醫(yī)療質量考核細則外科系統(tǒng)

1、外科系統(tǒng)醫(yī)療質量考核標準醫(yī)院醫(yī)療管理考核表(外科系統(tǒng))科室：檢查日期：年 月曰工程分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分一、醫(yī)療質量管理(20)51.科主任是科至醫(yī)療質量與平安官 理第一 責任人，負責組織落實醫(yī)療質 量與平安管 理及持續(xù)改良相關任務。1 ?有醫(yī)療質量與平安管理小組，科主任為第責任人1分2 ?有醫(yī)療質量與平安管理工作方案并實施1分3 ?有醫(yī)療質量與平安工作制度并落實1分4?有醫(yī)療質量與平安管理的各項工作記錄，檢查相關工作記錄和文字材料2分32.科主任對科至醫(yī)療質里與平安進仃疋期檢查，并召幵會議，提岀改良 措施；對科 室質量與平安指標進行資料收集和分析。1. 檢查相關記錄，要求科室質

2、控小組每個月對本科室進行不少于 次的質量與平安檢查，2分2. 召幵會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報。1分23.疋期進仃全貝醫(yī)療質里和平安教 育，牛 固樹立醫(yī)療質量和平安意識， 提高全員醫(yī) 療質量管理與改良的參與能力。1. 根據(jù)醫(yī)院年度質里與平安官理目標，制疋科至教冃培訓方案并丁以落實1分2. 定期幵展形式多樣的全員質量與平安教育和培訓1分134.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹 態(tài)度， 強化“根底理論、根本知識、根本技能培訓與考核1.制定本科室“二基培訓及考核制度。1分2 ?有不冋層次的衛(wèi)生技術人員的“二基培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓方案。1分3.組織實施技能操作和理論考核

3、1分75.有科室常見多發(fā)病“臨床診療指南及“臨床技術操作標準，對本科室 醫(yī)務人 員進行培訓，能熟練運用“診 療指南和“操作標準幵展臨床工作。1.缺“臨床診療指南1分2.未落實“臨床診療指南2分3. 缺“臨床技術操作標準1分4. 未落實“臨床技術操作標準2分5. 缺少“指南和“標準內(nèi)容培訓記錄1分二、抗菌藥物管理、急救藥品管理及合理 平安用藥1821.將抗菌藥物應用管理作為本科醫(yī)療 質量 管理的重要內(nèi)容； 設定本科抗菌 藥物應用 控制執(zhí)行指標，落實到人；1. 未納入本科醫(yī)療質量管理的重要內(nèi)容1分2. 未設定本科抗困藥物應用控制執(zhí)行指標，未洛實到人1分22.科室有合理使用抗菌藥物的標準，有合理使用

4、抗生素的督查記錄及處 理措施；1. 缺合理使用抗生素的標準或醫(yī)師對標準內(nèi)容不了解1分2. 無合理使用抗生素的督杳記錄及處理措施杳上月1分413.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制根本合理4項達標2項：1住院患者抗 菌藥物使用率不超過 60%。 2門診患 者抗菌藥物處方比 例不超過20% 3 急 診患者抗菌藥 物處方比例不超過40% 4 抗困藥 物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDS 以下。.達標1項得2分24.醫(yī)師超越權限使用抗菌藥物醫(yī)療質量及病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)超越權限使用抗菌藥物2分25.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢 驗樣本送檢率 不低于50%接受特殊使用級抗菌

5、藥物治療 的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率 不低于80%。1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率低于50%1分接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。1分36.有急救藥品管理和使用的制度與領用、補充流程；有急救藥品目錄及 數(shù)量清單， 有專人負責管理急救藥品，并在使用后及 時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更 換。1 ?缺相關制度、流程1分2?無急救藥品目錄及數(shù)量清單，無專人負責管理急救藥品，1分3 ?使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換1分37.合理用藥、平安用藥1.應用與診斷疾病診治無關的藥物；2.冋類藥物重

6、復應用；3.對可能發(fā)生的藥物不良反響與考前須知未向患者交待各1分.、醫(yī)療安 全(20)101.落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療不良事件要求及時上報科室醫(yī)療不良事 件；重大醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故按 醫(yī)院規(guī)定及時上報， 并組織科內(nèi)人員討論。1. 醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛后的報告處理程序；12. 未建立科室醫(yī)療平安不良事件登記本23. 醫(yī)療平安不良事件未及時報告醫(yī)務科等相關部門，每漏報一次扣1分，34. 重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未及時上報25. 重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未討論、提岀改良措施222.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加

7、工作的危機感和機敏性1. 科至人員對 異常醫(yī)療信息請示報告制度 不了解12. 異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報一次扣0.5分143.建立“危重患者管理制度，科室 應加 強對危重患者的管理及觀察， 危重患者搶 救應進行科內(nèi)討論； 病情危 重患者有登記 本并及時登記， “病危 通知書上報醫(yī)務 科1. 缺“危重患者管理制度12. 危重患者搶救未進行全科討論13. 病情危重患者無登記扣1分，病?；颊摺安∥Ｍㄖ獣醇皶r上報醫(yī)務科，每漏報一次扣0.5分(24小時內(nèi)上報)2144.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作工程，科室要列

