西電醫(yī)院-不穩(wěn)定性心絞痛.ppt

1、UA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定型心絞痛和非不穩(wěn)定型心絞痛和非S-TS-T段抬高段抬高心肌梗死治療指南心肌梗死治療指南美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì) ( ACC/AHA） 指南指南西電醫(yī)院UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI: UA/NSTEMI: 一個(gè)主要的醫(yī)療問(wèn)題一個(gè)主要的醫(yī)療問(wèn)題1996年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料:532萬(wàn)萬(wàn) 急診胸痛患者急診胸痛患者143萬(wàn)萬(wàn) 年住院年住院 60% 65 歲歲, 46% 女性女性National Center for Health StatisticsUA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛

2、非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗非非ST段抬高段抬高的心梗的心梗心肌梗塞心肌梗塞UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI UA/NSTEMI 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在原有的斑塊上有非阻塞性血栓在原有的斑塊上有非阻塞性血栓動(dòng)力學(xué)梗阻動(dòng)力學(xué)梗阻 (冠脈痙攣或血管收縮冠脈痙攣或血管收縮)進(jìn)一步機(jī)械性梗阻進(jìn)一步機(jī)械性梗阻炎癥和（或）感染炎癥和（或）感染繼發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制血栓血栓血栓血栓機(jī)械梗阻機(jī)械梗阻機(jī)械梗阻機(jī)械梗阻動(dòng)力學(xué)梗阻動(dòng)力學(xué)梗阻動(dòng)力學(xué)梗阻動(dòng)力

3、學(xué)梗阻炎癥感染炎癥感染炎癥感染炎癥感染心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Braunwald, Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI 9/00穩(wěn)定斑塊病理 同心性斑塊 纖維帽厚 脂質(zhì)壞死核心小 平滑肌細(xì)胞多而炎性細(xì)胞少 膠原含量占70%以上 不易破裂UA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定斑塊病理 偏心性斑塊 纖維帽薄 脂質(zhì)壞死核心大（40%以上） 平滑肌細(xì)胞少而炎性細(xì)胞多 易破裂UA/NSTEMI 9/00 目前認(rèn)為UA和NSTEMI關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同。兩者的差別主要在于缺血程度是否引起心肌損傷。最常用的

4、心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白I（InI）、肌鈣蛋白T（InT）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）。如肯定病人沒(méi)有心肌壞死生化標(biāo)志物的釋放，則認(rèn)為患UA。若有這些標(biāo)志物的釋放,診斷NSTEMI。UA/NSTEMI 9/00對(duì)具有下列主訴的患者需要做進(jìn)一步評(píng)估 胸部疼痛 ：壓迫感 沉重感 ,向頸部、 頜部、 肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或 燒心/惡心或與胸部不適有關(guān)的嘔吐 持續(xù)性呼吸困難 虛弱 頭暈 意識(shí)喪失 伴出汗UA/NSTEMI 9/00對(duì)采集病史的要求對(duì)采集病史的要求 現(xiàn)病史要簡(jiǎn)要 ，有針對(duì)性， 要包括胸痛的特點(diǎn)及是否可以被硝酸甘油緩解 要包括冠狀動(dòng)脈旁路、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈移

5、植術(shù) 既往勞累性心絞痛或急性心肌梗死的情況 危險(xiǎn)因素包括吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族史UA/NSTEMI 9/00急診或門(mén)診表現(xiàn)急診或門(mén)診表現(xiàn) 靜息性胸痛時(shí)間大于20 分鐘 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或暈厥前兆而懷疑的患者應(yīng)立即送往急診科或?qū)ｉT(mén)的胸痛門(mén)診 其他懷疑 的患者可以送到急診科、胸痛門(mén)診或普通門(mén)診治療UA/NSTEMI 9/00危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 近年研究表明，對(duì)已經(jīng)診斷為急性冠脈綜合征（ACS）的病人，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)是否發(fā)展為心肌梗死或死亡的潛在危險(xiǎn)程度，從而更有利制定針對(duì)性治療策略。UA/NSTEMI 9/00危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 整合病人最初就醫(yī)的病史、體征、心電圖、心

