醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則外科系統(tǒng)

1、外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)療管理考核表(外科系統(tǒng))科室：檢查日期：年 月曰工程分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分一、醫(yī)療質(zhì)量管理(20)51.科主任是科至醫(yī)療質(zhì)量與平安官 理第一 責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)療質(zhì) 量與平安管 理及持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)。1 ?有醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第責(zé)任人1分2 ?有醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作方案并實(shí)施1分3 ?有醫(yī)療質(zhì)量與平安工作制度并落實(shí)1分4?有醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的各項(xiàng)工作記錄，檢查相關(guān)工作記錄和文字材料2分32.科主任對(duì)科至醫(yī)療質(zhì)里與平安進(jìn)仃疋期檢查，并召幵會(huì)議，提岀改良 措施；對(duì)科 室質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。1. 檢查相關(guān)記錄，要求科室質(zhì)

2、控小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)行不少于 次的質(zhì)量與平安檢查，2分2. 召幵會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科進(jìn)行通報(bào)。1分23.疋期進(jìn)仃全貝醫(yī)療質(zhì)里和平安教 育，牛 固樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識(shí)， 提高全員醫(yī) 療質(zhì)量管理與改良的參與能力。1. 根據(jù)醫(yī)院年度質(zhì)里與平安官理目標(biāo)，制疋科至教冃培訓(xùn)方案并丁以落實(shí)1分2. 定期幵展形式多樣的全員質(zhì)量與平安教育和培訓(xùn)1分134.堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn) 態(tài)度， 強(qiáng)化“根底理論、根本知識(shí)、根本技能培訓(xùn)與考核1.制定本科室“二基培訓(xùn)及考核制度。1分2 ?有不冋層次的衛(wèi)生技術(shù)人員的“二基培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)方案。1分3.組織實(shí)施技能操作和理論考核

3、1分75.有科室常見多發(fā)病“臨床診療指南及“臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室 醫(yī)務(wù)人 員進(jìn)行培訓(xùn)，能熟練運(yùn)用“診 療指南和“操作標(biāo)準(zhǔn)幵展臨床工作。1.缺“臨床診療指南1分2.未落實(shí)“臨床診療指南2分3. 缺“臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)1分4. 未落實(shí)“臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2分5. 缺少“指南和“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容培訓(xùn)記錄1分二、抗菌藥物管理、急救藥品管理及合理 平安用藥1821.將抗菌藥物應(yīng)用管理作為本科醫(yī)療 質(zhì)量 管理的重要內(nèi)容； 設(shè)定本科抗菌 藥物應(yīng)用 控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人；1. 未納入本科醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容1分2. 未設(shè)定本科抗困藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，未洛實(shí)到人1分22.科室有合理使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)，有合理使用

4、抗生素的督查記錄及處 理措施；1. 缺合理使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不了解1分2. 無合理使用抗生素的督杳記錄及處理措施杳上月1分413.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制根本合理4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)：1住院患者抗 菌藥物使用率不超過 60%。 2門診患 者抗菌藥物處方比 例不超過20% 3 急 診患者抗菌藥 物處方比例不超過40% 4 抗困藥 物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDS 以下。.達(dá)標(biāo)1項(xiàng)得2分24.醫(yī)師超越權(quán)限使用抗菌藥物醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)超越權(quán)限使用抗菌藥物2分25.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢 驗(yàn)樣本送檢率 不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌

5、藥物治療 的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率 不低于80%。1.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率低于50%1分接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。1分36.有急救藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程；有急救藥品目錄及 數(shù)量清單， 有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及 時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更 換。1 ?缺相關(guān)制度、流程1分2?無急救藥品目錄及數(shù)量清單，無專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，1分3 ?使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換1分37.合理用藥、平安用藥1.應(yīng)用與診斷疾病診治無關(guān)的藥物；2.冋類藥物重

6、復(fù)應(yīng)用；3.對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反響與考前須知未向患者交待各1分.、醫(yī)療安 全(20)101.落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療不良事件要求及時(shí)上報(bào)科室醫(yī)療不良事 件；重大醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故按 醫(yī)院規(guī)定及時(shí)上報(bào)， 并組織科內(nèi)人員討論。1. 醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛后的報(bào)告處理程序；12. 未建立科室醫(yī)療平安不良事件登記本23. 醫(yī)療平安不良事件未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門，每漏報(bào)一次扣1分，34. 重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未及時(shí)上報(bào)25. 重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未討論、提岀改良措施222.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加

7、工作的危機(jī)感和機(jī)敏性1. 科至人員對(duì) 異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度 不了解12. 異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣0.5分143.建立“危重患者管理制度，科室 應(yīng)加 強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察， 危重患者搶 救應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論； 病情危 重患者有登記 本并及時(shí)登記， “病危 通知書上報(bào)醫(yī)務(wù) 科1. 缺“危重患者管理制度12. 危重患者搶救未進(jìn)行全科討論13. 病情危重患者無登記扣1分，病危患者“病危通知書未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分(24小時(shí)內(nèi)上報(bào))2144.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作工程，科室要列

