份。藥品經(jīng)營(yíng)許可證許可、登記事項(xiàng)變更提交的材料一、變更企業(yè)法定代表人1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表2份；2、個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證

3、原件（查驗(yàn)后退回，下同）及復(fù)印件各1份；3、股東會(huì)決議，董事會(huì)決議，或公司章程修正案（國(guó)有性質(zhì)的企業(yè)應(yīng)附人事主管部門的任命文件）；4、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份。二、變更企業(yè)負(fù)責(zé)人1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表2份；2、個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證原件及復(fù)印件各1份；3、法人企業(yè)（含連鎖）應(yīng)附公司的任命文件（國(guó)有性質(zhì)的企業(yè)應(yīng)附人事主管部門的任命文件）；4、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份。三、變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表2份；2、個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、崗位能力測(cè)試合格證、不

4、在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份；3、與所聘企業(yè)簽訂經(jīng)縣級(jí)以上勞動(dòng)和社會(huì)保障部門鑒證的勞動(dòng)用工合同復(fù)印件1份3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份；四、變更經(jīng)營(yíng)范圍1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表1份；2、經(jīng)營(yíng)條件（設(shè)施設(shè)備、人員、管理等）變化的報(bào)告1份；3、提供變化的設(shè)施設(shè)備、人員、管理等材料原件及復(fù)印件各1份；3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份。五、 變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表1份；2、擬變更的注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)所用房屋合法使用證明（房產(chǎn)證、租賃合同等）原件及復(fù)印件各1份；3、擬變更的注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)所在位置示意圖及平面布局示意圖各1份； 4、藥品經(jīng)營(yíng)許可證

5、副本原件及復(fù)印件1份。六、變更企業(yè)名稱1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表1份；2、工商局出具的企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知書(shū)復(fù)印件或工商注冊(cè)號(hào)相同的企業(yè)名稱變更前、后營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件各1份；3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份。七、變更駐店藥師1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)審批表2份；2、個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、不在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份；3、與所聘企業(yè)簽訂經(jīng)縣級(jí)以上勞動(dòng)和社會(huì)保障部門鑒證的勞動(dòng)用工合同復(fù)印件1份3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件1份；個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷 表申請(qǐng)企業(yè)：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日個(gè)人基本

6、情況姓名性別民族出生日期學(xué)歷學(xué)位專業(yè)職 務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱分管工作身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)資格資格證書(shū)編號(hào)健康狀況聯(lián)系電話是否存在藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形專業(yè)學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷起止年月院校及系、專業(yè)或工作單位畢（結(jié)、肄）業(yè)或職務(wù)備注：本人對(duì)本表信息確認(rèn)，并簽名：注：申請(qǐng)人對(duì)所提交材料的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。企業(yè)全體人員情況表填報(bào)者： （簽章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)姓名崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)藥學(xué)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從藥年限備注注： 1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)附企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師等藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員身份證明、學(xué)歷證明、履歷表、健康證、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)或職稱證書(shū)復(fù)印件；其他藥品經(jīng)營(yíng)人員附學(xué)歷證明及崗位證、健康證

7、復(fù)印件。2、執(zhí)業(yè)藥師（從業(yè)藥師）請(qǐng)?jiān)谒帉W(xué)執(zhí)業(yè)資格欄注明或注明“無(wú)”3、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦 公用房 營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積 辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù) 倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積 其他設(shè)施 和設(shè)備 設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)填寫(xiě)說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)” 2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米；冷庫(kù)面積填冰箱容積。 3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。 4、其他設(shè)施

8、和設(shè)備主要指空調(diào)、冰箱、溫濕度監(jiān)測(cè)儀等。開(kāi)辦零售藥店登記表擬開(kāi)辦藥店基本情況企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)地 址郵編隸屬單位電話申請(qǐng)人聯(lián)系人電話法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱（資格）從藥年限電話營(yíng)業(yè)面積（）注冊(cè)資金 萬(wàn)元固定資金 流動(dòng)資金 萬(wàn)元倉(cāng)庫(kù)面積（）倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍藥 品非藥品提交的文件、證件、資料目錄1、工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件原件（查驗(yàn)后退回，下同）及復(fù)印件1份2、擬辦企業(yè)法定代表人與企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證原件及復(fù)印件各1份； 3、擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、崗位能力

9、測(cè)試合格證、不在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份、勞動(dòng)合同；駐店藥師個(gè)人簡(jiǎn)歷表、身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（屬執(zhí)業(yè)藥師的應(yīng)附注冊(cè)證明）、不在其他單位任職的證明原件及復(fù)印件各1份4、擬辦企業(yè)全體人員情況表及上述人員之外的藥品從業(yè)人員身份證、學(xué)歷證明、崗位證、健康證原件及復(fù)印件各1份；5、擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)所用房屋合法使用證明原件及復(fù)印件各1份（房產(chǎn)證、租賃合同等）；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)所在位置示意圖及平面布局示意圖各1份； 6、擬辦企業(yè)設(shè)施、設(shè)備情況表1份。審查內(nèi)容：1、藥店布局是否符合規(guī)定（ ）2、企業(yè)名稱是否得到工商行政管理部門的預(yù)先核準(zhǔn)（ ）3、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積、周圍環(huán)