6、肌損傷標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)致死及非致命性心肌梗死事件的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)評(píng)價(jià)有助于： 病人治療單位的選擇：CCU病房、普通病房或門(mén)診； 治療措施的選擇，尤其是選擇藥物治療或介入治療； 預(yù)后情況判斷等。UA/NSTEMI 9/00危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 （1）年齡和性別 （2）病史：冠狀動(dòng)脈疾病的先兆表現(xiàn)如嚴(yán)重的持續(xù)性心絞痛或陳舊性心肌梗死、左心室功能不全和充血性心衰病史是ACS的危險(xiǎn)因素。 （3）危險(xiǎn)因子數(shù)量：高血壓、糖尿病、異常脂蛋白血癥為眾所周知的冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素。UA/NSTEMI 9/00 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛或嚴(yán)重的上腹痛胸痛或嚴(yán)重的上腹痛, 是典型的心肌缺血或心梗的表現(xiàn)：是典型的心肌缺血或心梗的

7、表現(xiàn)：胸骨下壓榨性疼痛。胸骨下壓榨性疼痛。壓榨性壓榨性, 緊縮感緊縮感, 痙攣痙攣, 疼痛。疼痛。無(wú)法解釋的消化不良，噯氣，胃疼。無(wú)法解釋的消化不良，噯氣，胃疼。向頸部，下頜，肩部，背部或雙側(cè)手臂放射。向頸部，下頜，肩部，背部或雙側(cè)手臂放射。 呼吸困難呼吸困難, 惡心和或嘔吐惡心和或嘔吐, 大汗大汗如果存在上述癥狀，須立即做心電圖如果存在上述癥狀，須立即做心電圖UA/NSTEMI 9/00 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)靜息心絞痛靜息心絞痛*心絞痛發(fā)生在靜息狀態(tài)且持續(xù)時(shí)間超過(guò)心絞痛發(fā)生在靜息狀態(tài)且持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘分鐘初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛新出現(xiàn)的心絞痛，新出現(xiàn)的心絞痛，CCS評(píng)定評(píng)定III級(jí)級(jí)逐漸加重的心

8、絞痛逐漸加重的心絞痛以前診斷為心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作較前明顯頻繁，以前診斷為心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作較前明顯頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或出現(xiàn)的閾值降低（如加重程度持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或出現(xiàn)的閾值降低（如加重程度超過(guò)一個(gè)分級(jí)超過(guò)一個(gè)分級(jí))至少評(píng)定為至少評(píng)定為CCSIII.Braunwald Circulation 80:410; 1989* 非非ST段抬高的患者通常在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛段抬高的患者通常在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛UA/NSTEMI 9/00CCS心絞痛分型心絞痛分型 級(jí)：重體力活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛級(jí)：重體力活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛 級(jí)：一般活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛級(jí)：一般活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛 級(jí)：輕微活動(dòng)后引起心絞痛級(jí)：輕微活動(dòng)后引起心

9、絞痛 級(jí)：靜息時(shí)出現(xiàn)心絞痛級(jí)：靜息時(shí)出現(xiàn)心絞痛UA/NSTEMI 9/00心電圖心電圖 多年來(lái)的研究表明，標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖可提供急性冠脈綜合征患者準(zhǔn)確而直接的診斷價(jià)值，是急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層的一個(gè)客觀方法。 UA/NSTEMI 9/00 RISC研究組觀察了因胸痛診斷為UA或NSTEMI患者，共911例靜息ECG有ST段改變。結(jié)果顯示：ST段同時(shí)有上移及下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中患心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)率最高，而無(wú)ST-T改變預(yù)后較好UA/NSTEMI 9/00 GUSTO IIb研究表明：ST段上移者無(wú)論是否原伴有ST段下移均易患心肌梗死（占87%），在發(fā)病后30天內(nèi)死亡率也最高（