8、岀目錄，各級(jí)醫(yī) 師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容1. 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣1分12. 未落實(shí)告知程序，每例次扣1分13. 科室未列岀告知工程目錄14. 未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1四、病歷質(zhì)量(24)101.運(yùn)行病歷按照醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)書寫，要求病歷質(zhì)量甲級(jí)率?90,不得出現(xiàn)丙級(jí)病歷；1. 運(yùn)行病歷質(zhì)量甲級(jí)率小于 90%每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；2. 出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣10分。102. 病歷歸檔前科室應(yīng)完成病歷質(zhì)量評(píng)定，病歷質(zhì)量評(píng)疋低于90分的不得存檔；要求病歷質(zhì)量甲級(jí)率 ？ 90,不得岀現(xiàn) 丙級(jí)病歷；3.3.按照醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)書寫，1. 病歷歸檔前科室未完成病歷質(zhì)量評(píng)定的每份病歷扣0.5分

9、，最多可扣10分；2. 病歷質(zhì)量評(píng)定低于90分存檔的每份病歷扣0.5分，最多可扣10分；3. 出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣10分。43.醫(yī)師門診時(shí)應(yīng)按照門診病歷書寫規(guī)定書寫門診病歷，工程不得缺項(xiàng)。1. 發(fā)現(xiàn)門診病歷空白的每份病歷扣1分22. 門診病歷未按照規(guī)定書寫的扣1分2五、醫(yī)療心制度(30)41三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制 度，保 證杳房次數(shù)，杳房前做好各項(xiàng) 準(zhǔn)備，杳房 時(shí)按查房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，重點(diǎn) 解決診療中的疑 難問題，做到解決實(shí) 際問題與提高診療水 平相結(jié)合。1. 查房次數(shù)缺乏12. 病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)13. 查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展14. 查房內(nèi)容空洞，對(duì)疾病的診斷治療缺乏

10、指導(dǎo)作用142.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù) 責(zé)制 及“專病專治原那么，按“科室流程標(biāo)準(zhǔn) 要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師 不得以任何理由推 誘或拒絕診治患者，如 患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科 就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要 對(duì)患者全面負(fù)責(zé)1. 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制12. 首診醫(yī)師拒絕診治患者或?qū)绗F(xiàn)推誘患者現(xiàn)象13. 如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分，最多可扣4分4. 對(duì)疑難危重病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師15. 對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室133.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡 1周內(nèi) 討論，由科主任

11、或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中1. 死亡病例未討論每病歷扣1分；2. 討論時(shí)間超過規(guī)定期限每病歷扣0.5分；3. 病歷中缺討論記錄扣1分；3隨機(jī)檢杳核心管理制度或其他醫(yī)療管理制度1項(xiàng)，分值3分內(nèi)容待定六、指令性任務(wù)4按時(shí)按質(zhì)完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)，按時(shí)參加各醫(yī)務(wù)科組織的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。不能按時(shí)完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)或不參加醫(yī)務(wù)科組織的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)每次扣1分。41.科室醫(yī)師按照醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管 理權(quán) 限幵展手術(shù)；手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%本科室 重點(diǎn)幵展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。1. 越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自幵展手術(shù)；22. 醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)權(quán)限知曉率不滿足100%

12、 1七、外科手術(shù) 治療與管 理3422科室按照醫(yī)院“非方案再次手術(shù)相關(guān)管理制度與流程上報(bào)醫(yī)務(wù)科。1.漏報(bào)非方案再次手術(shù)每例扣1分243.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室常見手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 措施 落實(shí)到位；骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型 手術(shù)、高 危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有 預(yù)防“深靜脈 栓塞、“肺栓塞的 常規(guī)與措施。1. 醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室常見手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥；22. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施洛實(shí)不到位；13. 缺骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞、“肺栓塞的常規(guī)與措施。1134.手術(shù)標(biāo)本按照醫(yī)院的病理學(xué)檢杳 規(guī)定與 流程進(jìn)行病理檢查；相關(guān)人員 知曉上述制 度及流程

13、。1. 抽查違反以上規(guī)定的每例扣1分22. 相關(guān)人員不知曉上述制度及流程145.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄按 時(shí)限完成1. 非主刀完成或一助完成主刀未簽字；22. 手術(shù)記錄未在規(guī)疋時(shí)限內(nèi)完成；13. 首次病程記錄按時(shí)限完成；146.術(shù)前應(yīng)完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填與 手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估表；術(shù)前、術(shù)后按照規(guī) 定進(jìn)行手術(shù) 平安核查并填與手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估表；1. 術(shù)前未完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每例扣0.5分；22. 手術(shù)平安核查未按規(guī)定完成每例扣0.5分；246.按照?外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行?要求標(biāo)準(zhǔn)用藥，預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染；1類切口手術(shù)時(shí)間 W 2小時(shí)手術(shù)，預(yù) 防性 抗菌藥使用比例 W 30% o1. 抽查病歷4份，預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染不標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分/例22. I類切口手術(shù)時(shí)間 w 2小時(shí)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例統(tǒng)計(jì)大于30%;2七、外科手術(shù) 治療與管 理3447科室有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄； 科室醫(yī)師知曉重大手術(shù)包括急診情況下 報(bào)告審批管理與流程；科室醫(yī)師按照重大 手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理制 度上報(bào)審批。1. 科室無明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；12. 抽杳值班醫(yī)師不知曉本科室需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄、重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理與流程；13. 漏報(bào)需審批手術(shù)每例扣0.5 分：258.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；手術(shù)前應(yīng)向患