8、岀目錄，各級醫(yī) 師應熟悉目錄內(nèi)容1. 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣1分12. 未落實告知程序，每例次扣1分13. 科室未列岀告知工程目錄14. 未維護和尊重患者的權益1四、病歷質量(24)101.運行病歷按照醫(yī)院病歷書寫標準及時、標準書寫，要求病歷質量甲級率?90,不得出現(xiàn)丙級病歷；1. 運行病歷質量甲級率小于 90%每降低5個百分點扣1分；2. 出現(xiàn)丙級病歷扣10分。102. 病歷歸檔前科室應完成病歷質量評定，病歷質量評疋低于90分的不得存檔；要求病歷質量甲級率 ？ 90,不得岀現(xiàn) 丙級病歷；3.3.按照醫(yī)院病歷書寫標準及時、標準書寫，1. 病歷歸檔前科室未完成病歷質量評定的每份病歷扣0.5分

9、，最多可扣10分；2. 病歷質量評定低于90分存檔的每份病歷扣0.5分，最多可扣10分；3. 出現(xiàn)丙級病歷扣10分。43.醫(yī)師門診時應按照門診病歷書寫規(guī)定書寫門診病歷，工程不得缺項。1. 發(fā)現(xiàn)門診病歷空白的每份病歷扣1分22. 門診病歷未按照規(guī)定書寫的扣1分2五、醫(yī)療心制度(30)41三級查房制度：嚴格落實查房制 度，保 證杳房次數(shù)，杳房前做好各項 準備，杳房 時按查房標準進行，重點 解決診療中的疑 難問題，做到解決實 際問題與提高診療水 平相結合。1. 查房次數(shù)缺乏12. 病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不標準13. 查房內(nèi)容未能結合本學科當前進展14. 查房內(nèi)容空洞，對疾病的診斷治療缺乏

10、指導作用142.首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負 責制 及“專病專治原那么，按“科室流程標準 要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師 不得以任何理由推 誘或拒絕診治患者，如 患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科 就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要 對患者全面負責1. 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制12. 首診醫(yī)師拒絕診治患者或岀現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象13. 如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分，最多可扣4分4. 對疑難危重病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師15. 對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室133.死亡病例討論制度：應在患者死亡 1周內(nèi) 討論，由科主任

11、或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中1. 死亡病例未討論每病歷扣1分；2. 討論時間超過規(guī)定期限每病歷扣0.5分；3. 病歷中缺討論記錄扣1分；3隨機檢杳核心管理制度或其他醫(yī)療管理制度1項，分值3分內(nèi)容待定六、指令性任務4按時按質完成醫(yī)院下達的各項指令性任務，按時參加各醫(yī)務科組織的各項醫(yī)療活動。不能按時完成醫(yī)院下達的各項指令性任務或不參加醫(yī)務科組織的各項醫(yī)療活動每次扣1分。41.科室醫(yī)師按照醫(yī)院手術分級授權管 理權 限幵展手術；手術醫(yī)師知曉率 100%本科室 重點幵展的二、三級手術有明確目錄。1. 越級手術或未經(jīng)授權擅自幵展手術；22. 醫(yī)師手術分級管理制度及手術權限知曉率不滿足100%

12、 1七、外科手術 治療與管 理3422科室按照醫(yī)院“非方案再次手術相關管理制度與流程上報醫(yī)務科。1.漏報非方案再次手術每例扣1分243.醫(yī)務人員熟悉本科室常見手術術后常見并發(fā)癥；手術后并發(fā)癥的預防 措施 落實到位；骨關節(jié)與脊柱等大型 手術、高 危手術患者有風險評估、有 預防“深靜脈 栓塞、“肺栓塞的 常規(guī)與措施。1. 醫(yī)務人員熟悉本科室常見手術術后常見并發(fā)癥；22. 手術后并發(fā)癥的預防措施洛實不到位；13. 缺骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞、“肺栓塞的常規(guī)與措施。1134.手術標本按照醫(yī)院的病理學檢杳 規(guī)定與 流程進行病理檢查；相關人員 知曉上述制 度及流程

13、。1. 抽查違反以上規(guī)定的每例扣1分22. 相關人員不知曉上述制度及流程145.手術記錄與術后首次病程記錄按 時限完成1. 非主刀完成或一助完成主刀未簽字；22. 手術記錄未在規(guī)疋時限內(nèi)完成；13. 首次病程記錄按時限完成；146.術前應完成手術風險評估并填與 手術風 險評估表；術前、術后按照規(guī) 定進行手術 平安核查并填與手術風 險評估表；1. 術前未完成手術風險評估每例扣0.5分；22. 手術平安核查未按規(guī)定完成每例扣0.5分；246.按照?外科手術部位感染預防和控制技術指南試行?要求標準用藥，預防與控制外科手術部位感染；1類切口手術時間 W 2小時手術，預 防性 抗菌藥使用比例 W 30% o1. 抽查病歷4份，預防與控制外科手術部位感染不標準扣0.5分/例22. I類切口手術時間 w 2小時手術，預防性抗菌藥使用比例統(tǒng)計大于30%;2七、外科手術 治療與管 理3447科室有明確需要報告審批的手術目錄； 科室醫(yī)師知曉重大手術包括急診情況下 報告審批管理與流程；科室醫(yī)師按照重大 手術包括急診情況下報告審批管理制 度上報審批。1. 科室無明確需要報告審批的手術目錄；12. 抽杳值班醫(yī)師不知曉本科室需要報告審批的手術目錄、重大手術包括急診情況下報告審批管理與流程；13. 漏報需審批手術每例扣0.5 分：258.手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中；手術前應向患