10、6.8%）。ST段不上移或只有下移的患者死亡率約為5%，這類患者中約有近一半（47%）的人發(fā)展為心肌梗死。在不穩(wěn)定性心絞痛患者中，發(fā)作時(shí)有ST段下移特別是ST段下移為多導(dǎo)聯(lián)0.2mv，往往預(yù)示惡性心臟事件發(fā)生的可能。UA/NSTEMI 9/00 ST-T改變的位置、形態(tài)，改變的導(dǎo)聯(lián)也是判斷急性冠脈綜合征患者預(yù)后的主要因素之一。TIMI III實(shí)驗(yàn)（對(duì)象為UA或NTSEMI患者）顯示ST段改變?cè)谛厍皩?dǎo)聯(lián)者預(yù)后較差，1年內(nèi)的死亡率或心肌梗死發(fā)生率為12.4%，而ST段改變發(fā)生在其它導(dǎo)聯(lián)或無(wú)ST段改變者為7-8%(P=0.002)。左主干和三支病變者多表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段改變，通常表現(xiàn)為I、II、

11、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低?？傊?，ST段改變的導(dǎo)聯(lián)越多，幅度越大，預(yù)示在隨后1年中發(fā)生心肌梗死死和惡性心臟事件的可能性越大。UA/NSTEMI 9/00心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 CK-MB 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 迅速，花費(fèi)低，準(zhǔn)確迅速，花費(fèi)低，準(zhǔn)確2. 能監(jiān)測(cè)早期再梗能監(jiān)測(cè)早期再梗肌紅蛋白肌紅蛋白1. 高靈敏性高靈敏性2. 有效檢出早期心梗有效檢出早期心梗3. 檢測(cè)再灌注檢測(cè)再灌注4. 有效排除心梗有效排除心梗肌鈣蛋白肌鈣蛋白1. 有益于分度有益于分度2. 比比CK-MB有更高的靈敏性有更高的靈敏性和特異性和特異性3. 可檢測(cè)出發(fā)病兩周內(nèi)的心

12、?？蓹z測(cè)出發(fā)病兩周內(nèi)的心梗4. 有利于篩選治療方案有利于篩選治療方案5. 可檢測(cè)再灌注可檢測(cè)再灌注優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 缺乏特異性缺乏特異性 其升高也可見(jiàn)于骨骼肌其升高也可見(jiàn)于骨骼肌病變和損傷病變和損傷2. 對(duì)于早期心梗對(duì)于早期心梗 (癥狀癥狀出現(xiàn)出現(xiàn)36 h) ；或用于監(jiān)；或用于監(jiān)測(cè)心肌損傷時(shí)測(cè)心肌損傷時(shí)靈敏度靈敏度低。低。肌紅蛋白肌紅蛋白1. 缺乏特異性缺乏特異性 其升高也可見(jiàn)于骨骼肌其升高也可見(jiàn)于骨骼肌病變和損傷。病變和損傷。2. 很快水平恢復(fù)至正常很快水平恢復(fù)至正常。肌鈣蛋白肌鈣蛋白1. 心梗早期敏感性差心梗早期敏感性差(6 h 癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后)2.

13、 不能有效監(jiān)測(cè)再梗不能有效監(jiān)測(cè)再梗局限性局限性Changes in Focus on Heart Failure肌鈣蛋白肌鈣蛋白I水平預(yù)測(cè)水平預(yù)測(cè)UA/NSTEMI的危險(xiǎn)比的危險(xiǎn)比1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I (ng/ml)危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8AntmanN Engl J Med. 335:1342, 1996 42天時(shí)的死亡率天時(shí)的死亡率 (% 病人病人)UA/NSTEMI 9/00UA/

14、NSTEMI 9/002.06.43.31.76.95.00123456719931057相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度1641792相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度總死亡率總死亡率心源性死亡率心源性死亡率6病例數(shù)病例數(shù)7試驗(yàn)編號(hào)陰性陰性 陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性 陽(yáng)性陽(yáng)性肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和和I作為預(yù)測(cè)致死率的危險(xiǎn)比作為預(yù)測(cè)致死率的危險(xiǎn)比UA/NSTEMI 9/00凝血及炎性活動(dòng)標(biāo)記物凝血及炎性活動(dòng)標(biāo)記物 纖維蛋白原水平 C反應(yīng)蛋白 纖溶酶激活物抑制因子（PAI-1） D-D二聚體 UA/NSTEMI 9/00 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 在急性冠脈綜合征病人中，超聲評(píng)價(jià)左室收縮功能是一重要的預(yù)后指標(biāo)，另外，缺血心肌的運(yùn)動(dòng)失調(diào)