10、境是否符合要求（ ）4、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉(cāng)儲(chǔ)用房是否有合法使用證明（ ）5、申請(qǐng)人是否有不得申請(qǐng)開(kāi)辦藥店的情況（ ）6、擬開(kāi)辦的藥店的主要負(fù)責(zé)人是否嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)，熟悉有關(guān)質(zhì)量法律、法規(guī)和所經(jīng)營(yíng)藥品的知識(shí)，具有良好的職業(yè)道德，在法律上無(wú)不良品行記錄（ ）以下由受理申請(qǐng)的藥品監(jiān)督管理局填寫(xiě)窗口辦理人意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日窗口負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 簽名： 年 月 日福州市藥品經(jīng)營(yíng)許可證(零售)變更事項(xiàng)審批表企業(yè)名稱: 許可證號(hào)：聯(lián)系電話:具體變更內(nèi)容蓋章 年 月 日窗口辦理人意見(jiàn) 簽字： 年 月 日窗口負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 簽字： 年 月 日藥 品 零 售 企 業(yè)（含 連 鎖 門 店） 換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

11、申請(qǐng)單位： （公章）填報(bào)日期： 年 月 日受理部門： 受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說(shuō) 明一、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確。1、 封面的申請(qǐng)單位和填報(bào)日期由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，并加蓋企業(yè)公章。2、 第三頁(yè)的企業(yè)基本情況由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，內(nèi)容必須真實(shí)、完整。凡是藥品經(jīng)營(yíng)許可證上有的項(xiàng)目，均以藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的內(nèi)容為準(zhǔn)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的面積以建筑面積為準(zhǔn)。 “核準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)范圍”欄如實(shí)填寫(xiě)藥品經(jīng)營(yíng)許可證上所核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)范圍，而“擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)類別”和“擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍”欄填寫(xiě)企業(yè)在換證后希望經(jīng)營(yíng)的藥品類別和范圍。如不希望變更原有的經(jīng)營(yíng)范圍，則在“擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)類別”中選擇“不變更”。 企業(yè)換證自查報(bào)告填寫(xiě)不下可另附頁(yè)（附頁(yè)上加蓋企業(yè)公章

12、）。3、“現(xiàn)場(chǎng)審查情況”由現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收組根據(jù)企業(yè)實(shí)際的驗(yàn)收情況填寫(xiě)。三、報(bào)送材料應(yīng)附以下材料：1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、GSP認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件；如屬分支機(jī)構(gòu)的藥店或藥品零售連鎖企業(yè)門店的，還應(yīng)附分支機(jī)構(gòu)上級(jí)企業(yè)或藥品零售連鎖企業(yè)總部的藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照；企業(yè)設(shè)施、設(shè)備情況表2、企業(yè)全體人員情況表及其相應(yīng)的證明文件（企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師等藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)附身份證明、個(gè)人簡(jiǎn)歷表、健康證、崗位能力測(cè)試合格證、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)或職稱證書(shū)復(fù)印件；其他藥品經(jīng)營(yíng)人員附學(xué)歷證明及崗位證、健康證復(fù)印件；其中全體人員情況表填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、完整，并與所報(bào)材料相符）。四、申報(bào)單位的藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的內(nèi)容

13、應(yīng)與工商部門所發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容相符。五、所有申報(bào)材料均需加蓋申報(bào)單位的公章(每頁(yè))。六、申報(bào)材料應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)地址面 積倉(cāng)庫(kù)地址面 積經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)電 話核準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)范圍擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍開(kāi)辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額身份證號(hào)碼法定代表人職稱從藥年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱從藥年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從藥年限駐店藥師職稱從藥年限駐店藥師職稱從藥年限聯(lián) 系 人電話/手機(jī)傳 真企業(yè)換證自查報(bào)告自查報(bào)告注：此頁(yè)由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。企業(yè)換證自查報(bào)告注：此欄由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，版面不夠可另附頁(yè)經(jīng)辦人審查情況藥品經(jīng)營(yíng)許可證效期內(nèi)有無(wú)違規(guī)行為違規(guī)行為的說(shuō)明及審查結(jié)果審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日 受理編號(hào)： 藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申請(qǐng)表企業(yè)名稱：申辦者（簽章）： 地 址： 企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日擬開(kāi)辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)地址郵編隸屬單位電話申辦者聯(lián)系人電話法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱（資格）從藥年限電話質(zhì)量負(fù)