15、，對(duì)預(yù)后的診斷及治療也是很重要的。 UA/NSTEMI 9/00冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 此項(xiàng)檢查對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的存在及其病變嚴(yán)重程度提供了特殊信息，存在多支血管病變及合并左主干狹窄的病人有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的更高危險(xiǎn)性，通過(guò)冠脈造影，評(píng)價(jià)局限性的“罪犯”損傷血管，從而考慮是否行冠狀動(dòng)脈介入治療。復(fù)雜病變，長(zhǎng)的管狀病變、嚴(yán)重的鈣化病變，成角和極度扭曲的血管都是危險(xiǎn)指征，最高的危險(xiǎn)是出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓存在的征象。UA/NSTEMI 9/00建議的危險(xiǎn)分層建議的危險(xiǎn)分層 高危 中危 低危UA/NSTEMI 9/00高?；颊呷巳焊呶；颊呷巳?高危的冠心病患者有明確的PCI和早期血運(yùn)重建指征。包括

16、： 過(guò)去48小時(shí)內(nèi)靜息心絞痛有反復(fù)發(fā)作者； 靜息的自發(fā)性心絞痛發(fā)作伴ST段明顯下移 (2mm)； 心肌損傷血清標(biāo)志物（CK-MB、InT、InI）濃 度升高； 自發(fā)性心絞痛伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心力衰竭 或射血分?jǐn)?shù)40%； 有血運(yùn)重建史（介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)） 梗死后心絞痛 UA/NSTEMI 9/00中度危險(xiǎn)人群中度危險(xiǎn)人群 可能從PCI和早期血運(yùn)重建中獲益。包括： 過(guò)去2周僅有加拿大心臟協(xié)會(huì)（CCS，Canadian Cardiovacsular Society）分級(jí)III級(jí)心絞痛發(fā)作的患者； 伴有糖尿病的患者； 有胸部不適或腹痛且伴有ST段下移2mm或5個(gè)以上 導(dǎo)聯(lián)T波 倒置的患者

17、。 心肌損傷血清標(biāo)志物（CK-MB、InT、InI）濃度正常。UA/NSTEMI 9/00低?；颊呷巳旱臀；颊呷巳?這組患者不能從導(dǎo)管或早期血運(yùn)重建中獲益。它包括： 癥狀不典型或反復(fù)發(fā)作的癥狀有可能是冠心?。–CS分級(jí) I級(jí)或II級(jí)）的患者； 心電圖正?；蚍翘禺愋援惓＃琓波倒置但無(wú)ST段下移； 心肌損傷血清標(biāo)記物為陰性。UA/NSTEMI 9/00UA危險(xiǎn)度分層（危險(xiǎn)度分層（ACC/AHA） 心絞痛類 發(fā)作時(shí)ST下降幅度 持續(xù) 時(shí)間 TnT或TnI 低危 初發(fā)，惡化 1mm mm mm 20min 輕度升高UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療應(yīng)當(dāng)將病史、物理檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及初次心

18、臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者的胸痛分為4 類： 非心源性胸痛 慢性穩(wěn)定型心絞痛 可能的 確定的UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 ACS肯定或可能但其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者,應(yīng)當(dāng)在胸痛?？崎T(mén)診進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)。癥狀發(fā)生后6-12小時(shí)應(yīng)當(dāng)再次查心電圖和心臟標(biāo)記物。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 如果隨訪12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果正常，可以在急診科、胸痛?？崎T(mén)診或出院后在門(mén)診進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查（運(yùn)動(dòng)和藥物），誘發(fā)缺血。負(fù)荷試驗(yàn)陰性的低危患者可以在門(mén)診治療。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療可能并且心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果陰性，不能耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

19、試驗(yàn)或靜息心電圖異常的患者 ，應(yīng)當(dāng)做藥物負(fù)荷試驗(yàn)。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 明確且有胸痛發(fā)作，心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，新出現(xiàn)的 改變， 新的深的倒置波， 血流動(dòng)力學(xué)異常或者負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性 ，應(yīng)該進(jìn)一步住院治療?？隙ú⑶?段抬高者 ，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性。UA/NSTEMI 9/00住院治療住院治療抗缺血治療的建議 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)床旁心電監(jiān)測(cè)缺血及心律失常的發(fā)生。舌下含服或口腔內(nèi)噴硝酸甘油后靜脈滴注以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。UA/NSTEMI 9/00 有發(fā)紺或呼吸困難的患者應(yīng)吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度大于90%。缺氧時(shí)需持續(xù)吸氧。

20、 硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和（或）嚴(yán)重躁動(dòng)時(shí)靜脈注射嗎啡。UA/NSTEMI 9/00 如果有進(jìn)行性胸痛且沒(méi)有禁忌證 先靜脈給予 受體阻滯劑，然后改為口服。對(duì)受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時(shí)。 在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌證時(shí)可以應(yīng)用鈣離子拮抗劑，如維拉帕米或 合 心 爽治 療。UA/NSTEMI 9/00血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑用于左心室收縮功能障礙，充血性心力衰竭和 受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并糖尿病的患者。對(duì)沒(méi)有禁忌證并且受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的再發(fā)性缺血患者口服長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑。UA/NSTEMI 9/00 所有的患者使用治療。 藥物

21、加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)作或持續(xù)性缺血或冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療嚴(yán)重缺血。UA/NSTEMI 9/00抗血小板和抗凝治療的建議： 應(yīng)當(dāng)立即開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)癥狀，馬上給藥并持續(xù)用藥。 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。UA/NSTEMI 9/00 對(duì)不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者入院時(shí)除使用阿司匹林外，還可以使用氯吡格雷。 在準(zhǔn)備行的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷個(gè)月以上，如果沒(méi)有出血的高危因素，可以使用個(gè)月。UA/NSTEMI 9/00對(duì)準(zhǔn)備做擇期，并且正在使用氯吡格雷的患者 應(yīng)當(dāng)停藥天。除了使用阿司匹林

22、或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。UA/NSTEMI 9/00對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和和的患者 除了使用阿司匹林和普通肝素外還應(yīng)當(dāng)使用b/a受體拮抗劑。對(duì)于持續(xù)缺血肌鈣蛋白升高的患者或不具備有創(chuàng)治療但是有其他高危表現(xiàn)的患者 除了使用阿司匹林或普通肝素以外 還應(yīng)當(dāng)應(yīng)用替羅非班。UA/NSTEMI 9/00與普通肝素比較 優(yōu)先使用依諾肝素作為患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在 小時(shí)做。對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素，阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和的患者 應(yīng)當(dāng)使用b/a受體拮抗劑。UA/NSTEMI 9/00行早期介入治療的建議行早期介入治療的建議UA/ NSTEMI患

23、者和具有下列高危因素之一者 ,行早期介入治療 : 雖然已采取強(qiáng)化抗凝治療 ,但仍在靜息或低活動(dòng)量時(shí)發(fā)生復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。 TnT或 TnI升高。新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的 ST 段壓低。復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。UA/NSTEMI 9/00無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。左心收縮功能障礙 即無(wú)創(chuàng)檢查 EFmg/ dl ,口服調(diào)脂藥物和控制飲食 。6.控制飲食后LDLC 仍 100 mg/ dl ,口服調(diào)脂藥物 。7.充血性心力衰竭、左心室功能障礙 EF 0.40，高血壓病或糖尿病患者口服 ACEI 。UA/NSTEMI

24、9/00體檢體檢, ECG監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè), 采血標(biāo)本采血標(biāo)本無(wú)持續(xù)節(jié)段升高無(wú)持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影低危低危高危高危陽(yáng)性陽(yáng)性兩次陰性兩次陰性負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)冠脈造影冠脈造影肝素肝素 (低分子或低分子或 普通普通), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(波立維波立維)*, Beta受體阻斷劑受體阻斷劑, 硝酸脂，硝酸脂，調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物第二次肌鈣蛋白測(cè)量第二次肌鈣蛋白測(cè)量* 除非計(jì)劃除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則治療法則UA/NSTEMI 9/00*斷定為高危的病人（演變至心梗或死亡）斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┓磸?fù)發(fā)作的缺血反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化段不斷變化(ST段壓低或段壓低或 短暫的短暫的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病糖尿病ECG表現(xiàn)排除表現(xiàn)排除ST段變化段變化使用使用GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影針對(duì)高危患者的